子宮頸腫瘤課件

子宮頸腫瘤病例：

患者，女，40歲，因接觸性出血3個(gè)月而就診。婦科查體：陰道穹窿光滑，宮頸肥大，失去正常形態(tài)，呈菜花樣組織增生，質(zhì)脆，觸之易出血，宮旁無(wú)增厚。子宮及雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。診斷？處理？分期？第一節(jié)宮頸上皮內(nèi)瘤變A：低級(jí)別CIN可自然消退，很少發(fā)展為浸潤(rùn)癌

有兩種不同的結(jié)局：宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組宮頸病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程。常發(fā)生于25-35歲婦女。B：高級(jí)別CIN具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌，被視為癌前病變。CIN反映了子宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程，通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)CIN，及時(shí)治療高級(jí)別病變，是預(yù)防子宮頸癌行之有效的措施。CIN還包括腺上皮內(nèi)瘤變，比較少見(jiàn)，所以本節(jié)僅介紹子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變

低危型：HPV6、11、42、43、44，一般不誘發(fā)癌變，主要與輕度鱗狀上皮損傷和泌尿生殖系統(tǒng)疣、復(fù)發(fā)性呼吸道息肉有關(guān)。生物學(xué)特征和致癌潛能高危型：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58等，可產(chǎn)生癌蛋白E6和E7蛋白HPV感染（最重要）1發(fā)病相關(guān)因素CINⅠ：主要與6、11、31、35有關(guān)，常為多亞型HPV的混合感染，病灶常局限在宮頸陰道部。CINⅡ和Ⅲ主要與HPV16、18、33及58有關(guān)，常為單一亞型HPV感染，病灶可擴(kuò)展到宮頸管內(nèi)。染色體雜合子丟失（LOH）研究發(fā)現(xiàn)：CINⅠ

LOH發(fā)生率較低，而CINⅡ和Ⅲ常伴L(zhǎng)OH。已在接近90%的CIN和99%以上的子宮頸癌組織中發(fā)現(xiàn)有高危型HPV感染。從而印證了HPV是宮頸癌的主要原因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一一個(gè)病因明確的癌癥。在檢出的所有類型中：HPV16占50%HPV18占14%HPV45占8%HPV31占5%其他類型的HPV占23%早期HPV感染→具有轉(zhuǎn)錄活性的HPV-DNA片段可整合到宿主DNA中→產(chǎn)生E6、E7癌蛋白→與P53、RB結(jié)合→細(xì)胞周期控制失常，發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。

多個(gè)性伴侶初次性生活<16歲早年分娩多產(chǎn)性行為及分娩次數(shù)23其他吸煙、經(jīng)濟(jì)狀況低下、免疫抑制子宮頸上皮是由宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮組成。（1）子宮頸陰道部鱗狀上皮：由深至淺可分為3個(gè)帶（基底帶、中間帶及淺表帶）。宮頸組織學(xué)特點(diǎn)宮頸組織學(xué)特點(diǎn)基底帶由基底細(xì)胞和旁基底細(xì)胞組成。二者含有表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)、雌激素受體(ER)及孕激素受體(PR)。（a）基底細(xì)胞為儲(chǔ)備細(xì)胞，無(wú)明顯細(xì)胞增殖表現(xiàn)。但在某些因素刺激下可以增生，也可以增生成為不典型鱗狀細(xì)胞或分化為成熟鱗狀細(xì)胞，但不向柱狀細(xì)胞分化。（b）旁基底細(xì)胞為增生活躍的細(xì)胞，偶見(jiàn)核分裂象。中間帶與淺表帶為完全不增生的分化細(xì)胞，細(xì)胞漸趨死亡、脫落。（2）宮頸管柱狀上皮：柱狀上皮為分化良好細(xì)胞柱狀上皮下細(xì)胞為儲(chǔ)備細(xì)胞，具有分化或增殖能力。

儲(chǔ)備細(xì)胞來(lái)源：a、直接來(lái)源于柱狀細(xì)胞；b、來(lái)源于宮頸鱗狀上皮的基底細(xì)胞。（3）轉(zhuǎn)化區(qū)：也稱移行帶，因其位于宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交接部又稱為鱗－柱狀交接部或鱗－柱交接。又分為原始鱗－柱狀交接部和生理鱗－柱狀交接部。是宮頸癌的好發(fā)部位。青春期后，雌激素作用，宮頸管粘膜組織向尾側(cè)移動(dòng)導(dǎo)致原始鱗-柱狀交接部外移；在陰道酸性環(huán)境或致病菌的作用下，宮頸陰道部外翻的柱狀上皮被鱗狀上皮替代，形成新的鱗-柱狀交接部，稱為生理鱗-柱狀交接部胎兒期，來(lái)源于泌尿生殖竇的鱗狀上皮向頭側(cè)生長(zhǎng)，至宮頸外口與宮頸管柱狀上皮相鄰，形成原始鱗-柱狀交接部原始鱗-柱狀交接部與生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域，稱為轉(zhuǎn)化區(qū)也稱為移行帶青春期后，雌激素作用，宮頸管粘膜組織向尾側(cè)移動(dòng)導(dǎo)致原始鱗-柱狀交接部外移；在陰道酸性環(huán)境或致病菌的作用下，宮頸陰道部外翻的柱狀上皮被鱗狀上皮替代，形成新的鱗-柱狀交接部，稱為生理鱗-柱狀交接部胎兒期，來(lái)源于泌尿生殖竇的鱗狀上皮向頭側(cè)生長(zhǎng)，至宮頸外口與宮頸管柱狀上皮相鄰，形成原始鱗-柱狀交接部原始鱗-柱狀交接部與生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域，稱為轉(zhuǎn)化區(qū)也稱為移行帶在移行帶區(qū)形成過(guò)程中，其表面被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代。機(jī)制

機(jī)制A.鱗狀上皮化生暴露于宮頸陰道部的柱狀上皮受陰道酸性的影響，柱狀上皮下未分化的儲(chǔ)備細(xì)胞開(kāi)始增殖，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復(fù)層鱗狀上皮替代。化生的鱗狀上皮偶可分化為成熟的角化細(xì)胞，但一般為未成熟的鱗狀細(xì)胞。B.鱗狀上皮化宮頸陰道部鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與其基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮取代，稱鱗狀上皮化。多見(jiàn)于宮頸糜爛愈合過(guò)程中。移行帶區(qū)成熟的化生鱗狀上皮對(duì)致癌物的刺激相對(duì)不敏感。未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些物質(zhì)（例如精子、精液組蛋白及HPV等）的刺激下，可發(fā)生細(xì)胞分化不良，排列紊亂，細(xì)胞核異常，有絲分裂增加，形成宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CIN）。CINⅠ輕度異型CINⅡ中度異型CINⅢ重度異型和原位癌范圍上皮下1/3層上皮下1/3-2/3層占據(jù)2/3層以上或全部上皮層細(xì)胞核增大明顯增大異常增大核質(zhì)比例略增大增大顯著增大核染色稍加深深染核形不規(guī)則，染色較深核分裂象少較多多細(xì)胞極性正常細(xì)胞數(shù)量明顯增多，極性尚存細(xì)胞擁擠，排列紊亂，無(wú)極性病理學(xué)診斷和分級(jí)CIN分3級(jí)：CINⅠ級(jí)CINⅡ級(jí)CINⅢ級(jí)臨床表現(xiàn)癥狀無(wú)特殊癥狀。偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味，也可有接觸性出血。體征癥狀可無(wú)明顯病灶，宮頸光滑或僅見(jiàn)局部紅斑、白色上皮，或?qū)m頸糜爛表現(xiàn)。子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查高危型HPVDNA檢測(cè)診斷12子宮頸活組織檢查4陰道鏡檢查3診斷1、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：是CIN及早期子宮頸癌篩查的基本方法，診斷的必需步驟。性生活開(kāi)始3年后或21歲以后篩查，并定期復(fù)查。炎癥可導(dǎo)致宮頸鱗狀上皮不典型改變，故按炎癥治療3－6個(gè)月后再重復(fù)檢查?？蛇x用巴氏涂片法和液基細(xì)胞涂片法。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的報(bào)告形式：

a.巴氏5級(jí)分類(不能很好反映組織學(xué)病變程度)。

b.TBS命名系統(tǒng)。宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查巴氏涂片法1943年由Papanicolaou提出巴氏篩查使宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率降低70%-90%。巴氏涂片的局限性：假陰性率約15%-40%，受多種因素影響（取材、涂片、染色、閱片等）液基細(xì)胞涂片法巴氏分類法：5級(jí)TBS分類法（TheBethesdaSystem）1988年出臺(tái)，1991年修改，2001年4月、9月重新評(píng)估、修改、完善鱗狀細(xì)胞不典型鱗狀細(xì)胞無(wú)明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）不能排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H）鱗狀上皮內(nèi)病變低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）：CINⅠ。高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）：CINⅡ、Ⅲ和原位癌。鱗狀細(xì)胞癌腺細(xì)胞不典型腺上皮細(xì)胞（AGC），傾向于瘤變；腺原位癌（AIS）（宮頸管）；腺癌（宮頸管，子宮內(nèi)膜，子宮外）。子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查高危型HPVDNA檢測(cè)診斷12子宮頸活組織檢查4陰道鏡檢查3診斷2、高危型HPVDNA檢測(cè)：相對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢查，其敏感性較高，特異性較低，與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用于宮頸癌篩查?？筛鶕?jù)HPV感染基因型預(yù)測(cè)受檢者患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)可作為宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常分流。宮頸癌初篩的方法。宮頸病變治療后病灶殘留、復(fù)發(fā)判定、療效評(píng)估及隨診。子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查高危型HPVDNA檢測(cè)診斷12子宮頸活組織檢查4陰道鏡檢查3診斷3、陰道鏡檢查

細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS并高危HPVDNA陽(yáng)性，或LSIL及以上者，應(yīng)作陰道鏡檢查，可了解病變區(qū)血管情況。在病變區(qū)域活檢可提高診斷準(zhǔn)確率。首先用3%醋酸棉球浸濕宮頸表面，數(shù)秒后使宮頸柱狀上皮腫脹、發(fā)白、呈葡萄狀改變，鱗柱狀交界處更清楚。上皮內(nèi)癌時(shí)，細(xì)胞含蛋白質(zhì)比較多，涂醋酸后蛋白質(zhì)凝固，上皮變白。再用復(fù)方碘溶液棉球浸濕宮頸，富含糖原成熟鱗狀上皮細(xì)胞被碘染成棕褐色，稱為碘實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；柱狀上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后均不著色，稱為碘實(shí)驗(yàn)陰性。

碘試驗(yàn)陰道鏡檢查子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查高危型HPVDNA檢測(cè)診斷12子宮頸活組織檢查4陰道鏡檢查3診斷4、宮頸活組織檢查：確診CIN最可靠方法。宮頸活組織檢查取材部位：肉眼可見(jiàn)病灶；無(wú)明顯病變時(shí)，在子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點(diǎn)處活檢；在碘不染色區(qū)或涂抹醋酸后的醋酸白上皮區(qū)；陰道鏡下；子宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)(ECC)，了解子宮頸管病變情況。以下情況應(yīng)采取宮頸診斷性錐形切除術(shù)：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為HSIL，而陰道鏡下活檢為陰性或CIN1；陰道鏡檢查無(wú)法看到病變的邊界或未見(jiàn)到鱗柱交界部位；主要病變位于宮頸管內(nèi)；刮取宮頸管內(nèi)組織所得病理報(bào)告為異?；虿荒芸隙?；疑為宮頸腺癌。宮頸錐切CINI：60%CINⅠ會(huì)自然消退，治療趨于保守。123若細(xì)胞學(xué)檢查為L(zhǎng)SIL及以下，僅隨訪觀察。病變發(fā)展或持續(xù)存在2年，宜進(jìn)行治療。若細(xì)胞學(xué)檢查為高度鱗狀上皮內(nèi)病變，應(yīng)予治療。治療陰道鏡不滿意者陰道鏡滿意者采用冷凍和激光治療子宮頸錐切術(shù)CINⅡ和CINⅢ：約20%CINⅡ會(huì)發(fā)展為CINⅢ，5%發(fā)展為浸潤(rùn)癌，故所以CINⅡ和CINⅢ均需要治療陰道鏡檢查滿意的CINⅡ，可用物理治療或子宮頸錐切術(shù)。陰道鏡檢查不滿意CINⅡ和所有CINⅢ通常采用子宮頸錐切術(shù)，包括子宮頸環(huán)形電切除術(shù)和冷刀切除術(shù)。經(jīng)子宮頸錐切確診、年齡較大、無(wú)生育要求、合并有其他手術(shù)指征的婦科良性疾病的CINⅢ可行全子宮切除術(shù)。妊娠合并子宮頸上皮內(nèi)瘤變?nèi)焉锲陂g，雌激素過(guò)多使柱狀上皮外移至宮頸陰道部，移行帶區(qū)的基底細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生，細(xì)胞學(xué)檢查易誤診，產(chǎn)后6周恢復(fù)正常。孕婦免疫功能可能低下，易患HPV感染。大部分患者為CINⅠ，僅約14％為CINⅡ或CINⅢ。絕大多數(shù)病變均于產(chǎn)后自行緩解或無(wú)進(jìn)展，一般妊娠期間CIN僅作觀察，產(chǎn)后復(fù)查后再處理。只有疑及浸潤(rùn)癌時(shí)，才建議行診斷性錐形切除術(shù)。子宮頸癌(cervicalcancer)是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤。原位癌的高發(fā)年齡為30-35歲，浸潤(rùn)癌的高發(fā)年齡為50-55歲，發(fā)病有年輕化趨勢(shì)。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，宮頸癌發(fā)病率和死亡率明顯下降。第二節(jié)子宮頸癌HPV感染性行為與分娩次數(shù)其他99.7%的宮頸癌標(biāo)本中有高危HPV型別DNA存在。HPV高危型DNA能隨機(jī)整合到宿主基因組。多個(gè)性伴侶初次性生活<16歲早年分娩多產(chǎn)吸煙經(jīng)濟(jì)狀況低下機(jī)體免疫功能抑制發(fā)病相關(guān)因素組織發(fā)生和發(fā)展HPV感染持續(xù)HPV感染細(xì)胞分化高度病變CIN癌癥<30歲>30歲10年10年

免疫因子其它致癌因子輔助效應(yīng)宮頸的移行帶為宮頸癌好發(fā)部位，在移行帶形成過(guò)程中，宮頸上皮化生過(guò)度活躍，受外界影響后易出現(xiàn)間變或不典型增生，形成宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN），CIN繼續(xù)發(fā)展，突破上皮下基底膜，浸潤(rùn)間質(zhì)，形成宮頸浸潤(rùn)癌。宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展是由量變到質(zhì)變，由漸變到突變的過(guò)程。一般從CIN發(fā)展為浸潤(rùn)癌需10-15年，但約25%在5年內(nèi)發(fā)展成浸潤(rùn)癌。1、鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)癌占宮頸癌75%－80%，以具有鱗狀上皮分化（即角化）、細(xì)胞間橋，而無(wú)腺體分化或粘液分泌為病理診斷要點(diǎn)。多數(shù)起源于移行帶區(qū)的不典型增生或原位癌。老年婦女宮頸鱗癌可位于宮頸管內(nèi)。病理（1）巨檢①外生型②內(nèi)生型③潰瘍型④頸管型外生型最常見(jiàn)，癌灶向外生長(zhǎng)呈乳頭狀或菜花狀，組織脆，觸之易出血。常累及陰道。

內(nèi)生型癌灶向子宮頸深部組織浸潤(rùn)，子宮頸表面光滑或僅有柱狀上皮異位，子宮頸肥大變硬，呈桶狀。常累及宮旁。潰瘍型上述兩型癌組織繼續(xù)發(fā)展合并感染壞死，脫落后形成潰瘍或空洞，似火山口狀。

頸管型癌灶發(fā)生于子宮頸管內(nèi)，常侵入子宮頸管及子宮峽部供血層及轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)。

外生型宮頸鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)癌潰瘍型宮頸鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)癌（2）顯微鏡檢①微小浸潤(rùn)癌：指在原位癌基礎(chǔ)上鏡檢發(fā)現(xiàn)小滴狀、鋸齒狀癌細(xì)胞團(tuán)突破基底膜，浸潤(rùn)間質(zhì)。②宮頸浸潤(rùn)癌：指癌灶浸潤(rùn)間質(zhì)范圍已超出微小浸潤(rùn)癌，呈網(wǎng)狀或團(tuán)塊狀浸潤(rùn)間質(zhì)。根據(jù)癌細(xì)胞分化程度可分為：Ⅰ級(jí)：高分化鱗癌（角化性大細(xì)胞型）Ⅱ級(jí)：中分化鱗癌（非角化性大細(xì)胞型）Ⅲ級(jí)：低分化鱗癌即小細(xì)胞型，多為未分化小細(xì)胞。細(xì)胞形態(tài)角化珠細(xì)胞間橋細(xì)胞異型性核分裂象高分化大細(xì)胞有明顯角化珠形成可見(jiàn)較輕無(wú)或<2/高倍視野中分化大細(xì)胞少或無(wú)不明顯明顯2-4/高倍視野低分化未分化小細(xì)胞無(wú)無(wú)明顯>4/高倍視野細(xì)胞形態(tài)角化珠細(xì)胞間橋細(xì)胞異型性核分裂象高分化大細(xì)胞有明顯角化珠形成可見(jiàn)較輕無(wú)或<2/高倍視野中分化大細(xì)胞少或無(wú)不明顯明顯2-4/高倍視野低分化未分化小細(xì)胞無(wú)無(wú)明顯>4/高倍視野鱗狀細(xì)胞原位癌，全層細(xì)胞結(jié)構(gòu)紊亂鱗狀細(xì)胞原位癌累及腺體鏡下早期浸潤(rùn)癌宮頸高、中、低分化鱗癌

宮頸浸潤(rùn)癌宮頸鱗狀細(xì)胞癌（癌巢形成）2、宮頸腺癌

占宮頸癌的20%-25%（1）巨檢：來(lái)自宮頸管內(nèi)，浸潤(rùn)管壁；或自子宮頸管內(nèi)向?qū)m頸外口突出生長(zhǎng)；?？汕址笇m旁組織。病灶向?qū)m頸管內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，宮頸外觀可正常但因?qū)m頸管向?qū)m體膨大，宮頸管形如桶狀。（2）顯微鏡檢：①粘液腺癌：最常見(jiàn)，來(lái)源于宮頸管柱狀粘液細(xì)胞，鏡下見(jiàn)纖體結(jié)構(gòu)，腺上皮細(xì)胞增生呈多層，異型性明顯，見(jiàn)核分裂象，癌細(xì)胞呈乳頭狀突入腺腔?？煞譃楦?、中、低分化腺癌②惡性腺瘤：又稱微偏腺癌（MDC），屬高分化子宮頸管黏膜腺癌，癌性腺體多，大小不一，形態(tài)多變，呈點(diǎn)狀突起伸入子宮頸間質(zhì)深層，腺上皮細(xì)胞無(wú)異型性，常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3、宮頸腺鱗癌：占宮頸癌3%-5%，是由儲(chǔ)備細(xì)胞同時(shí)向腺細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞分化發(fā)展而形成。癌組織中含有腺癌和鱗癌兩種成分。

4、其他少見(jiàn)病理類型神經(jīng)內(nèi)分泌癌、未分化癌、混合性上皮/間葉腫瘤、間葉腫瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。轉(zhuǎn)移途徑最常見(jiàn)，癌組織局部浸潤(rùn)，向鄰近器官及組織擴(kuò)散。直接蔓延癌灶局部浸潤(rùn)后侵入淋巴管，形成瘤栓，隨淋巴液引流進(jìn)入局部淋巴結(jié)，在淋巴管內(nèi)擴(kuò)散。淋巴轉(zhuǎn)移極少見(jiàn)。晚期可轉(zhuǎn)移至肺、肝或骨骼等。血行轉(zhuǎn)移

宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移示意圖淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一級(jí)組：宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)。二級(jí)組：腹股溝深淺、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。臨床分期采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO，2009年）的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。臨床分期在治療前進(jìn)行，治療后不再更改。期別腫瘤范圍

0期原位癌（浸潤(rùn)前癌）Ⅰ期腫瘤局限在宮頸（擴(kuò)張至宮體將被忽略）

ⅠA鏡下浸潤(rùn)癌(所有肉眼可見(jiàn)的病灶,包括表淺浸潤(rùn),均為ⅠB期)

間質(zhì)浸潤(rùn)深度<5mm,寬度≤7mmⅠA1間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3mm，寬度≤7mm

ⅠA2間質(zhì)浸潤(rùn)深度＞3mm至5mm，寬度≤7mmⅠB臨床癌灶局限于宮頸，或鏡下病灶＞ⅠAⅠB1臨床癌灶≤4cm

ⅠB2臨床癌灶＞4cm

Ⅱ期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3ⅡA腫瘤侵犯陰道上2/3,無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)ⅡA1臨床可見(jiàn)癌灶≤4cmⅡA2臨床可見(jiàn)癌灶＞4cm

ⅡB有明顯宮旁浸潤(rùn)，但未達(dá)到盆壁

Ⅲ期腫瘤已擴(kuò)展到骨盆壁，在進(jìn)行直腸指診時(shí)，在腫瘤和盆壁之間無(wú)間隙。腫瘤累及陰道下1/3，由腫瘤引起的腎盂積水或腎無(wú)功能的所有病例，除非已知道由其他原因所引起ⅢA腫瘤累及陰道下1/3，沒(méi)有擴(kuò)展到骨盆壁

ⅢB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁，或引起腎盂積水或無(wú)功能腎

Ⅳ期腫瘤已超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸粘膜

ⅣA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官ⅣB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

1、陰道流血

常表現(xiàn)為接觸性出血，即性生活或婦科檢查后陰道流血。也可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，或經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多。老年患者常表現(xiàn)為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。臨床表現(xiàn)癥狀出血量根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管情況而不同，若侵蝕大血管可引起大出血。一般外生型癌出血較早，量多；內(nèi)生型癌出血較晚。2、陰道排液多數(shù)患者有白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭。晚期患者因癌組織壞死伴感染，可有大量米泔樣或膿性惡臭白帶。3、晚期癥狀根據(jù)病灶累及范圍，可出現(xiàn)不同繼發(fā)癥狀。尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等；癌腫壓迫或累及輸尿管時(shí)，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水或尿毒癥；晚期可有貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀。微小浸潤(rùn)癌：可無(wú)明顯病灶，子宮頸光滑或糜爛樣改變。外生型：宮頸可見(jiàn)息肉狀、菜花狀贅生物，常伴感染，質(zhì)脆易出血。內(nèi)生型：宮頸肥大，質(zhì)硬，頸管膨大。晚期：癌組織壞死脫落形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累：可見(jiàn)贅生物生長(zhǎng)或陰道壁變硬。宮旁組織受累：雙合診、三合診檢查可捫及宮頸旁組織增厚、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬或形成冰凍盆腔。

體征

子宮頸原位癌“三階梯”程序診斷宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）高危型HPVDNA檢測(cè)陰道鏡檢查子宮頸活組織檢查宮頸有明顯病灶者，可直接在癌灶取材。宮頸錐切術(shù)適應(yīng)癥：a子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查多次陽(yáng)性而子宮頸活檢陰性者。

b宮頸活檢為CINII和CINIII需確診者。

c可疑微小浸潤(rùn)癌需了解病灶的浸潤(rùn)深度和寬度等情況?？捎美涞肚谐h(huán)形電切除（LEEP），切除組織應(yīng)做連續(xù)病理切片（24-36張）檢查確診后根據(jù)具體情況選擇胸片、靜脈腎盂造影、膀胱鏡檢查、直腸鏡檢查、B型超聲檢查及CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查。鑒別診斷宮頸良性病變：宮頸柱狀上皮異位、宮頸糜爛、息肉、宮頸內(nèi)膜異位、宮頸腺上皮外翻和宮頸結(jié)核性潰瘍等宮頸良性腫瘤：宮頸粘膜下肌瘤、宮頸管肌瘤、宮頸乳頭狀瘤。宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性惡性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌（以子宮內(nèi)膜癌、陰道癌多見(jiàn)），應(yīng)注意原發(fā)性宮頸癌可與子宮內(nèi)膜癌并存應(yīng)根據(jù)臨床分期、年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件綜合考慮，制定適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化方案?？傇瓌t為采用手術(shù)和放療為主，化療為輔的綜合治療。處理

1、手術(shù)治療：主要用于ⅠA-ⅡA期的早期患者，其優(yōu)點(diǎn)是年輕患者可保留卵巢及陰道功能。（1）ⅠA1期：無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者行筋膜外全子宮切除術(shù)，有淋巴脈管浸潤(rùn)者按IA2期處理。（2）ⅠA2期：行改良廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。（3）ⅠB1期和ⅡA1期：行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。（4）ⅠB2期和ⅡA2期：行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，或同期放、化療后行全子宮切除術(shù)。也有采用新輔助化療后行廣泛性子宮切除術(shù)，化療后可使病灶縮小利于手術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。未絕經(jīng)、<45歲的鱗癌患者可保留卵巢。對(duì)要求保留生育功能的年輕患者，IA1期可行子宮頸錐形切除術(shù)，IA2期和腫瘤直徑<2cm的IB1期，可行廣泛性宮頸切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。2、放射治療適用于（1）部分ⅠB2期和ⅡA2期和ⅡB-ⅥA期患者。（2）全身情況不適宜手術(shù)的早期患者。（3）宮頸大塊病灶的術(shù)前放療。（4）手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。放射治療包括腔內(nèi)照射及體外照射。腔內(nèi)照射：用以控制局部原發(fā)病灶。體外照射：用以治療宮頸旁及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。早期病例：以局部腔內(nèi)照射為主，體外照射為輔。晚期病例：以體外照射為主，腔內(nèi)照射為輔。3、化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者和同期放化療。常用抗癌藥物有順鉑、卡鉑、氟尿嘧啶和紫杉醇等。常采用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，如TP（順鉑和紫杉醇）、FP