艾滋、乙肝、梅毒表格

三、預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播相關報表表1預防艾滋病母嬰傳播工作（匯總）表（由婦幼保健機構匯總）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（縣）年月編號項目人數(shù)指標說明1.婚前保健接受婚前保健人數(shù)男由表1-I匯總獲得。2.女3.接受艾滋病咨詢?nèi)藬?shù)4.5.接受HIV抗體檢測人數(shù)6.7.HIV抗體陽性人數(shù)8.9.孕期接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)由表1-Ⅱ匯總獲得。10.接受艾滋病咨詢孕婦數(shù)11.接受HIV抗體檢測孕婦數(shù)12.HIV抗體陽性孕婦數(shù)13.住院分娩住院分娩產(chǎn)婦數(shù)14.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)15.孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)16.僅產(chǎn)時接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)17.僅產(chǎn)時接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)18.僅產(chǎn)時HIV抗體檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)19.HIV抗體陽性產(chǎn)婦總數(shù)20.住院分娩活產(chǎn)數(shù)21.HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)22.非住院分娩非住院分娩產(chǎn)婦數(shù)由表1-Ⅲ匯總獲得。23.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)24.孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)25.僅產(chǎn)時接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)26.僅產(chǎn)時HIV抗體檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)27.HIV抗體陽性產(chǎn)婦數(shù)28.非住院分娩活產(chǎn)數(shù)29.HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)30.地區(qū)產(chǎn)婦總數(shù)31.地區(qū)活產(chǎn)總數(shù)填報時間：填報人：填報單位負責人：填報單位（蓋章）：表1-I預防艾滋病母嬰傳播工作月報表（由婚前保健機構填寫）市（縣）醫(yī)院（婦幼保健院）年月編號項目人數(shù)1.接受婚前保健人數(shù)男2.女3.其中接受艾滋病咨詢?nèi)藬?shù)男4.女5.其中接受HIV抗體檢測人數(shù)男6.女7.其中HIV抗體陽性人數(shù)男8.女填報時間：填報人：填報單位負責人：填報單位（蓋章）：表1-Ⅱ預防艾滋病母嬰傳播工作月報表（由助產(chǎn)機構填寫）市（縣）醫(yī)院（婦幼保健院）年月編號項目人數(shù)指標說明9.孕期接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)接初次接受孕期保健服務的孕婦人數(shù)10.接受艾滋病咨詢孕婦數(shù)以艾滋病檢測相關告知登記或咨詢登記或其他記錄資料為依據(jù)11.接受HIV抗體檢測孕婦數(shù)孕期初次接受HIV抗體檢測的孕婦人數(shù)，以艾滋病抗體檢測結果報告單為依據(jù)。12．HIV抗體陽性孕婦數(shù)包括所有在孕期檢出的HIV抗體陽性孕婦，無論其妊娠結局如何。13.住院分娩住院分娩產(chǎn)婦數(shù)包括在本機構住院分娩的所有產(chǎn)婦（含≥28孕周引產(chǎn)的產(chǎn)婦）。14.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)本機構住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接受艾滋病咨詢的人數(shù)，依據(jù)孕期告知登記、咨詢記錄及相關信息資料為依據(jù)。15.孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)本機構住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接受HIV抗體檢測的人數(shù)。16.僅產(chǎn)時接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)本機構住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受艾滋病咨詢與檢測，僅在住院分娩時才接受艾滋病咨詢的產(chǎn)婦人數(shù)，以產(chǎn)時登記或出具相關信息材料為依據(jù)統(tǒng)計。17.僅產(chǎn)時接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)本機構住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受HIV抗體檢測，僅在住院分娩時才接受該檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)分娩登記及艾滋病檢測結果報告單填寫。18.僅產(chǎn)時HIV抗體檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)本機構住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受HIV抗體檢測，僅在住院分娩時才接受該檢測、且結果陽性的產(chǎn)婦人數(shù)。19.HIV抗體陽性產(chǎn)婦數(shù)在本機構住院分娩的所有HIV抗體陽性產(chǎn)婦人數(shù)，無論其在孕期還是產(chǎn)時檢出。20.住院分娩活產(chǎn)數(shù)包括所有住院分娩活產(chǎn)數(shù)。21.HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)在本機構住院分娩的HIV抗體陽性產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。注：如果1個孕產(chǎn)婦在孕產(chǎn)期多次接受咨詢、檢測，則僅上報1次。填報時間：填報人：填報單位負責人：填報單位（蓋章）：表1-Ⅲ預防艾滋病母嬰傳播工作月報表（由縣/市婦幼保健機構填寫）市（縣）年月編號項目人數(shù)指標說明22.非住院分娩非住院分娩產(chǎn)婦數(shù)由三級保健網(wǎng)絡常規(guī)上報數(shù)據(jù)獲得。23.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)在孕期接受過艾滋病咨詢的產(chǎn)婦人數(shù)，以“孕產(chǎn)期保健手冊”記錄為依據(jù)。24.孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)在孕期接受過HIV抗體檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，以“孕產(chǎn)期保健手冊”記錄或“艾滋病檢測結果報告單”為依據(jù)。25.僅產(chǎn)時接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)在孕期未接受HIV抗體檢測，僅分娩時才接受檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)“孕產(chǎn)期保健手冊”記錄或“艾滋病檢測結果報告單”填寫。26.僅產(chǎn)時HIV抗體檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)在孕期未接受HIV抗體檢測，僅分娩時才接受該檢測，且結果陽性的產(chǎn)婦人數(shù)。27.HIV抗體陽性產(chǎn)婦數(shù)據(jù)指非住院分娩的所有HIV抗體陽性產(chǎn)婦人數(shù)。28.非住院分娩活產(chǎn)數(shù)據(jù)指住院分娩的所有活產(chǎn)數(shù)。29.HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)指非住院分娩的HIV抗體陽性產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。30.轄區(qū)產(chǎn)婦總數(shù)由三級保健網(wǎng)絡常規(guī)上報數(shù)據(jù)獲得，為轄區(qū)內(nèi)住院分娩與非住院分娩的產(chǎn)婦人數(shù)總和。31.轄區(qū)活產(chǎn)總數(shù)為三級保健網(wǎng)絡常規(guī)上報數(shù)據(jù)獲得，為轄區(qū)內(nèi)住院分娩與非住院分娩的活產(chǎn)數(shù)總和。填報時間：填報人：填報單位負責人：填報單位（蓋章）：表2預防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報（匯總）表（由婦幼保健機構填寫）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（縣）年月編號項目人數(shù)指標說明1.孕期接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)由表2-1匯總獲得。2.接受梅毒檢測孕婦數(shù)3.其中：梅毒感染孕婦數(shù)4.接受乙肝表面抗原檢測孕婦數(shù)5.其中：乙肝表面抗原陽性孕婦數(shù)6.住院分娩梅毒孕期接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)由表2-1匯總獲得。7.僅產(chǎn)時接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)8.僅產(chǎn)時診斷為梅毒感染產(chǎn)婦數(shù)9.梅毒感染產(chǎn)婦總數(shù)10.梅毒感染產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)11.乙肝孕期接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)12.僅產(chǎn)時接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)13.僅產(chǎn)時乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦數(shù)14.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦總數(shù)15.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)16.其中：注射乙肝免疫球蛋白的兒童數(shù)17.非住院分娩梅毒接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)由表2-Ⅱ匯總獲得。18.梅毒感染產(chǎn)婦數(shù)19.梅毒感染產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)20.乙肝接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)21.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦總數(shù)22.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)23.其中：注射乙肝免疫球蛋白的兒童數(shù)填報時間：填報人：填報單位負責人：填報單位（蓋章）：表2-I預防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報（匯總）表（由助產(chǎn)機構填寫）市（縣）醫(yī)院（婦幼保健院）年月編號項目人數(shù)指標說明1.孕期接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)指初次接受孕期保健服務的孕婦人數(shù)2.接受梅毒檢測孕婦數(shù)孕期初次接受梅毒檢測的孕婦人數(shù)，以梅毒檢測結果報告單為依據(jù)。3.其中：梅毒感染孕婦數(shù)包括所有在孕期診斷為梅毒感染的孕婦，無論其妊娠結局如何。4.接受乙肝表面抗原檢測孕婦數(shù)孕期初次接受乙肝病毒病原體血清學檢查（乙肝表面抗原或兩對半）的孕婦數(shù)，以檢測結果報告單為依據(jù)。5.其中：乙肝表面抗原陽性孕婦數(shù)包括所有在孕期檢出的乙肝表面抗原陽性孕婦，無論其妊娠結局如何。6.住院分娩梅毒孕期接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)本機構住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接受梅毒檢測的人數(shù)7.僅產(chǎn)時接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)本機構住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受梅毒檢測，僅在住院分娩時才接受該檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)分娩登記及梅毒檢測結果報告單填寫。8.僅產(chǎn)時診斷為梅毒感染產(chǎn)婦數(shù)本機構住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受梅毒檢測，僅分娩時才接受該檢測、且診斷為梅毒感染的產(chǎn)婦人數(shù)。9.梅毒感染產(chǎn)婦總數(shù)在本機構住院分娩的所有診斷為梅毒感染的產(chǎn)婦人數(shù)，無論其在孕期還是產(chǎn)時診斷為梅毒感染。10.梅毒感染產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)在本機構住院分娩的梅毒感染產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。11.乙肝孕期接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)本機構住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接受乙肝病毒病原體血清學檢測（乙肝表面抗原或兩對半）的人數(shù)。12.僅產(chǎn)時接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)本機構住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受乙肝病毒病原體血清學檢查（乙肝表面抗原或兩對半），僅在住院分娩時才接受該檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)分娩登記及相關檢測結果報告單填寫。13.僅產(chǎn)時乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦數(shù)本機構住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受乙肝病毒病原體血清學檢測（乙肝表面抗原或兩對半），僅住院分娩時才接受檢測、且乙肝表面抗原陽性的產(chǎn)婦人數(shù)。14.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦總數(shù)在本機構住院分娩的所有乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦人數(shù)，無論其在孕期還是產(chǎn)時檢出。15.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)本機構住院分娩的乙肝表面抗體原陽性產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。16.其中：注射乙肝免疫球蛋白的兒童數(shù)在本機構住院分娩的乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦分娩的活產(chǎn)兒接受乙肝免疫球蛋白注射的人數(shù)。填報時間：填報人：填報單位負責人：填報單位（蓋章）：表2-Ⅱ預防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報（匯總）表（由縣/市婦幼保健機構填寫）市（縣）年月編號項目人數(shù)指標說明17.非住院分娩梅毒接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)接受過梅毒檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，以“孕產(chǎn)期保健手冊”記錄或“梅毒檢測結果報告單”為依據(jù)。18.梅毒感染產(chǎn)婦數(shù)非住院分娩的所有診斷為梅毒感染產(chǎn)婦人數(shù)。19.梅毒感染產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)非住院分娩的所有梅毒感染產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。20.乙肝接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)接受乙肝病毒病原體血清學檢測（乙肝表面抗原或兩對半）的產(chǎn)婦人數(shù)，以“孕產(chǎn)期保健手冊”記錄或“檢測結果報告單”為依據(jù)。21.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦總數(shù)非住院分娩的所有乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦人數(shù)。22.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)非住院分娩的所有乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。23.其中：注射乙肝免疫球蛋白的兒童數(shù)非住院分娩的乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦分娩的活產(chǎn)兒中接受乙肝免疫球蛋白注射的人數(shù)。填報時間：填報人：填報單位負責人：填報單位（蓋章）：編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3-I、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡（保密）一、基本情況姓名：身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：□□□□年□□月□□日（如出生日期不詳，實足年齡：□□歲）民族：□漢、□壯、□滿、□回、□苗、□維吾爾、□彝、□土家、□蒙古、□藏、□其他文化程度：□文盲/半文盲、□小學、□初中、□高中（含中專、職業(yè)高中、技工學校等）□大?；虼髮W、□碩士及以上、□不詳職業(yè)：□學生（研究生、大學、中學）、□教師、□保育員及保姆、□餐飲食品業(yè)、□商業(yè)服務、□醫(yī)務人員、□工人、□農(nóng)民工、□農(nóng)民、□牧民、□漁（船）民、□干部職員、□離退人員、□家務及待業(yè)、□其他、□不詳婚姻狀況：□未婚、□已婚（□初婚、□再婚）、□同居、□離婚、□喪偶孕產(chǎn)情況：□□孕次、□□產(chǎn)次、□□現(xiàn)有子女數(shù)現(xiàn)住址（詳填）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）戶口所在地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）工作單位：聯(lián)系電話（非必填）：孕產(chǎn)婦/婚檢婦女屬于：□本縣區(qū)、□本市其他縣區(qū)、□本省其他地市、□外省、□港澳臺、□外籍（國家）二、艾滋病病毒感染相關情況確認艾滋病病毒感染時期：□婚前檢查、□人工流產(chǎn)、□引產(chǎn)、□孕期保健、□產(chǎn)時、□產(chǎn)后、□其他確認艾滋病病毒感染時間：□□□□年□□月□□日本次妊娠前是否已知HIV感染（僅感染孕產(chǎn)婦填寫）：□否、□是：本次是確認HIV感染后第□次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途徑：□注射毒品、□性傳播、□采血（漿）、□輸血/血制品、□母嬰傳播、□職業(yè)暴露、□不詳、□其他相關危險行為（多選）：□與HIV感染配偶或男友的性生活、□多性伴、□商業(yè)性行為、□注射吸毒、□不償采供血、□輸血或使用血制品、□紋身或穿耳等身體刺傷、□意外傷害、□職業(yè)暴露、□醫(yī)源性感染、□不詳、□其他三、丈夫/性伴情況姓名：出生日期：□□□□年□□月□□日（如出生日期不詳，實足年齡：□□歲）民族：□漢、□壯、□滿、□回、□苗、□維吾爾、□彝、□土家、□蒙古、□藏、□其他文化程度：□文盲/半文盲、□小學、□初中、□高中（含中專、職業(yè)高中、技工學校等）□大?；虼髮W、□碩士及以上、□不詳職業(yè)：□學生（研究生、大學、中學）、□教師、□保育員及保姆、□餐飲食品業(yè)、□商業(yè)服務、□醫(yī)務人員、□工人、□農(nóng)民工、□農(nóng)民、□牧民、□漁（船）民、□干部職員、□離退人員、□家務及待業(yè)、□其他、□不詳HIV檢測情況：□不詳、□未檢測、□檢測HIV檢測結果：□不詳、□陰性、□陽性，確認感染的時間：□□□□年□□月□□日、□不詳最后可能的艾滋病病毒感染途徑：□注射毒品、□異性傳播、□同性傳播、□采血（漿）、□輸血/血制品、□母嬰傳播、□職業(yè)暴露、□不詳、□其他相關危險行為（多選）□無危險行為、□多性伴、□嫖娼、□同性性行為、□注射吸毒、□有償采供血、□輸血或使用血制品、□紋身或穿耳等身體刺傷、□意外傷害、□職業(yè)暴露、□醫(yī)源性感染、□不詳、□其他四、本次接受預防艾滋病母嬰傳播服務情況本次接受預防艾滋病母嬰傳播服務的時期：□婚前檢查、□人工流產(chǎn)、□引產(chǎn)、□孕前、□孕期、□產(chǎn)時、□產(chǎn)后艾滋病檢測前咨詢情況：□未咨詢、□咨詢；艾滋病檢測后咨詢情況：□未咨詢、□咨詢報告單位（蓋章）：報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：填報日期：□□□□年□□月□□日備注（非必填）：編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3-Ⅱ、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡（保密）省（自治區(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）姓名：身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□本次妊娠末次月經(jīng)時間：□□□□年□□月□□日，預產(chǎn)期：□□□□年□□月□□日，初檢孕周：□□周妊娠結局：□分娩、□自然流產(chǎn)、□人工終止妊娠，終止妊娠孕周：□□周、□其他是否失訪：□未失訪、□已失訪，失訪時期：□□孕周或產(chǎn)后□周孕產(chǎn)期異常情況（多選）：□未發(fā)生、□早產(chǎn)、□中重度貧血、□妊娠高血壓疾病、□胎膜早破、□滯產(chǎn)、□產(chǎn)后出血、□妊娠合并糖尿病、□妊娠合并心臟病、□妊娠合并肝病、□妊娠梅毒、□其他分娩方式：□陰道順產(chǎn)、□陰道助產(chǎn)、□擇期剖宮產(chǎn)、□急診剖宮產(chǎn)、□不詳分娩時間：□□□□年□□月□□日□□時□□分，□□孕周+□天，總產(chǎn)程□□小時□□分分娩地點：□市級以上助產(chǎn)機構、□縣（區(qū)）級助產(chǎn)機構、□鄉(xiāng)（街道）級助產(chǎn)機構、□家中、□其他產(chǎn)科操作（多選）：□無、□側切、□人工破膜、□胎吸或產(chǎn)鉗、□宮內(nèi)頭皮監(jiān)測、□不詳、□其他會陰裂傷：□無、□I度裂傷、□Ⅱ度裂傷、□Ⅲ度裂傷分娩胎數(shù)：□單胎、□雙胎、□三胎、□其他（多胎請另附本表分別填寫圍產(chǎn)兒、新生兒有關內(nèi)容）孕產(chǎn)婦結局：□存活、□死亡，死亡原因、□不詳圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：□活產(chǎn)、□死胎、□死產(chǎn)、□七天內(nèi)死亡、□不詳圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：□無、□早產(chǎn)或低出生體重、□圍產(chǎn)期肺炎、□新生兒窒息、□出生缺陷、□其他隨訪情況：孕期隨訪□□次二、孕產(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應用情況：□用藥、□未用藥（跳至“三、孕產(chǎn)婦復方新諾明用藥情況”）開始用藥時間：□孕期，□□孕周、□產(chǎn)時、□產(chǎn)后孕期：□未用藥、□用藥，藥物名稱：□□□+□□□+□□□，漏服情況：□未漏服、□漏服、□□□次產(chǎn)時：□未用藥、□用藥，藥物名稱：□□□+□□□+□□□，漏服情況：□未漏服、□漏服、□次產(chǎn)后：□未用藥、□用藥，藥物名稱：□□□+□□□+□□□，漏服情況：□未漏服、□漏服、□□次停止用藥情況：□未停藥、□已停藥，停藥時間：□孕期，□□孕周、□產(chǎn)時、□產(chǎn)后□天三、孕產(chǎn)婦復方新諾明用藥情況：□用藥、□未用藥（跳至“四、孕產(chǎn)婦相關檢測情況”）開始用藥時間：□孕期，□□孕周、□產(chǎn)時、□產(chǎn)后停止用藥情況：□未停藥、□已停藥，停藥時間：□孕期，□□孕周、□產(chǎn)時、□產(chǎn)后□天四、孕產(chǎn)婦相關檢測情況：□進行過檢測（檢測填寫結果，未檢測用“/”表示）、□未進行任何檢測（跳至“四、新生嬰兒情況”）相關檢測檢測孕周/時間檢測結果□□孕周檢測結果□□孕周檢測結果孕晚期□□孕周/□產(chǎn)時檢測結果產(chǎn)后□周血細胞計數(shù)（×109/L）總淋巴細胞計數(shù)（×109/L）血小板計數(shù)（×109/L）血紅蛋白（g/L）血糖（mmol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（u/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）（u/L）總膽紅素（T.BIL）（umol/L）血肌酐（umol/L）血尿素氨（mmol/L）CD4細胞計數(shù)（個/mm3）CD8細胞計數(shù)（個/mm3）病毒載量（拷貝/mL）□□，□□□□，□□□□□□□□□□，□□□□□，□□□□，□□□□，□□□□，□□□□，□□□□□□□□□□□□□□□□□□，□□□□，□□□□□□□□□□，□□□□□，□□□□，□□□□，□□□□，□□□□，□□□□□□□□□□□□□□□□□□，□□□□，□□□□□□□□□□，□□□□□，□□□□，□□□□，□□□□，□□□□，□□□□□□□□□□□□□□□□□□，□□□□，□□□□□□□□□□，□□□□□，□□□□，□□□□，□□□□，□□□□，□□□□□□□□□□□□□□□□梅毒□未檢測、□檢測，檢測時間：□□孕周檢測方法：□梅毒螺旋體抗原血清試驗（TPPA、TPHA等）、□非梅毒螺旋體抗原血清試驗（RPR、TRUST等）、□其他梅毒螺旋體抗原血清試驗檢測結果：□陰性、□陽性、□不確定、□不詳非梅毒螺旋體抗原血清試驗檢測結果：□陰性、□陽性、□不確定、□不詳?shù)味龋骸跷礄z測、□1:8以下、□1:8-1:128、□1:128-1:256、□1:256以上其他檢測結果：□陰性、□陽性、□不確定、□不詳乙肝表面抗原（HBsAg）□未檢測、□檢測，檢測時間：□□孕周檢測結果：□陰性、□陽性、□不確定、□不詳e抗原（HBeAg）□未檢測、□檢測，檢測時間：□□孕周檢測結果：□陰性、□陽性、□不確定、□不詳丙肝HCV-IgG□未檢測、□檢測，檢測時間：□□孕周檢測結果：□陰性、□陽性、□不確定、□不詳HCV-IgM□未檢測、□檢測，檢測時間：□□孕周檢測結果：□陰性、□陽性、□不確定、□不詳五、新生嬰兒情況（如有多個活產(chǎn)嬰兒，請分別填寫嬰兒基本情況及用藥情況）姓名：性別：□男、□女出生日期：□□□□年□□月□□日出生體重：□□□□克出生身長：□□.□厘米隨訪情況：□隨訪中、□已失訪存活情況：□存活、□死亡，死亡原因，死亡時間：□□□□年□□月□□日預防接種情況：□未接種、□乙肝疫苗第一針、□卡介苗、□不詳六、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應用情況：□用藥、□未用藥（跳至“報告單位（蓋章）處”）開始用藥時間：□□□□年□□月□□日，停止用藥時間：□□□□年□□月□□日藥物名稱：□□□+□□□+□□□，漏服情況：□未漏服、□漏服□□次報告單位（蓋章）：報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：填報日期：□□□□年□□月□□日備注（非必填）：母親編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□兒童編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3-Ⅲ、艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（保密）省（自治區(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）母親姓名：身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□兒童姓名：性別：□男、□女孩出生日期：□□□□年□□月□□日民族：□漢、□壯、□滿、□回、□苗、□維吾爾、□彝、□土家、□蒙古、□藏、□其他現(xiàn)住址（詳填）：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）；聯(lián)系電話（非必填）：隨訪日期：□□□□年□□月□□日兒童月齡：□□月隨訪人姓名：一、感染婦女情況（一）隨訪情況：□隨訪、□未隨訪、□已失訪，失訪原因（二）存活情況：□存活、□死亡，死亡原因、□不詳（三）轉(zhuǎn)介服務：□未提供、□提供，轉(zhuǎn)介原因，轉(zhuǎn)介機構：（四）避孕情況：□未避孕、□不詳□避孕，避孕方法（可多選）：□安全套、□宮內(nèi)節(jié)育器、□口服避孕藥、□不詳、□其他開始應用避孕方法時間：□□□□年□□月二、兒童情況（一）隨訪情況：□隨訪、□未隨訪、□已失訪，失訪原因（二）存活情況：□存活、□死亡，死亡原因，死亡時間：□□□□年□□月□□日（三）轉(zhuǎn)介服務：□未提供、□提供，轉(zhuǎn)介原因1，轉(zhuǎn)介機構1轉(zhuǎn)介原因2，轉(zhuǎn)介機構2（四）生長發(fā)育：體重：□不詳、□□.□□千克，年齡別體重評價：□下□中□上身長：□不詳、□□.□厘米，年齡別身長評價：□下□中□上身長別體重評價：□下□中□上（五）喂養(yǎng)方式：□純母乳喂養(yǎng)、□人工喂養(yǎng)、□混合喂養(yǎng)、□其他（六）輔食添加：□未添加、□已添加，□□月齡開始添加（七）疾病情況（多選）：□未發(fā)現(xiàn)、□病理性黃疸、□上呼吸道感染、□病理性腹瀉、□肺炎、□貧血、□佝僂病、□中重度營養(yǎng)不良、□不詳、□其他（八）相關癥狀（多選）：□未發(fā)現(xiàn)、□間歇或持續(xù)性發(fā)熱、□持續(xù)性咳嗽、□皮疹、□全身性淋巴結腫大、□口、咽部念珠菌感染、□肝脾腫大、□不詳、□其他（九）預防接種情況：卡介苗：□未接種、□接種、□不詳乙肝疫苗：□未接種、□接種，（第□1/□2/□3針）、□不詳脊髓灰質(zhì)炎疫苗：□未接種、□接種，（第□1/□2/□3針）、□不詳麻疹疫苗：□未接種、□接種、□不詳百白破混合制劑：□未接種、□接種，（第□1/□2/□3針）、□不詳其他：□未接種、□接種，、□不詳（十）HIV檢測：□未檢測（跳至（十三）應用復方新諾明預防卡氏肺孢子蟲肺炎處）□已檢測，檢測時間：□□□□年□□月□□日（十一）HIV檢測結果：□陰性、□陽性、□不確定、□不詳、□其他（十二）HIV檢測方法（多選）：□DNAPCR或其他早期診斷、□抗體篩查、□抗體確認試驗、□不詳、□其他（十三）預防應用復方新諾明：□未應用、□應用，開始時間：□□□□年□□月□□日是否停藥：□否、□是，停止時間：□□□□年□□月□□日，停止原因（十四）備注（非必填）：報告單位（蓋章）：報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：填報日期：□□□□年□□月□□日編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4-I、梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡（保密）?。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）一、基本情況姓名：身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：□□□□年□□月□□日（如出生日期不詳，實足年齡：□□歲）民族：□漢、□壯、□滿、□回、□苗、□維吾爾、□彝、□土家、□蒙古、□藏、□其他文化程度：□文盲/半文盲、□小學、□初中、□高中（含中專、職業(yè)高中、技工學校等）、□大?；虼髮W、□碩士及以上、□不詳職業(yè)：□學生（研究生、大學、中學）、□教師、□保育員及保姆、□餐飲食品業(yè)、□商業(yè)服務、□醫(yī)務人員、□工人、□農(nóng)民工、□農(nóng)民、□牧民、□漁（船）民、□干部職員、□離退人員、□家務及待業(yè)、□其他、□不詳婚姻狀況：□未婚、□已婚（□初婚、□再婚）、□同居、□離婚、□喪偶孕產(chǎn)情況：□□孕次、□□產(chǎn)次、□□現(xiàn)有子女數(shù)本次妊娠末次月經(jīng)時間：□□□□年□□月□□日，預產(chǎn)期：□□□□年□□月□□日，初檢孕周：□□周現(xiàn)住址（詳填）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）戶口所在地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）工作單位：聯(lián)系電話（非必填）：二、梅毒感染相關情況診斷梅毒感染時期：□婚前檢查、□人工流產(chǎn)、□引產(chǎn)、□孕期、□產(chǎn)時、□產(chǎn)后、□其他診斷梅毒感染時間：□□□□年□□月□□日最可能的梅毒感染途徑：□性傳播、□血液傳播、□母嬰傳播、□不詳、□其他相關危險行為（多選）：□與梅毒感染配偶或男友的性生活、□多性伴、□商業(yè)性行為、□輸血或使用血制品、□紋身或穿耳等身體刺傷、□意外傷害、□職業(yè)暴露、□醫(yī)源性感染、□不詳、□其他丈夫/性伴梅毒檢測情況：□檢測、□未檢測、□不詳丈夫/性伴梅毒檢測結果：□陽性、□陰性、□不詳丈夫/性伴梅毒檢測時間：□□□□年□□月□□日、□不詳三、孕產(chǎn)婦本次妊娠梅毒檢測情況梅毒螺旋體抗原血清試驗：□未檢測、□檢測，檢測方法及時間：（多選）□梅毒螺旋體凝集試驗（簡稱TPPA）檢測時間：□□□□年□□月□□日□梅毒螺旋體血細胞凝集試驗（簡稱TPHA）檢測時間：□□□□年□□月□□日□梅毒螺旋體IgM抗體檢測（簡稱FTA-ABSIgM）檢測時間：□□□□年□□月□□日□梅毒快速檢測檢測時間：□□□□年□□月□□日非梅毒螺旋體抗原血清試驗定量檢測：（多選）□快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（簡稱RPR）滴度結果：1：□檢測時間：□□□□年□□月□□日□甲苯胺紅不加熱血清試驗（簡稱TRUST）滴度結果：1：□檢測時間：□□□□年□□月□□日□性病研究實驗室試驗（簡稱VDRL）滴度結果：1：□檢測時間：□□□□年□□月□□日□其他暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測：□未檢測、□檢測，檢測時間：□□□□年□□月□□日報告單位（蓋章）：報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：填報日期：□□□□年□□月□□日備注（非必填）：母親編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□兒童編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4-Ⅱ、梅毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（保密）?。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）梅毒感染孕產(chǎn)婦/母親姓名：身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□現(xiàn)住址（詳填）：市鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）；聯(lián)系電話：妊娠結局：□分娩、□自然流產(chǎn)，孕周□□周、□人工終止妊娠，終止妊娠孕周：□□周、□其他是否失訪：□未失訪、□已失訪，失訪時期：□□孕周或產(chǎn)后□周分娩日期：□□□□年□□月□□日分娩方式：□陰道順產(chǎn)、□陰道助產(chǎn)、□擇期剖宮產(chǎn)、□急診剖宮產(chǎn)、□不詳分娩胎數(shù)：□單胎、□雙胎、□三胎、□其他孕產(chǎn)婦結局：□存活、□死亡，死亡原因、□不詳圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：□活產(chǎn)、□死胎、□死產(chǎn)、□七天內(nèi)死亡、□不詳圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：□無、□早產(chǎn)或低出生體重、□圍產(chǎn)期肺炎、□新生兒窒息、□出生缺陷、□其他二、孕產(chǎn)婦梅毒藥物應用情況：□用藥、□未用藥治療療程：□個，首個治療療程與最后一個治療療程之間間隔：□□周治療藥物（多選）：□普魯卡因青霉素G、□芐星青霉素G、□頭孢曲松、□紅霉素、□其他用藥時期（多選）：□孕早期、□孕中期、□孕晚期、□產(chǎn)時是否規(guī)范治療：□是、□否用藥詳細信息：第一個療程開始用藥孕周：□□孕周，藥物名稱：□普魯卡因青霉素G、□芐星青霉素G、□頭孢曲松、□