不同類(lèi)型復(fù)雜腹腔感染的疾病概述與抗感染治療FINAL

復(fù)雜腹腔感染(cIAI)

的疾病概括與抗感染治療復(fù)雜腹腔感染(cIAI)定義感染打破原發(fā)受累的器官進(jìn)入腹腔，惹起腹膜炎或腹腔膿腫。多為繼發(fā)，常需要手術(shù)干涉2017美外國(guó)科感染學(xué)會(huì)(SIS)“復(fù)雜”≠“危重”2010年IDSA《復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染指南》指出，cIAI不用于評(píng)論IAI嚴(yán)重度，即復(fù)雜腹腔感染并不意味著重癥感染，或耐藥菌所致的院內(nèi)感染.2010年IDSA《復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染指南》：復(fù)雜腹腔感染≠重癥感染復(fù)雜腹腔感染的疾病種類(lèi)胃十二指腸穿孔(24h內(nèi)未能接受手術(shù)者)非外傷性小腸結(jié)腸穿孔闌尾炎穿孔引起的化膿性腹膜炎或闌尾周?chē)撃[膽囊炎并發(fā)穿孔或膿腫腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染等外傷性小腸結(jié)腸破裂(12h內(nèi)未能接受手術(shù)者)腹腔膿腫復(fù)雜腹腔感染穿孔腹腔內(nèi)臟器穿孔的危害嚴(yán)重潘曉峰,等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2011.30(4):321-322.李世寬,等.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2016.36(2)182-184.張貴經(jīng),等.臨床醫(yī)學(xué)工程.2012.19(7)1118-1119.繼發(fā)洋溢性腹膜炎腹腔膿腫死亡感染性休克膿毒癥嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染腹腔內(nèi)臟器穿孔可致使常有穿孔部位：胃十二指腸，小腸，闌尾形成穿孔的主要部位為胃十二指腸(51％)，其次是小腸(29.1％)和闌尾(16.7％)一項(xiàng)前瞻性研究，歸入2005年1月至2006年5月期間352例繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者，將腹膜液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和敏感性測(cè)試消化性潰瘍穿孔的診治X線(xiàn)CT：大大提高了穿孔檢測(cè)的能力和正確性鑒于病史及臨床檢查進(jìn)行診斷間歇性腹痛或胃食管反流史已知消化性潰瘍并且治療不充分，或陪伴持續(xù)癥狀和/或疼痛突然惡化近期檢查證實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查往往為非特異性，但白細(xì)胞升高，代謝性酸中毒和血清淀粉酶升高可能與穿孔有關(guān)影像學(xué)診斷消化性潰瘍穿孔的診治治療消化性潰瘍穿孔非手術(shù)治療成功與否的最重要因素是潰瘍是否封閉，可經(jīng)過(guò)胃腸造影術(shù)來(lái)鑒別若潰瘍有仍有滲漏，需要手術(shù)若潰瘍經(jīng)過(guò)粘連網(wǎng)膜等自行封閉，則在患者無(wú)腹膜炎或嚴(yán)重膿毒癥情況下可進(jìn)行非手術(shù)治療乙狀結(jié)腸憩室炎穿孔診治CT：對(duì)于確診有較高的敏感性和特異性鑒于病史、體格檢查、慣例實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷腹痛，平時(shí)位于左下象限可到達(dá)右下腹，近似闌尾炎壓痛和反跳痛惡心，嘔吐發(fā)熱和白細(xì)胞升高影像學(xué)診斷乙狀結(jié)腸憩室炎穿孔的診治治療治療決策的擬定主要鑒于：疾病的進(jìn)展階段患者的合并癥膿毒癥嚴(yán)重程度I/II期患者平時(shí)不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克，且能夠安全進(jìn)行腸內(nèi)治療、抗生素靜脈輸注和經(jīng)皮引流治療較大膿腫III/IV期患者可能存在感染性休克，若在手術(shù)時(shí)仍存在，應(yīng)在有限條件下接受DCL(損害控制剖腹手術(shù))如III/IV期患者未出現(xiàn)感染性休克，應(yīng)接受腹腔鏡檢查并行手術(shù)治療胃腸穿孔常有病原體：

腸球菌屬、大腸桿菌、葡萄球菌屬、克雷伯菌屬研究歸入2007年1月至2011年12月期間419例腸穿孔而接受急診手術(shù)患者，獲取臨床特點(diǎn)，圍手術(shù)期條件，穿孔部位和死亡率數(shù)據(jù)，使用血液和腹膜培養(yǎng)報(bào)告評(píng)估細(xì)菌散布和抗生素耐藥性膿腫腹腔膿腫的危害嚴(yán)重腹腔膿腫可分為膈下膿腫、盆腔膿腫、腸空隙膿腫燈一般繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)，原發(fā)性感染少見(jiàn)未早期引流抗菌藥物選擇不當(dāng)用藥不實(shí)時(shí)多器官衰竭膿毒癥病死率可高達(dá)20%危害腹腔膿腫的診治急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)考慮本病，并做進(jìn)一步檢查X線(xiàn)、B超、CT特別是在B超引導(dǎo)下行診斷性穿刺，不單可幫助定性診斷，而且對(duì)小膿腫可在吸膿后注入抗生素進(jìn)行治療診斷腹腔膿腫的診治膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫近年多采用經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)，約有80%膈下膿腫能夠治愈盆腔膿腫較小或未形成時(shí)能夠采用非手術(shù)治療；膿腫較大者，須手術(shù)治療如非手術(shù)治療無(wú)效或發(fā)生腸阻塞時(shí)，考慮剖腹探查并行引流術(shù)治療腹腔膿腫常有病原體：

腸桿菌科和纖弱擬桿菌（厭氧菌）.腹腔膿腫常有病原體包括：腸桿菌科纖弱擬桿菌（厭氧菌）對(duì)于穿孔及膿腫等不同種類(lèi)的復(fù)雜腹腔感染(cIAI)，常有病原體包括腸球菌，大腸桿菌，厭氧菌等復(fù)發(fā)腹腔感染平時(shí)為混淆感染，抗生素選擇須覆蓋所有常有致病菌B.E.S.T抗菌譜廣(Broad)療效可靠(Efficacy)不良反響少(Safety)組織濃度高(Tissueconcentration)無(wú)需皮試(Noskintest)，更適合急癥患者莫西沙星治療輕中度cIAI的優(yōu)勢(shì)美外國(guó)科感染學(xué)會(huì)(SIS)指南

低危和高?；颊呓?jīng)驗(yàn)性抗感染治療用藥介紹a，替卡西林-克拉維酸在美國(guó)不再使用；b，頭孢哌酮/舒巴坦在能夠購(gòu)買(mǎi)的地方也是一個(gè)選擇；c，對(duì)β-內(nèi)酰胺有嚴(yán)重不良反響的患者介紹氟喹諾酮類(lèi)用藥；d，環(huán)丙沙星+甲硝唑也是一個(gè)較好的選擇，但是現(xiàn)有支持?jǐn)?shù)據(jù)較少；e，只有當(dāng)左氧氟沙星是處方中唯一可用氟喹諾酮類(lèi)藥物時(shí)，才可取代環(huán)丙沙星，且FDA未批準(zhǔn)左氧氟沙星用于治療復(fù)雜性腹腔感染；f，使用氨芐青霉素或萬(wàn)古霉素有效抗腸球菌屬時(shí)，患者有重度敗血、感染性休克和其他較高危接受多尼培南或美羅培南患者需考慮增加頭孢菌素為基礎(chǔ)給藥方案；g，頭孢他啶、甲硝唑也是一種治療選擇，但是現(xiàn)有支持?jǐn)?shù)據(jù)較少；h，氨曲南+甲硝唑+萬(wàn)古霉素對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗感染藥物有嚴(yán)重不良反響的患者是一種選擇，但是現(xiàn)有支持?jǐn)?shù)據(jù)較少*莫西沙星在中國(guó)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染抗菌譜廣+:平時(shí)敏感；0:平時(shí)耐藥；±:敏感或耐藥；-:無(wú)資料莫西沙星可全面覆蓋cIAI常有病原菌莫西沙星快速(1.5小時(shí))除去大腸埃希菌體外抗菌活性研究證實(shí)：莫西沙星給藥后1.5小時(shí)快速起效，且殺菌曲線(xiàn)下面積最小，活菌數(shù)量最少一項(xiàng)莫西沙星與左氧氟沙星體外抗菌活性對(duì)照研究療效可靠30691215182124小時(shí)log10cfu/mL注：log10CFU/ml：每毫升血清中細(xì)菌存活數(shù)量對(duì)照組左氧氟沙星750mg左氧氟沙星500mg莫西沙星400mg莫西沙星對(duì)cIAI患者分其他

常有厭氧菌抗菌活性高達(dá)83%一項(xiàng)自復(fù)雜性腹腔感染患者中分其他923株厭氧菌，測(cè)定莫西沙星對(duì)于其的抗菌活性，(763/923，MIC<2μg/ml)療效可靠83％(763/923)分其他厭氧菌菌株對(duì)≤2μg/ml莫西沙星敏感莫西沙星與青霉素類(lèi)+酶抑制劑

治療cIAI的臨床治愈率相當(dāng)北美研究：一項(xiàng)前瞻性、雙盲、隨機(jī)、III期比較研究，研究歸入2000年10月23日至2003年4月22日美國(guó)，加拿大，以色列71個(gè)檢查中心681例患者，其中莫西沙星組339例，莫西沙星400mgqd，序貫治療，療程5-14天；比較組342例，哌拉西林/他唑巴坦靜脈給藥(3.0/0.375gqid)后口服阿莫西林/克拉維酸(800/114mgbid)，療程5-14天療效可靠莫西沙星與青霉素類(lèi)+酶抑制劑

治療cIAI安全性相當(dāng)不良反響少北美研究：一項(xiàng)前瞻性、雙盲、隨機(jī)、III期比較研究，研究歸入2000年10月23日至2003年4月22日美國(guó)，加拿大，以色列71個(gè)檢查中心681例患者，其中莫西沙星組339例，莫西沙星400mgqd，序貫治療，療程5-14天；比較組342例，哌拉西林/他唑巴坦靜脈給藥(3.0/0.375gqid)后口服阿莫西林/克拉維酸(800/114mgbid)，療程5-14天莫西沙星肝腎雙通道代謝，

腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量腎臟45%肝臟52%腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量莫西沙星莫西沙星雙通道、平衡代謝模式，使其在腎功能不全患者體內(nèi)蓄積的可能性降到最低144%-48%以原形從糞便(25%)和尿液(20%)排出；約52%經(jīng)過(guò)肝臟的生物轉(zhuǎn)變后從腎臟(16.5%)或膽汁/糞便(36%)途徑排出對(duì)于腎功能損害(包括接受血液透析、持續(xù)腎臟替代治療或每天透析)患者使用莫西沙星無(wú)需調(diào)整劑量；而對(duì)于其他主要經(jīng)腎代謝的藥物需依據(jù)患者肌酐除去率進(jìn)行劑量調(diào)整1不良反響少T/S=2.6T/S=1.66T/S=1.45T/S=6.8122342T：組織濃度S：血漿濃度T/S：藥物穿透指數(shù)T/S>1，表示藥物組織濃度大于血漿濃度，殺菌效果更強(qiáng)莫西沙星在腹腔組織中濃度更高、殺菌效果更強(qiáng)組織濃度高T/S=2.4莫西沙星1【用法用量】給藥方法：根據(jù)中國(guó)健康受試者心臟所耐受的輸液速率以及國(guó)內(nèi)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床研究結(jié)果，介紹輸液時(shí)間為90min頭孢曲松2【注意事項(xiàng)】給藥前需進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)。無(wú)需皮試莫西沙星無(wú)需皮試，更適合急癥患者無(wú)過(guò)敏反響，無(wú)需皮試過(guò)敏反響，需皮試小結(jié)復(fù)雜腹腔感染包含疾病種類(lèi)多，