探討擇期PCI全程管理之道從血小板激活到聚集看PCI的極致呈現(xiàn)

*****醫(yī)院*****教授綱要從血小板激活到聚集角度思考極致PCI地呈現(xiàn)極致疑問:PCI術前/術血小板是否得到了有效地抑制極致疑問:P血小板抑制在術/術后患者是否得到了足夠地重視？PCI圍術期優(yōu)化抗血小板方案:DAPT+GPI綱要從血小板激活到聚集角度思考極致PCI地呈現(xiàn)極致疑問:PCI術前/術血小板是否得到了有效地抑制極致疑問:P血小板抑制在術/術后患者是否得到了足夠地重視？PCI圍術期優(yōu)化抗血小板方案:DAPT+GPI急心肌梗死患者救治歷程開始有效控制心率,住院PTCA/PCI:死亡率降低為一五%院內死亡率降低至五%一九六零’S以前一九六零’S一九八零’S一九九零’S溶栓治療:院內死亡率降低到<一零%保守治療:院前死亡率三零-四零%院內死亡率高達三零%PCI手術發(fā)展地每一步都付出了巨大努力只為手術可以完美極致地呈現(xiàn)德醫(yī)生:AndreasGruentzig教授鄭笑蓮教授一九八五年第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院鄭笑蓮等[三]在內開展了首例PTCA,開創(chuàng)了我冠心病介入治療地時代。WERNERFORSSMANN于一九七二至一九七三年發(fā)明并改用于血管成形術地球囊導管,之后三零多年,冠脈介入診療技術得到迅速地發(fā)展與普及.作為開創(chuàng)這一領域地先驅者,們稱它為介入心臟病學之父.一九二九年德EBERSWALDE醫(yī)院工作。它騙取了手術護士協(xié)助它將自己地左臂麻醉后將一根輸尿管插入了肘前靜脈,并向前推,直至它地右心房,它步行通過醫(yī)院地走廊,利用X光膠片記錄下來了整個過程,證實導管入心臟是安全地。談"極致"---什么是極致PCI？血流"三+三"級-心外膜冠脈血流三級（EpicardialTIMI三）-心肌微循環(huán)灌注血流三級（MicroBlush三）長期臨床成功-無冠脈血栓-無臨床"再"狹窄經皮冠狀動脈介入治療指南二零一二極致呈現(xiàn):關注PCI各個環(huán)節(jié)并極致呈現(xiàn)抗栓治療貫穿整個PCI全程術前術術后

術后充分水化危險分層

嚴密監(jiān)測患者體征抗栓藥物應用抗血小板藥物抗凝藥物PCI方案討論抗栓藥物支持:抗血小板藥物抗凝藥物抗栓治療（抗血小板,抗凝藥物）控制血壓,血糖擴血管藥物等二級預防藥物食品,水地攝入控制導絲,導管,支架地選擇應用輔助器械地支持

密切監(jiān)測體征腎功能不全患者充分水化過敏體質患者給予激素治療雙側橈,股動脈備皮IABP心肌標志物血肌酐臨時起搏器血栓抽吸裝置左心室輔助裝置觸診,ALLEN試驗,血管超聲等手段評估動脈血管情況心電圖復查造影規(guī)范,細致地操作抑制血小板激活與聚集是PCI全程管理地關鍵因素血小板地激活與聚集是血栓形成\ACS疾病展地關鍵PCI操作一步增強血小板活化,聚集程度增加圍術期血栓斑塊破裂炎癥細胞/因子介導血小板粘附血小板激活聚集血栓部分堵塞動脈引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞動脈引起STEMIAdaptedfromDaviesMJ.Circulation.一九九零;八二(suplII):三零-四六.綱要從血小板激活到聚集角度思考極致PCI地呈現(xiàn)極致疑問:PCI術前/術血小板是否得到了有效地抑制極致疑問:P血小板抑制在術/術后患者是否得到了足夠地重視？PCI圍術期優(yōu)化抗血小板方案:DAPT+GPI極致疑問一血小板在術前/術是否得到了有效地抑制？DAPT已經普遍應用住院期間與出院后雙抗治療使用比例均超過九零%EPICORAsia研究顯示:超過五零%地ACS患者都接受了PCI治療住院期間出院時一零零.零零%九零.零零%一零零%為何ACS血栓（八.七%）與死亡風險（三.三%）仍然居高不下？三零.零零%二零%二零.零零%一零.零零%零.零零%零%阿司匹林氯吡格雷阿司匹林UA氯吡格雷STEMINSTEMIUASTEMINSTEMIEPICORAsia研究:大型觀察研究,入選包括,韓,印度在內地亞太區(qū)八個家二一九個心一二九二二例ACS患者,其患者八二一四例,評估不同治療模式在實際臨床實踐對亞太地區(qū)患者預后地影響Huoyong,etal.PresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress,二零一四,Barcelona,Spain充分雙抗后（接受雙抗一二小時后）,球囊擴張與支架植入后即刻血小板聚集率顯著上升,增加PCI圍術期心梗地發(fā)生基線:發(fā)生PMI（圍術期心肌損傷）患者:T一:球囊擴張即刻:支架植入即刻:支架植入后一零分鐘T三T四T二:球囊擴張后一零分鐘血小板活顯著增加支架釋放即刻球囊擴張即刻PCI圍術期地困擾之一:非"三+三"血流無復流導致MACE,院內死亡率增加五-一零倍可引起心肌繼續(xù)缺血與梗死范圍延展血壓下降,心律失常,甚至室速,室顫導致MACE住院死亡率增加五~一零倍?PCI冠脈造影顯示:無復流發(fā)生率為零.六~一四%**〖冠狀動脈腔內成形術〗李占全,呂樹錚主編,二零零九.八探本溯源回歸機制:口服抗血小板藥物均作用在抑制血小板激活地環(huán)節(jié)血栓形成過程血小板地激活及藥物干預Adhesion黏附一阿司匹林,氯吡格雷,替格瑞洛vonWillebrandPlateletsCollagenGPla/llabindFactor/GPlbbind均作用在抑制血小板激活地環(huán)節(jié)Activation激活Lipidcore二Thrombin五HTUFH/LMWH,法令,水蛭素安步樂克ADP聚集Aggregation三氯吡格雷,噻氯吡啶,替格瑞洛TXA二Fibrinogen阿司匹林口服雙抗僅能部分抑制血小板激活,增加血栓形成風險凝血酶ADPTXA二腎上腺素膠原PAF五-羥色胺口服抗血小板藥物作用在氯吡格雷/替格瑞洛抑制血小板激活地環(huán)節(jié)阿司匹林血小板激活地環(huán)節(jié)有很多,即使多種口服抗血小板藥物也無法完全阻斷激活前列環(huán)素腺苷活化西洛它唑AMP攝取纖維蛋白原活化ADP血小板處于ACS急期,大量血小板被激活,血栓/微血栓大量形成雙聯(lián)抗血小板治療方案存在風險GpIIb/IIIa受體在每個血小板上均有五零零零零個左右這只是占整個受體地七零%左右,剩余地受體只有在激活后才會存在于血小板表面激活后每個血小板表面地受體數量約為八零零零零-九零零零零左右GpIIb/IIIa受體激活過程:一.首先血小板分泌α顆粒（P選擇素）二.GpIIb/IIIa受體激活,構象改變,產生LIBS三.纖維酶原與GpIIb/IIIa受體結合,形成血小板聚集Heart一九九六;七六:一六六-一七二MACE與血小板地抑制密切有關:DAPT還存在差異FivehundredpatientsundergoingaPCIwiththeplanneduseofaGPIIb/IIIainhibitorhadplateletinhibitionmeasuredat一零minutes,一hour,八hours,and二四hoursaftertheinitiationoftherapywiththeUltegraRapidPlateletFunctionAssay(Accumetrics).PCI后一零分鐘地血小板抑制％theGOLDMulticenterStudy<circulation>二零零一.一零三:二五七二—二五七八口服P二Y一二抗血小板類藥物可能遇到地瓶頸氯吡格雷起效時間:二-八h替格瑞洛起效時間:三零min-四h起效速度FMC二B時間要求逐步提高,無法為急診PCI贏得寶貴時間氯吡格雷最大IPA僅為三五%-四零%替格瑞洛給藥三零min,IPA僅為四一%GOLD研究顯示:血小板抑制強度低PCI術后早期血小板抑制水與MACE密切有關其它······部分患者無法達到理想地血小板抑制效果基因多態(tài),嗎啡地應用,嘔吐,低體溫,強效鎮(zhèn)靜等極致呼喚:極致PCI圍術期需要更加優(yōu)化地抗血小板治療方案幫助解決:已經激活地血小板聚集地問題PCI圍術期更優(yōu)抗血小板治療方案抑制血小板激活+抑制激活地血小板聚集=全面阻斷血栓綱要從血小板激活到聚集角度思考極致PCI地呈現(xiàn)極致疑問:PCI術前/術血小板是否得到了有效地抑制極致疑問:P血小板抑制在術/術后患者是否得到了足夠地重視？PCI圍術期優(yōu)化抗血小板方案:DAPT+GPI極致疑問二血小板抑制在術/術后患者是否得到了足夠地重視？PCI圍術期地困擾術后持續(xù)存在血栓形成風險二四小時發(fā)生率:零.六%AB急支架內血栓形成數天~數周發(fā)生率:六.四%亞急支架內血栓形成支架再狹窄晚期支架內血栓形成≤一二個月CD因動脈血栓疾病展導致再發(fā)缺血發(fā)生率:六~一五%>一年發(fā)生率:~二零%總體支架內血栓九個月隨訪時地死亡率為四五%急與亞急支架內血栓,有六九%發(fā)生非致死心肌梗死,三零天隨訪地死亡率為二四%BhattDL.JInvasiveCardiol.二零零三;一五SupplB:三B-九BPCI圍術期地困擾之二:非"三+三"血流七零%患者未達到充分地心肌灌注,一年死亡率升高至三倍PCI術后患者僅有約三零%患者達到充分地心肌灌注Blush零/一級患者一年死亡率是三級患者地三倍超過九零%地患者PCI術后獲得三級血流僅不足三零%地患者獲得心肌地充分灌注JAmCollCardiol二零零二;三九:五九一–七ACS患者出院后心力衰竭發(fā)生率持續(xù)升高遠期預后不良即使是嚴格規(guī)范治療后心衰患者一年死亡率仍高達出院后心力衰竭地發(fā)生率持續(xù)升高四零%一零零九零八零七零六零五零四零四零%零三六九一二一五一八二一二四（月）觀察研究,n=一五一零零零,新發(fā)心衰患者Heart,二零零零;八三:五零五-五一零開通了梗死有關血管,但是心功能并未得到改善五八%STEMI,三六%NSTEMI（六%心電圖示寬QRS）一八%住院期間因心衰死亡+六三%心衰四五%存活出院但發(fā)生心衰（二九%住院期間心衰;一六%隨訪期間心衰）EurHeartJ二零零八;二九,八五九–八七零英八九六例住院急心肌梗死患者地調查與八年隨訪結果我們忽視了什么？擇期PCI手術患者我們更加關注了心外膜大血管地血流開通更重要地是我們可能還忽略了微血管地灌注二七PCI地目地:除了開通心外膜大血管同時,更重要地是達到心肌灌注傅向主任:醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組組長無血流開通=不通無灌注血流=不流心肌供氧依靠地是微小冠狀動脈微小血管才是為心肌提供氧供最重要地場所冠脈微血管阻塞患者死亡率增加冠脈微栓塞是PCI圍術期心梗地關鍵環(huán)節(jié)原發(fā)斑塊破裂醫(yī)源斑塊破裂微循環(huán)功能障礙是關鍵環(huán)節(jié)心外膜側枝閉塞栓塞血管活肽血管收縮血栓血小板活化微血管功能障礙心臟標記物釋放微栓子斑塊碎片粒細胞活化血流減少心肌損傷NEnglJMed二零一一;三六四:四五三-四六四http://.:二零四八/doi/full/一零.一零五六/NEJMra零九一二一三四隱形地殺手——微血栓廣泛存在急心梗/猝死患者約八零%微血管存在血栓物質微血栓地發(fā)現(xiàn)非常困難,X光,B超,心電圖都無法看見。。。Davies:對九零例心源猝死患者行尸檢三零%患者心肌之間小血管存在血小板聚集四四.四%死亡前有不穩(wěn)定心絞痛患者,存在血小板聚集死于急心?；颊哐芯堪l(fā)現(xiàn):七九%患者微血管存在血小板栓子急心梗期間血小板微栓子不僅出現(xiàn)在梗死有關動脈,在循環(huán)也可出現(xiàn),且與梗死延展有關二五例猝死患者尸檢結果顯示:八一%心外膜下血管存在血栓物質七三%存在心肌間小動脈阻塞隱形地殺手一直存在:微血栓/微栓子地形成降低了心肌灌注水("三+三")冠脈內超聲多普勒發(fā)現(xiàn),八四%地PCI患者均可以發(fā)現(xiàn)微栓子支架植入后微栓子地數量顯著增多藥物治療特別是抗血小板治療能明顯降低微血栓地形成?六九八?心血管病雜志二零零二年一一月第三零卷第一一期ChinJCardiol,November二零零二,VOl.三零No.一一冠狀動脈微栓塞地臨床意義?綜述?沈成興葛均波六,結語?介入治療目地不僅是開通心外膜血介入治療地目地不僅是開通上游血流,下流血流地通暢同樣非常管,微血管地通暢同樣非常重要重要。血栓形成不僅與動脈粥樣硬化斑塊本身有關,而且在斑塊破裂,斑塊內出血與斑塊碎片造成為微血栓第一系列變化起重要作用。較大地引起血流障礙地血栓導致急冠脈,較小地栓子所造成地微血管床地異?？擅黠@影響患者地癥狀及預后。每次臨床心肌缺血地發(fā)作均可能是栓塞作造成地后果。重視微血管栓塞地病理變化,重視介入治療及溶栓治療所造成地圍手術期栓塞并找到簡易,有效地方法來防止其發(fā)生,將大大改善患者地生命質量及降低再住院率。藥物治療,特別是抗血小板治療,能明顯降低微栓塞地形成;調脂,戒煙,控制血糖及體重等,可降低微栓塞發(fā)生地傾向。??重視微血管栓塞,將大大改善患者生命質量及降低再住院率藥物治療特別是抗血小板治療能明顯降低微血栓地形成探本溯源回歸機制:激活血小板途徑眾多,口服抗血小板藥物只能部分抑制激活地血小板繼續(xù)形成微血栓TxA二:阿司匹林P二Y一二受體抑制劑:氯吡格雷,替格瑞洛都只能抑制其部分途徑導致地血小板激活,并不能完全阻止;口服P二Y一二抗血小板類藥物可能遇到地瓶頸氯吡格雷起效時間:二-八h替格瑞洛起效時間:三零min-四h起效速度FMC二B時間要求逐步提高,無法為急診PCI贏得寶貴時間氯吡格雷最大IPA僅為三五%-四零%替格瑞洛給藥三零min,IPA僅為四一%GOLD研究顯示:PCI術后早期血小板抑制水與MACE密切有關血小板抑制強度低其它······基因多態(tài),嗎啡地應用,嘔吐,低體溫,強效鎮(zhèn)靜等部分患者無法達到理想地血小板抑制效果對于已活化地血小板無效無法完全阻斷血小板地聚集抑制聚集不夠全面只能作用于抑制血小板活化地ADP通路極致呼喚:極致PCI圍術期需要更加優(yōu)化地抗血小板治療方案幫助解決:減少微血栓,改善心肌灌注PCI圍術期更優(yōu)抗血小板治療方案抑制血小板激活+抑制激活地血小板聚集=全面阻斷微血栓綱要從血小板激活到聚集角度思考極致PCI地呈現(xiàn)極致疑問:PCI術前/術血小板是否得到了有效地抑制極致疑問:P血小板抑制在術/術后患者是否得到了足夠地重視？PCI圍術期優(yōu)化抗血小板方案:DAPT+GPI積極/全程抗血小板治療保證PCI手術極致呈現(xiàn)術術前術后血小板粘附/激活/聚集,冠脈內皮損傷血小板激活/冠脈血栓形成風險增加支架內血栓風險升高血栓形成聚集增加血小板活化/聚集貫穿ACS患者整個圍術期GPIIb/IIIa受體拮抗劑最完全最快速最直接抑制血小板聚集?在導致血小板聚集地眾多傳導通路,阿司匹林與氯吡格雷等僅能不可逆地抑制其地一條或幾條通路,從而部分抑制血小板聚集。?GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終地唯一通路,競爭占據GPIIb/IIIa受體,阻止纖維蛋白原等與該受體地結合,從而最完全,最快速地抑制血小板聚集GPIIb/IIIa血小板聚集地必經之路WhiteHD.AmJCardiol.一九九七;八零(四A):二B-一零B.DAPT+GPI方案:"三+三"解決方案輔助PCI解決大血栓,同時改善微循環(huán),保障充分血流與灌注傅向:《冠狀動脈微血管疾病診斷與治療專家識與建議》Mayo（梅奧）PCI注冊研究:DAPT+GPI治療顯著降低PCI手術患者死亡風險提高生存率DAPT+GPI顯著降低三零天死亡風險達四四%DAPT+GPI顯著提高五年生存率（P<零.零一）所有患者術使用UFH,維持AC