風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄臨床路徑

風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄臨床途徑()一、風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄（ICD-10︰I35.000）行主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換術(shù)（ICD-9-CM-3︰35.24）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：風(fēng)濕熱病史。2.有明顯癥狀體征：心絞痛，暈厥，活動(dòng)后乏力，呼吸困難，胸悶，典型心臟雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線檢查，超聲心動(dòng)圖，冠狀動(dòng)脈造影（年紀(jì)不不大于50歲）。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.臨床沒有癥狀但經(jīng)超聲心動(dòng)圖示平均跨主動(dòng)脈瓣壓差為50mmHg，或瓣口面積0.8cm2的主動(dòng)脈瓣狹窄患者。2.現(xiàn)在無明顯風(fēng)濕活動(dòng)的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者。3.無其它嚴(yán)重內(nèi)科疾病。4.患者選擇置換主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣或生物瓣。（四）原則住院日≤18天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10︰I35.000風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無禁忌證3.心功效≤III級(jí)或左室EF值≥45%4.超聲測(cè)定主動(dòng)脈瓣跨瓣峰值壓差≥75mmHg5.患者選擇主動(dòng)脈瓣膜置換6.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（評(píng)定）不超出6天。1.必須完畢的檢查項(xiàng)目：（1）血尿便常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、術(shù)前感染性疾病篩查、風(fēng)濕三項(xiàng)、血型；（2）胸片或胸部CT、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血?dú)夥治龊头喂πВǜ啐g或既往有肺部病史者）、冠狀動(dòng)脈造影（年紀(jì)≥50歲）；（2）有其它專業(yè)疾病者及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥品使用：根據(jù)《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院7天以內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉+體外循環(huán)支持。2.手術(shù)植入物：人工機(jī)械瓣或生物瓣。3.術(shù)中用藥：心臟外科、麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。4.輸血：視術(shù)中病情需要決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤11天。1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)治療，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功效、抗凝監(jiān)測(cè)；（2）心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥品使用：根據(jù)《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號(hào)）執(zhí)行。（2）抗凝：根據(jù)所測(cè)INR值調(diào)節(jié)抗凝藥用量，根據(jù)選用的心臟瓣膜種類和患者狀況擬定抗凝治療方案。（3）根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿治療。（十）出院原則。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無出院禁忌。3.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或其它合并癥4.胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖證明人工瓣膜功效良好，無有關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及因素分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：主動(dòng)脈根部出血、人工瓣功效障礙、心功效不全、出血、瓣周漏、與抗凝有關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.合并有其它系統(tǒng)疾病，可能造成這些疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3.人工機(jī)械瓣的選擇：由于患者的規(guī)定選擇了不同的瓣膜（國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口）會(huì)造成住院費(fèi)用存在差別。4.其它因素：術(shù)前心功效及其它重要臟器功效不全需調(diào)節(jié)；特殊因素（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長(zhǎng)費(fèi)用增加。

二、風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄（ICD-10：I35.000）行主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換術(shù)（ICD-9-CM-3：35.24）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日≤18天時(shí)間住院第1天住院第2-5天（完畢術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第6天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診療和治療方案住院醫(yī)師完畢住院志、初次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)完畢術(shù)前化驗(yàn)檢查完畢必要的有關(guān)科室會(huì)診調(diào)節(jié)心臟及重要臟器功效上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)定和決定手術(shù)方案住院醫(yī)師完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)等向患者和/或家眷交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并訂立手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品合同書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家眷交待麻醉注意事項(xiàng)并訂立麻醉知情同意書完畢各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：心外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)普食術(shù)前調(diào)節(jié)心功效（強(qiáng)心利尿）洋地黃化（口服地高辛）臨時(shí)醫(yī)囑：血尿便常規(guī)檢查、凝血功效、術(shù)前感染疾病篩查、肝腎功效、電解質(zhì)、血?dú)夥治鯴線、心電圖、超聲心動(dòng)圖根據(jù)患者狀況選擇肺功效、冠狀動(dòng)脈造影長(zhǎng)久醫(yī)囑：（加）患者基礎(chǔ)用藥既往用藥根據(jù)病人病情適宜予以營(yíng)養(yǎng)心肌治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室規(guī)定開檢查和化驗(yàn)單對(duì)癥解決長(zhǎng)久醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗生素皮試術(shù)區(qū)備皮配血術(shù)中特殊用藥（甲強(qiáng)龍、白蛋白等）其它特殊醫(yī)囑重要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備入院護(hù)理評(píng)定避免皮膚壓瘡護(hù)理觀察患者病情變化避免皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提示患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7天（手術(shù)日）住院第8天（術(shù)后第1日）住院第9天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向家眷交代病情、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)完畢術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥并做對(duì)應(yīng)解決上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢常規(guī)病程統(tǒng)計(jì)根據(jù)病情變化及時(shí)完畢病程統(tǒng)計(jì)觀察傷口、引流量、體溫、生命體征狀況、有無并發(fā)癥等并作出對(duì)應(yīng)解決上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計(jì)根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥觀察生命體征狀況、有無并發(fā)癥等并作出對(duì)應(yīng)解決重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理常規(guī)禁食留置引流管并計(jì)引流量生命體征/血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)強(qiáng)心利尿藥抗生素呼吸機(jī)輔助呼吸保存尿管并統(tǒng)計(jì)尿量胃粘膜保護(hù)劑其它特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今天在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換術(shù)補(bǔ)液血管活性藥血常規(guī)、生化全套、X線床旁像、血?dú)夥治?、凝血功效檢查、超聲床旁檢查輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：特級(jí)或一級(jí)護(hù)理，余同前臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥止痛等對(duì)癥解決補(bǔ)液血管活性藥強(qiáng)心利尿藥拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測(cè)長(zhǎng)久醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、生化全套（必要時(shí)）輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管止痛等對(duì)癥解決常規(guī)抗凝治療、根據(jù)狀況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)重要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護(hù)理避免皮膚壓瘡解決觀察患者病情并做好引流量等有關(guān)統(tǒng)計(jì)術(shù)后心理與生活護(hù)理避免皮膚壓瘡解決觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理避免皮膚壓瘡解決病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第10天（術(shù)后第3日）住院第11天至出院（術(shù)后第4日至出院前）住院第≤18天出院日主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計(jì)傷口換藥（必要時(shí)）常規(guī)抗凝治療上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計(jì)傷口換藥或拆線（必要時(shí)）調(diào)節(jié)各重要臟器功效指導(dǎo)抗凝治療防止感染上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)定患者與否達(dá)成出院原則，明確與否出院完畢出院志、病案首頁(yè)、出院診療證明書等全部病歷向患者交代出院后的后續(xù)治療及有關(guān)注意事項(xiàng)，如：抗凝治療、心功效調(diào)節(jié)等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥解決常規(guī)抗凝治療、根據(jù)狀況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)長(zhǎng)久醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)抗生素等長(zhǎng)久醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化、血凝等檢查（必要時(shí)）輸