健康管理與健康保險(xiǎn)

公衛(wèi)系朱麗娜第一節(jié)安康保險(xiǎn)概述第七章安康治理與安康保險(xiǎn)1848年，英國(guó)，鐵路運(yùn)輸，意外損害；同時(shí)，美國(guó)，第一份疾病保單；1886年，瑞士，急性傳染病保險(xiǎn)；1900年，英國(guó)引進(jìn)美國(guó)以年金為根底的意外損害和疾病保險(xiǎn)；1915年，住院、內(nèi)外科治療、看護(hù)費(fèi)用；1920年，團(tuán)體損害和疾病保險(xiǎn)。一、健康保險(xiǎn)概述〔一〕進(jìn)展史19c末20c初，西方國(guó)家建立包括疾病、殘疾、老年等社區(qū)保險(xiǎn)制度。1883年，德國(guó)，世界第一部社會(huì)保險(xiǎn)法《醫(yī)療保險(xiǎn)法》。1924年，擴(kuò)展到進(jìn)展中國(guó)家。近30多年來(lái)，以美國(guó)為代表的西方國(guó)家，推動(dòng)實(shí)施治理式醫(yī)療保健，1973年，《安康維護(hù)組織法案》正式予以明確。安康保險(xiǎn)〔Healthinsurance〕是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病、生育或意外損害發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出，以及由此造成的殘疾或收入損失而獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。一、健康保險(xiǎn)概述〔二〕概念〔三〕責(zé)任范疇1.醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償〔三〕責(zé)任范疇2.收入損失或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償〔三〕責(zé)任范疇3.殘疾或死亡給付〔四〕安康保險(xiǎn)分類(lèi)1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)2.商業(yè)安康保險(xiǎn)3.治理式醫(yī)療〔局部強(qiáng)制，局部商業(yè)化〕4.自保打算強(qiáng)制自愿社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育等保險(xiǎn)共同構(gòu)成社會(huì)保障體系。根本特征：1.保障對(duì)象普遍性。2.涉及面廣泛性和簡(jiǎn)單性。3.保障的效勞性；4.保費(fèi)測(cè)算和費(fèi)用掌握的簡(jiǎn)單性。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)根本原則：1.強(qiáng)制性原則。2.社會(huì)性原則。3.根本保障原則。4.公正與效率原則。5.費(fèi)用分擔(dān)原則。6.合理償付。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)原則：1.自愿性。2.客觀性。3.連接性。4.補(bǔ)充性。5.針對(duì)性。6.動(dòng)態(tài)變動(dòng)。7.多樣性等。形式：大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度。

〔五〕我國(guó)安康保險(xiǎn)的進(jìn)展歷程1994年以前的試點(diǎn)階段1994～1997年的初步進(jìn)展階段1998～2023年的快速進(jìn)展階段2023年以后的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)階段20世紀(jì)80年月初,原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開(kāi)頭在上海等地試辦商業(yè)安康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。1983年，“上海市合作社職工安康保險(xiǎn)”的實(shí)施，成為國(guó)內(nèi)恢復(fù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)后第一個(gè)安康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。此后,中國(guó)人民保險(xiǎn)公司和中保人壽保險(xiǎn)公司推出的團(tuán)體住院費(fèi)用保險(xiǎn)及按病種定額給付的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品在開(kāi)拓商業(yè)安康保險(xiǎn)市場(chǎng)方面做了嘗試。 1994年，壽險(xiǎn)個(gè)人營(yíng)銷(xiāo)體制被引入大陸,平安、太平洋等保險(xiǎn)公司在定額給付的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)根底上,進(jìn)一步開(kāi)發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)和住院費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列作為主險(xiǎn)銷(xiāo)售的個(gè)人安康保險(xiǎn)產(chǎn)品,與城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)改革相協(xié)作。 從1998年開(kāi)頭,國(guó)內(nèi)商業(yè)安康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)入快速增長(zhǎng)期,與城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相連接的高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)及包括住院和門(mén)診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品紛紛消失,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)也為商業(yè)安康保險(xiǎn)進(jìn)展留下了寬闊空間。 2023年12月,保監(jiān)會(huì)印發(fā)了《關(guān)于加快安康保險(xiǎn)進(jìn)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》。 2023年1月,財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的參加使商業(yè)安康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體快速增加,非傳統(tǒng)門(mén)診保險(xiǎn)、分紅型重大疾病保險(xiǎn)等新產(chǎn)品不斷消失,個(gè)別公司開(kāi)頭涉足失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)領(lǐng)域,也有公司開(kāi)頭為新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給第三方治理效勞。2023年,中國(guó)人民安康保險(xiǎn)公司等專(zhuān)業(yè)安康險(xiǎn)公司的消失更標(biāo)志著安康保險(xiǎn)市場(chǎng)已消失專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的趨勢(shì)。2023年9月,保監(jiān)會(huì)公布了國(guó)內(nèi)第一部商業(yè)安康保險(xiǎn)部門(mén)規(guī)章《安康保險(xiǎn)治理方法》。2023年3月,中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)公布了《重大疾病保險(xiǎn)疾病定義使用標(biāo)準(zhǔn)》。我國(guó)正樂(lè)觀推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構(gòu)成根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。商業(yè)安康保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障制度的補(bǔ)充。1.城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)：通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賜予肯定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避開(kāi)或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。(1)社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合；保費(fèi)由用人單位和個(gè)人共擔(dān)。(2)醫(yī)療支付實(shí)行統(tǒng)賬分開(kāi)、范圍明確。(3)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理制度及有效制約的醫(yī)藥效勞治理機(jī)制。(4)實(shí)行統(tǒng)一的社會(huì)化治理效勞機(jī)制。(5)建立完善有效的基金監(jiān)管機(jī)制和基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)治理制度。(6)建立根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療：是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參與，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

(1)以縣〔市〕為單位統(tǒng)籌；個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、政府資助相結(jié)合。(2)以收定支、收支平衡，公開(kāi)、公正、公正。(3)風(fēng)險(xiǎn)基金作為專(zhuān)項(xiàng)資金，由試點(diǎn)縣〔市〕按3%左右每年從籌集的合作醫(yī)療基金中提取。(4)費(fèi)用補(bǔ)償以大病統(tǒng)籌為主；在保障體系上同時(shí)構(gòu)建醫(yī)療救助制度。(5)由省、地各級(jí)政府成立農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，強(qiáng)化基金監(jiān)管的政府職能。3.城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)：具有強(qiáng)制性，實(shí)行以政府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人〔家庭〕繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，依據(jù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相全都的原則，為城鎮(zhèn)居民供給醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。4.商業(yè)安康保險(xiǎn)分為：疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。特征：1.補(bǔ)償性質(zhì)。2.嚴(yán)格的承保標(biāo)準(zhǔn)和理賠規(guī)定。3.多種方式本錢(qián)分?jǐn)偂?.保險(xiǎn)期限短且續(xù)效方式特殊。5.承受一些特殊條款。〔六〕我國(guó)安康保險(xiǎn)性質(zhì)1.法律屬性和商品屬性2.共濟(jì)互助和社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性3.社會(huì)福利性和公益性4.儲(chǔ)蓄性〔七〕影響商業(yè)安康保險(xiǎn)進(jìn)展的內(nèi)因1.角色與定位不清2.經(jīng)營(yíng)與進(jìn)展戰(zhàn)略不明3.核心技術(shù)把握缺乏4.專(zhuān)業(yè)監(jiān)管體系缺乏二、健康保險(xiǎn)制度的主要模式〔一〕國(guó)家保障型模式醫(yī)療保健經(jīng)費(fèi)由國(guó)家財(cái)政支出，納入國(guó)家預(yù)算，通過(guò)中心或地方政府實(shí)行國(guó)民收入再安排，有打算地?fù)芙o有關(guān)部門(mén)或直接撥給醫(yī)療效勞供給方，醫(yī)療保險(xiǎn)享受者看病時(shí)根本無(wú)需再支付醫(yī)療費(fèi)用。德國(guó)的安康保險(xiǎn)制度由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和資源醫(yī)療保險(xiǎn)兩局部構(gòu)成。資金來(lái)源：雇員及雇主的繳費(fèi)，平均繳費(fèi)為工資收入的13.5%，雇主、雇員各負(fù)擔(dān)一半。參保人一般不必再擔(dān)當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用，并還能獲得相關(guān)的補(bǔ)助以補(bǔ)償參保者在患病、生育期間的收入損失?！捕成鐣?huì)保險(xiǎn)型模式依據(jù)國(guó)家法律強(qiáng)制建立安康保險(xiǎn)制度，由雇主、雇員共同繳費(fèi)，政府給與適當(dāng)補(bǔ)貼，當(dāng)參保者及其家屬由于疾病、受傷或生育時(shí)，由安康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)供給醫(yī)療效勞，并賜予肯定的物質(zhì)幫助?！踩成虡I(yè)保險(xiǎn)型模式將安康保險(xiǎn)作為一種特殊商品，按市場(chǎng)法則，自由經(jīng)營(yíng)。美國(guó)的安康保險(xiǎn)制度1.市場(chǎng)供給的商業(yè)安康保險(xiǎn)2.政府供給的公共醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)安康保險(xiǎn)一般由集體投保，保費(fèi)由企業(yè)和個(gè)人共同擔(dān)當(dāng)。美國(guó)大局部安康保險(xiǎn)公司供給兩項(xiàng)根本的安康保險(xiǎn)工程：醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和收入損失保險(xiǎn)。公共醫(yī)療保險(xiǎn)：分為醫(yī)療照看制度和醫(yī)療救助制度。資金來(lái)源：

雇員、雇主繳納的社會(huì)保障稅資金來(lái)源：政府所得稅收入，由聯(lián)邦、州以及地方政府共同承擔(dān)?！菜摹硞€(gè)人儲(chǔ)蓄型模式依據(jù)國(guó)家法律，強(qiáng)制勞動(dòng)者或勞資雙方定期儲(chǔ)蓄，以勞動(dòng)者個(gè)人名義建立醫(yī)療保健賬戶(hù)，用于支付醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)制度。新加坡的安康保險(xiǎn)制度分為3個(gè)層次：保健儲(chǔ)蓄打算、健保雙全打算以及保健基金打算。1.保健儲(chǔ)蓄打算：國(guó)家規(guī)定每個(gè)勞動(dòng)者都必需建立個(gè)人醫(yī)療保健賬戶(hù)，由雇主、雇員共同繳費(fèi)。2.健保雙全打算：以自愿為主，主要為參與者支付重病、大病的醫(yī)療費(fèi)用。資金來(lái)源:從每個(gè)參與者的個(gè)人醫(yī)療保健賬戶(hù)中提取少量費(fèi)用，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌、調(diào)劑使用。3.保健基金打算：無(wú)需個(gè)人繳費(fèi)，由政府出資建立的具有社會(huì)救濟(jì)性質(zhì)的保障制度，是專(zhuān)為那些沒(méi)有安康保險(xiǎn)、無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人設(shè)立的。需要者可向政府提出申請(qǐng)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，批準(zhǔn)后才能拿到救助。

公衛(wèi)系朱麗娜其次節(jié)安康治理與安康保險(xiǎn)第七章安康治理與安康保險(xiǎn)安康保險(xiǎn)行業(yè)中的安康治理：安康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與治理機(jī)構(gòu)在向投保人供給安康保險(xiǎn)的過(guò)程中，通過(guò)與第三方機(jī)構(gòu)的合作，為投保人供給安康指導(dǎo)和診療干預(yù)的治理活動(dòng)。包括兩個(gè)層面：安康指導(dǎo)、診療干預(yù)。安康治理在安康保險(xiǎn)行業(yè)中的應(yīng)用：是指將安康治理的根本步驟與常用干預(yù)方法與安康保險(xiǎn)產(chǎn)品的供給結(jié)合起來(lái)，發(fā)揮安康治理在風(fēng)險(xiǎn)管控以及安康效勞方面的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)安康保險(xiǎn)行業(yè)的進(jìn)展。健康保險(xiǎn)的健康管理體系服務(wù)支持平臺(tái)健康服務(wù)體系診療風(fēng)險(xiǎn)控制模式醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)信息化技術(shù)平臺(tái)技術(shù)核心實(shí)施方式實(shí)施內(nèi)容安康治理對(duì)安康保險(xiǎn)的意義：