錐體外系疾病

錐體外系疾病北京大學(xué)首鋼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王惠芳1整理ppt一、錐體外系的組成紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核，總稱為基底節(jié)。紋狀體包括尾狀核和豆?fàn)詈恕矚ず?、蒼白球〕；尾狀核和殼核稱為新紋狀體；蒼白球又稱為舊紋狀體。2整理ppt

錐體外系統(tǒng)結(jié)構(gòu)尾核豆?fàn)詈藲ず?/p>

蒼白球外側(cè)部舊紋狀體基底節(jié)內(nèi)側(cè)部黑質(zhì)紅核丘腦底核新紋狀體紋狀體3整理ppt4整理ppt5整理ppt二、錐體外系的纖維聯(lián)系

紋狀體內(nèi)部交通纖維：殼核→蒼白球；蒼白球外側(cè)部→蒼白球內(nèi)側(cè)部；尾狀核→豆?fàn)詈?/p>

;紋狀體輸入纖維：皮質(zhì)抑制區(qū)→尾狀核；丘腦→蒼白球；紅核、黑質(zhì)、丘腦底核→蒼白球

;紋狀體輸出纖維：蒼白球→丘腦前腹側(cè)核；蒼白球→紅核、黑質(zhì)、丘腦底核

6整理ppt大腦皮質(zhì)

GABA/ENKAchGABA/SP/DYN

D2

D2

D1

蒼白球外側(cè)部丘腦底核Gpi-SNr復(fù)合體黑質(zhì)致密部DA紋狀體丘腦7整理ppt8整理ppt三、錐體外系的生理功能

維持及調(diào)節(jié)身體姿勢(shì)

擔(dān)負(fù)半自動(dòng)性、刻板性及反射性運(yùn)動(dòng)。

9整理ppt四、錐體外系損傷的表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)起始紊亂繼續(xù)運(yùn)動(dòng)困難和停下來困難肌張力的不正常不自主運(yùn)動(dòng)的發(fā)生〔震顫或舞蹈〕10整理ppt損害時(shí)病癥不自主動(dòng)作肌張力改變運(yùn)動(dòng)異常11整理ppt常見的不自主運(yùn)動(dòng)震顫舞蹈肌陣攣肌張力障礙手足徐動(dòng)抽動(dòng)癥12整理ppt

基底節(jié)損害2肌張力減低、運(yùn)動(dòng)過度Hyperkineticdisorders

舞蹈癥

Chorea

投擲癥

Ballismus

手足徐動(dòng)癥

Athetosis

扭轉(zhuǎn)痙攣癥

Distonia肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少Hypokineticdisorders

帕金森綜合征Parkinsonism(震顫麻痹；Paralysisagitans)13整理ppt常見疾病帕金森病小舞蹈病肝豆?fàn)詈俗冃约埩φ系K其他運(yùn)動(dòng)障礙疾病特發(fā)性震顫Huntington舞蹈病抽動(dòng)穢語綜合癥遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙14整理pptParkinson病15整理ppt16整理ppt一、歷史1817年由Parkinson首先報(bào)道;1960年發(fā)現(xiàn)多巴胺缺乏與本病有關(guān)，1967年應(yīng)用左旋多巴治療取得顯著療效;17整理ppt二、病因(一)年齡老化(二)環(huán)境因素〔MPTP、工農(nóng)業(yè)毒素〕(三)遺傳因素〔α-共核蛋白、Parkin基因〕18整理ppt三、病理

黑質(zhì)致密區(qū)含色素神經(jīng)元脫失70%以上；黑質(zhì)、藍(lán)斑核、交感神經(jīng)節(jié)、中縫核、Meynert基底核等神經(jīng)元胞漿中出現(xiàn)Lewy體。

19整理ppt黑質(zhì)致密部含黑色素的神經(jīng)元變性，殘存細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)玻璃樣同心形包涵體(lewy體)20整理ppt四、生化改變正常情況：血液左旋酪氨酸→經(jīng)黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元酪氨酸羥化酶→左旋多巴→多巴脫羧酶→多巴胺→黑質(zhì)紋狀體束殼核和尾狀核多巴胺受體→MAO-B、COMT高香草酸。病理狀態(tài)：酪氨酸羥化酶減少，晚期多巴脫羧酶亦減少，導(dǎo)致多巴胺合成減少，而乙酰膽堿相對(duì)增多。

21整理ppt多巴胺的合成與代謝酪氨酸左旋多巴多巴胺3，4-二羥扁桃酸去甲-3-O-甲基腎上腺素二羥苯乙酸3-O-甲基多巴苦杏仁酸高香草酸去甲腎上腺素酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶〔輔酶VitB6)被①芐絲肼②卡別多巴抑制多巴胺-β–羥化酶COMTMAO-BCOMTMAO-BCOMTCOMTMAOMAO被Deprenyl抑制22整理ppt五、臨床表現(xiàn)

震顫：靜止、粗大、肢體遠(yuǎn)端明顯，呈“N〞字形開展。強(qiáng)直：鉛管樣或齒輪樣肌張力增高，并呈軀干前屈、前傾，肢體微屈姿勢(shì)。少動(dòng)：動(dòng)作起動(dòng)困難，行動(dòng)緩慢，呈面具臉、走路無肢體擺動(dòng)，小寫征等。姿勢(shì)反射障礙：轉(zhuǎn)身困難、容易跌倒、慌張步態(tài)。其他：植物神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙。23整理ppt六、輔助檢查顱腦CT或MRI：除腦溝增寬、腦室擴(kuò)大外，無特征性改變腦脊液檢查：少數(shù)患者中可有輕微蛋白升高，倘有多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸含量降低基因檢測(cè)功能顯像檢測(cè)：PET、SPECT等24整理pptPET顯像25整理ppt七、診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.四大主征至少具備二項(xiàng)以上。2.影像學(xué)診斷：腦部MRI，CT:排除其他導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙的疾病。26整理ppt3.神經(jīng)功能顯像診斷：采用PET或SPECT與特定的放射性核素檢測(cè)，可發(fā)現(xiàn)PD患者腦內(nèi)DA轉(zhuǎn)運(yùn)載體(DAT)功能顯著降低，疾病早期即可發(fā)現(xiàn)，且與病變嚴(yán)重度呈正相關(guān)；D2型DA受體(D2R)活性在疾病早期超敏、后期低敏；以及DA遞質(zhì)合成減少。對(duì)PD的早期診斷、鑒別診斷、病情進(jìn)展監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估均有一定應(yīng)用價(jià)值。27整理ppt八、鑒別診斷(一)

繼發(fā)性帕金森綜合征(parkinsonism)感染：甲型、乙型腦炎、CJD.中毒：Co、Mn、MPTP.藥物：抗精神病藥物：吩噻嗪類(如氯丙嗪)、丁酰苯類(如氟哌啶醇)降壓藥：如利血平、甲基多巴。鈣拮抗：劑如氟桂嗪、腦益嗪外傷：拳擊性腦病血管性：腦動(dòng)脈硬化、基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔梗其他腦部變性疾病28整理ppt〔二〕抑郁癥〔三〕特發(fā)性震顫〔四〕伴發(fā)帕金森表現(xiàn)的其他神經(jīng)變性疾?。簭浬⑿月芬左w病肝豆?fàn)詈俗冃訦untington舞蹈病多系統(tǒng)萎縮進(jìn)行性核上性麻痹皮質(zhì)基底節(jié)變性29整理ppt九、治療

藥物手術(shù)細(xì)胞移植基因治療30整理ppt治療的目的

延緩或阻止病情開展控制病癥，改善功能防止或減少副作用31整理ppt

〔一〕藥物治療

增加多巴胺的量，減少多巴胺的喪失，降低乙酰膽堿的活性32整理ppt帕金森病藥物治療

多巴替代療法多巴胺受體激動(dòng)劑促多巴釋放劑單胺氧化酶B抑制劑(MAOI-B)

兒茶酚－氧位－甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑(COMTI)

抗膽堿能藥物33整理ppt1.復(fù)方多巴

L-Dopa+外周多巴脫羧酶抑制劑。Madopar：L-Dopa+Benserazide(芐絲肼)—4:1Sinemet：L-Dopa+Carbidopa(卡比多巴)—10:1初始劑量125mgbid。逐漸加量,多巴量<600mg/d。34整理ppt疾病早期(代償期)：對(duì)生活與工作無明顯影響時(shí)，盡量推遲應(yīng)用。疾病明顯期(失代償期)：對(duì)生活與工作有影響時(shí)應(yīng)用。用藥原那么：小劑量、逐步遞增；最小劑量達(dá)到最好療效；個(gè)體需要作劑量調(diào)整。左旋多巴＋多巴脫羧酶抑制劑

(復(fù)方左旋多巴)

35整理ppt左旋多巴與飲食的關(guān)系

1.高蛋白飲食影響左旋多巴的療效

2.影響左旋多巴在十二指腸中的吸收

3.阻礙左旋多巴通過血腦屏障

4.用藥宜在餐前1/2小時(shí)或餐后11/2小時(shí)，5.餐前用藥比餐后用藥療效更好。食譜：早、中餐以碳水化合物為主，晚餐以蛋白質(zhì)為主。36整理ppt副作用：外周—胃腸道反響、直立性低血壓、心律失常等中樞—精神病癥運(yùn)動(dòng)障礙(dyskinesia)病癥波動(dòng)(劑末現(xiàn)象、開關(guān)現(xiàn)象)37整理ppt2、抗膽堿能藥物—低水平上平衡

安坦(Artane)

1—2mgtid.po

副作用：口干、便秘、尿潴留、瞳孔調(diào)節(jié)不良。禁用：青光眼、前列腺肥大。38整理ppt3、金剛烷胺(Amantadine)0.05—0.1

bidpo

副作用：不寧、失眠、幻覺。忌用：腎功能不全、Ep39整理ppt4.多巴胺受體激動(dòng)劑

1.直接作用于突觸后膜DA受體，作用與DA合成酶系統(tǒng)無關(guān)，不增加DA濃度。2.與復(fù)方左旋多巴合用的療效較單用強(qiáng)，減少復(fù)方左旋多巴的用量。3.用量嚴(yán)格掌握“個(gè)體化〞，小劑量緩慢遞增。

40整理ppt泰舒達(dá)緩釋片(TrastalSR)

作用：D1

和D2

受體激動(dòng)作用劑量：150-250mg/日對(duì)震顫作用明顯。41整理ppt5.B型單胺氧化酶〔MAO-B〕抑制劑

1.增加腦內(nèi)DA釋放與合成，減少DA的分解代謝，延長DA的作用時(shí)間。2.增強(qiáng)左旋多巴的療效，減少左旋多巴用量約25％3.疾病早期與維生素E合用(DATATOP)可能有延緩疾病進(jìn)展的作用4.適應(yīng)癥為帕金森病伴癥狀波動(dòng)患者及帕金森病無癥狀波動(dòng)的早期患者42整理ppt6.兒茶酚－氧位－甲基轉(zhuǎn)移酶

抑制劑(COMTI)

1.提高左旋多巴的療效2.延長“開〞期時(shí)間約25％3.縮短“關(guān)〞期時(shí)間約40％4.減少左旋多巴用藥約30％5.常用為答是美(Tasmar)或柯丹(Comtan)43整理ppt運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的處理分次服用或改用控釋片或彌散型加用MAO－B抑制劑或COMT抑制劑加用多巴胺受體沖動(dòng)劑:同時(shí)減少左旋多巴劑量加用金剛烷胺靜脈用藥維持或消化道灌注44整理ppt精神障礙的處理

排除其它代謝障礙狀況減少用藥品種，停用引起精神病癥的藥物〔依次為：安坦、DR沖動(dòng)劑、MAOB抑制劑、左旋多巴〕減少藥物劑量加用神經(jīng)安定劑：氯氮平〔注意監(jiān)測(cè)白細(xì)胞與血小板〕45整理ppt〔二〕手術(shù)治療1、立體定向手術(shù).破壞丘腦腹外側(cè)核DBS2、神經(jīng)移植.〔三〕輔助治療理療、功能鍛煉.46整理ppt肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

又叫Wilson病，系常染色體隱性遺傳致銅藍(lán)蛋白合成障礙，血清中銅不能與白蛋白結(jié)合，非結(jié)合銅含量增高，銅沉積于肝臟、基底節(jié)、角膜等部位。臨床表現(xiàn)主要有錐體外系病癥和肝硬化病癥。診斷依靠陽性家族史、臨床表