腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平課件

腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理FACS《腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志》中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平FAO報(bào)告，2007年全世界有9.23億人營(yíng)養(yǎng)不足（malnourished），比1990-1992年期間增加8千萬(wàn)；WHO2013年報(bào)告，營(yíng)養(yǎng)不良是全世界兒童死亡的最主要原因（farthelargestcontributortochildmortality），全世界死于營(yíng)養(yǎng)不良的兒童占全因死亡兒童的45％；美國(guó)慈善總會(huì)官方網(wǎng)站2015年報(bào)告，美國(guó)目前有4880萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)不足，其中包括1620萬(wàn)兒童；營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平15112例腫瘤患者初步數(shù)據(jù)PG-SGA≥4分67%PG-SGA<4分33%國(guó)際上20%-80%的腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良20%的腫瘤患者直接死于營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法是與手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等療法并重的另外一種治療方法。當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持不僅僅是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素不足，而是被賦予治療營(yíng)養(yǎng)不良、調(diào)節(jié)代謝、調(diào)理免疫等使命時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持則升華為營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)療法貫穿于腫瘤治療的全過(guò)程，融匯于其它治療方法之中。腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法（cancernutritiontherapy，CNT）是計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預(yù)后的過(guò)程，包括營(yíng)養(yǎng)診斷（篩查/評(píng)估）、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、療效評(píng)價(jià)（包括隨訪）三個(gè)階段。石漢平.中國(guó)腫瘤臨床.2014;41(18):1141-5腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法營(yíng)養(yǎng)診斷營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估SGAPG-SGAMNA綜合測(cè)定病史詢問(wèn)體格體能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查器械檢查營(yíng)養(yǎng)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)教育人工營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)ONS管飼PPNTPN療效評(píng)價(jià)快速反應(yīng)參數(shù)中速反應(yīng)參數(shù)慢速反應(yīng)參數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良篩查腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平盡管營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病如此普遍，后果如此嚴(yán)重，但是，時(shí)至今日，全世界范圍內(nèi)沒(méi)有一個(gè)通用、公認(rèn)的營(yíng)養(yǎng)不良診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)。營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估工具之多，方法之亂，是人類任何一種疾病所無(wú)法比擬的，反過(guò)來(lái)說(shuō)明我們對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類問(wèn)題是制約全世界營(yíng)養(yǎng)不良防治的共性問(wèn)題，也是亟需解決、而且可能解決的瓶頸問(wèn)題。我們綜合現(xiàn)有的營(yíng)養(yǎng)不良診斷方法，分析不同方法的適用范圍，遵循集成創(chuàng)新的原則，提出營(yíng)養(yǎng)不良（本文特指營(yíng)養(yǎng)不足）的三級(jí)診斷體系。第一階段

營(yíng)養(yǎng)診斷腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平一級(jí)診斷營(yíng)養(yǎng)篩查二級(jí)診斷營(yíng)養(yǎng)評(píng)估三級(jí)診斷綜合測(cè)定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)不良篩查營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度營(yíng)養(yǎng)不良的原因營(yíng)養(yǎng)不良的類型營(yíng)養(yǎng)不良的后果所有患者篩查陽(yáng)性患者及特殊人群如所有腫瘤患者評(píng)估陽(yáng)性患者營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)大便OB腸鏡+活檢轉(zhuǎn)移情況及器官功能評(píng)價(jià)腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平對(duì)象

所有患者目的發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施時(shí)機(jī)與人員

所有患者應(yīng)該在入院24h內(nèi)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。住院患者由辦理入院手續(xù)的護(hù)士實(shí)施。門(mén)診患者則由接診醫(yī)務(wù)人員如醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士等實(shí)施。JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations.ComprehensiveAccreditationManualforHospitals.Chicago,IL:JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations;2007.一級(jí)診斷營(yíng)養(yǎng)篩查（nutritionalscreening）腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平篩查分類營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutritionrisk）篩查ESPEN：現(xiàn)存的或潛在的、與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的、導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。不是出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（riskofmalnutrition）篩查ASPEN：是識(shí)別與營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題相關(guān)特點(diǎn)的過(guò)程，目的在于發(fā)現(xiàn)個(gè)體是否存在營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)不足的危險(xiǎn)。ASPEN是營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的篩查，ESPEN是不利臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的篩查。營(yíng)養(yǎng)不良篩查通過(guò)篩查直接得出營(yíng)養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度的判斷。腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平采用方法營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002，適用一般成年住院患者。總分≥3說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在，而不是說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查首選MUST或MST。均是國(guó)際上通用的篩查工具，適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不同專業(yè)人員如護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者和學(xué)生等使用。營(yíng)養(yǎng)不良篩查方法有多種，其中以體重及BMI較為常用：（1）IBW：實(shí)際體重為IBW的90~109%為適宜，80~89%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，70~79%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，60~69%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。（2）BMI：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)如下：BMI<18.5為低體重（營(yíng)養(yǎng)不良），18.5~23.99為正常，24~26.99為超重，≥27為肥胖。腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具NRS2002MUST，MSTBMI，IBW目的發(fā)現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良結(jié)果有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高、中、低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或有、無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平方法選擇不需要分別采用上述所有方法進(jìn)行篩查，只需要選擇其中的任何一種即可。有地區(qū)差異，中國(guó)較多使用NRS2002，其他較多使用MUST或MST。后續(xù)處理營(yíng)養(yǎng)篩查陽(yáng)性患者，應(yīng)該制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，但并不是實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的指征，是否需要營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)篩查陰性患者，在一個(gè)治療療程結(jié)束后，再次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平二級(jí)診斷營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（nutritionalassessment）對(duì)象對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查陽(yáng)性患者，對(duì)特殊患者群如全部腫瘤患者、全部危重癥患者及全部老年患者（≥65歲）應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。目的通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良并判斷其嚴(yán)重程度。實(shí)施時(shí)機(jī)與人員營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)該在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，由營(yíng)養(yǎng)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)師實(shí)施。腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平評(píng)估方法SGA加拿大JeejeebhoyKN團(tuán)隊(duì)1982年發(fā)明，ASPEN推薦，結(jié)果是發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行分級(jí)。是目前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。PG-SGA美國(guó)OtteryFD于1994年提出，是專門(mén)為腫瘤患者設(shè)計(jì)的腫瘤特異性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，是ADA推薦用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的首選方法。MNA專門(mén)為老年人開(kāi)發(fā)的工具，有全面版本及簡(jiǎn)捷版本，老版本和新版本。新版MNA包括兩步，第一步為篩查，第二步為評(píng)估。MNA比SGA更適合于65歲以上老人。MNA主要用于社區(qū)居民，也適用于住院患者及家庭照護(hù)患者。腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平方法選擇對(duì)不同人群實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)應(yīng)該選擇不同的方法。SGA是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于一般住院患者，包括腫瘤患者及老年患者；腫瘤患者優(yōu)先選擇PG-SGA；65歲以上非腫瘤老人優(yōu)先選擇NMA。后續(xù)處理通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估將患者分為營(yíng)養(yǎng)良好、營(yíng)養(yǎng)不良兩類。對(duì)營(yíng)養(yǎng)良好的患者，無(wú)需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)該進(jìn)一步實(shí)施綜合測(cè)定，或者同時(shí)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)該遵循五階梯治療模式。腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平顧名思義對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者的身體、心理狀況進(jìn)行綜合檢查、全面分析的過(guò)程，了解營(yíng)養(yǎng)不良的原因、類型及后果。從需求升高、攝入不足、吸收障礙、利用（代謝）異常、消耗增多等五個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的原因進(jìn)行分析；從能耗水平、應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、代謝狀況等四個(gè)維度對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的類型進(jìn)行分析；從人體組成、體能變化、器官功能、心理狀況、生活質(zhì)量等五個(gè)層次對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的后果進(jìn)行分析。三級(jí)診斷綜合測(cè)定（comprehensivemeasurement）腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平對(duì)象理論上，任何營(yíng)養(yǎng)不良患者都應(yīng)該進(jìn)行綜合測(cè)定。實(shí)際工作中，出于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及成本-效益因素考慮，輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良患者可不常規(guī)進(jìn)行綜合測(cè)定，重度營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)該常規(guī)實(shí)施綜合測(cè)定。目的營(yíng)養(yǎng)不良原因、類型及其后果實(shí)施時(shí)機(jī)與人員綜合測(cè)定應(yīng)該在入院后72小時(shí)內(nèi)完成，由不同學(xué)科人員實(shí)施。腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平病史采集體格體能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查器械檢查現(xiàn)病史體格檢查血液學(xué)基礎(chǔ)影像學(xué)檢查既往史人體學(xué)測(cè)量重要器官功能人體成分分析膳食調(diào)查體能測(cè)定激素水平PET-CT健康狀況評(píng)分炎癥反應(yīng)代謝車生活質(zhì)量評(píng)估營(yíng)養(yǎng)組合心理調(diào)查代謝因子及產(chǎn)物采用方法腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平營(yíng)養(yǎng)不良的原因分析中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)營(yíng)養(yǎng)不良的原因腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況，將營(yíng)養(yǎng)不足分為3型：（1）能量缺乏型：以能量攝入不足為主，表現(xiàn)為皮下脂肪和骨骼肌顯著消耗和內(nèi)臟器官萎縮，稱為消瘦型營(yíng)養(yǎng)不足，又稱marasmus綜合征。（2）蛋白質(zhì)缺乏型：蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏而能量攝入基本滿足者稱為水腫型營(yíng)養(yǎng)不足，又稱為Kwashiorkor綜合征、惡性（蛋白質(zhì)）營(yíng)養(yǎng)不良；劣質(zhì)奶粉（蛋白質(zhì)不足）造成的大頭嬰是一種典型的Kwashiorkor癥。酗酒患者的營(yíng)養(yǎng)不良也是一種蛋白質(zhì)缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良。（3）混合型：能量與蛋白質(zhì)均缺乏者稱為混合型營(yíng)養(yǎng)不良，又稱為marasmickwashiorkor綜合征，即通常所稱的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition，PEM），是最常見(jiàn)的一種類型。營(yíng)養(yǎng)不良的類型腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平營(yíng)養(yǎng)不良的四維度分析中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平營(yíng)養(yǎng)不良后果的五層次分析中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)營(yíng)養(yǎng)不良的后果人體組成體力活動(dòng)能力器官功能心理狀況生活質(zhì)量營(yíng)養(yǎng)不良的后果腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平后續(xù)處理對(duì)綜合測(cè)定發(fā)現(xiàn)異常的患者，要實(shí)施綜合治療，包括營(yíng)養(yǎng)教育、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、炎癥抑制、代謝調(diào)節(jié)、體力活動(dòng)、心理疏導(dǎo)等。此時(shí)，常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)支持力不從心，而免疫營(yíng)養(yǎng)、代謝調(diào)節(jié)治療、精準(zhǔn)或靶向營(yíng)養(yǎng)治療恰逢其時(shí)。防治嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良要多管齊下：確切的原發(fā)病治療是前提，規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持是基礎(chǔ)，合理的代謝調(diào)節(jié)是關(guān)鍵，有效的炎癥抑制是根本。從而達(dá)到抗消耗，抗炎癥，抗疾病及免疫增強(qiáng)4個(gè)目的。無(wú)論綜合測(cè)定異常與否，在原發(fā)病一個(gè)治療療程結(jié)束后，均應(yīng)該再次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。對(duì)綜合測(cè)定異常的患者，在原發(fā)病治療過(guò)程中及一個(gè)治療療程結(jié)束后，均應(yīng)該定期復(fù)查綜合測(cè)定參數(shù)，以判斷療效。腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷及其干預(yù)流程圖所有患者一級(jí)診斷營(yíng)養(yǎng)篩查無(wú)風(fēng)險(xiǎn)患者營(yíng)養(yǎng)良好有風(fēng)險(xiǎn)患者營(yíng)養(yǎng)不良陰性患者陽(yáng)性患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)綜合治療營(yíng)養(yǎng)干預(yù)制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃特殊人群如所有腫瘤患者重新篩查重新評(píng)估重新測(cè)定二級(jí)診斷營(yíng)養(yǎng)評(píng)估三級(jí)診斷綜合測(cè)定腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平項(xiàng)目營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估綜合測(cè)定內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良篩查營(yíng)養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)相關(guān)多參數(shù)、多維度綜合測(cè)定時(shí)機(jī)入院24小時(shí)內(nèi)入院48小時(shí)內(nèi)入院72小時(shí)內(nèi)實(shí)施人員護(hù)士營(yíng)養(yǎng)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)生不同學(xué)科人員方法簡(jiǎn)要營(yíng)養(yǎng)相關(guān)病史+體重（BMI）營(yíng)養(yǎng)相關(guān)病史+營(yíng)養(yǎng)相關(guān)體格檢查病史+體格檢查+實(shí)驗(yàn)室檢查+器械檢查，上述項(xiàng)目仍然是與營(yíng)養(yǎng)和代謝相關(guān)結(jié)果定性半定量定量數(shù)據(jù)目的判斷有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)明確有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度了解營(yíng)養(yǎng)不良的原因、類型及后果診斷結(jié)論有、無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不（輕、中、重）營(yíng)養(yǎng)不良類型，原因，有無(wú)器官功能障礙后續(xù)處理制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，進(jìn)行綜合測(cè)定綜合治療腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平營(yíng)養(yǎng)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)教育人工營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)ONS管飼腸外營(yíng)養(yǎng)PPNTPN第二階段營(yíng)養(yǎng)干預(yù)腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平適應(yīng)證 由于所有荷瘤患者均需要代謝調(diào)節(jié)治療，所以，其適應(yīng)證為：（1）荷瘤腫瘤患者，（2）營(yíng)養(yǎng)不良的患者。人工營(yíng)養(yǎng)分類普惠性營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)養(yǎng)支持或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)養(yǎng)治療，代謝調(diào)節(jié)治療，精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療，靶向營(yíng)養(yǎng)治療腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平目標(biāo)CNT并非僅僅提供能量及營(yíng)養(yǎng)素、治療營(yíng)養(yǎng)不良，其更加重要的目標(biāo)在于調(diào)節(jié)代謝、控制腫瘤。基本要求滿足90%液體目標(biāo)需求、≥70%（70%～90%）能量目標(biāo)需求、100%蛋白質(zhì)目標(biāo)需求及100%微量營(yíng)養(yǎng)素目標(biāo)需求，即要求四達(dá)標(biāo)；最高目標(biāo)調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾?。ㄈ缒[瘤）、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。TPNPEN+PPNTEN（口服及管飼）飲食＋ONS飲食＋營(yíng)養(yǎng)教育營(yíng)養(yǎng)干預(yù)五階梯模式中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)五階梯模式腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平飲食＋營(yíng)養(yǎng)教育營(yíng)養(yǎng)教育的基本內(nèi)容中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)營(yíng)養(yǎng)教育的基本內(nèi)容腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平飲食＋營(yíng)養(yǎng)教育ONS流程圖中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)ONS流程圖腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平正常飲食

最理想飲食+ONSTEN（ONS+管飼）PEN+PPNTPN 最無(wú)奈正常飲食是理想，TPN是無(wú)奈，PEN+PPN是現(xiàn)實(shí)；追求理想，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，接受無(wú)奈；EN與PN不是對(duì)立，而是互補(bǔ)；臨床營(yíng)養(yǎng)是多種方式的合奏，而不是獨(dú)奏。EN與PN腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平腸外營(yíng)養(yǎng)控制化療毒副反應(yīng)80%60%40%20%0PN組（n=42）非PN組（n=40）早飽粘膜炎便秘惡心嘔吐腹痛腹瀉HasenbergT,etal.ColorectalDis.2010Oct;12(10Online):e190-9.82名晚期結(jié)直腸癌患者，接受姑息性化療（Ardalan或Mayo方案），分為PN組和非PN組，比較胃腸道癥狀和化療相關(guān)毒副反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果顯示：PN組化療相關(guān)毒副反應(yīng)發(fā)生率顯著降低（各組均P＜0.05）發(fā)生率%32%69%24%59%22%49%12%38%18%37%9%24%22%32%腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平腸外營(yíng)養(yǎng)，保證腫瘤治療不被中斷RichterE,etal.AnticancerRes.2012May;32(5):2111-8.胰腺癌個(gè)案報(bào)道：Whipple術(shù)后行三個(gè)療程化療，每次化療期間給予PN后,都可以觀察到患者體重上升，因此能夠充分地耐受化療方案，生存期39個(gè)月。開(kāi)始PN腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平腸外營(yíng)養(yǎng)提高腫瘤患者生活質(zhì)量時(shí)間（周）生活質(zhì)量評(píng)分PN組非PN組HasenbergT,etal.ColorectalDis.2010Oct;12(10Online):e190-9.*P＜0.0561218243036424854600354555657585*******晚期結(jié)直腸癌對(duì)PN組和非PN組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估（患者接受姑息性化療時(shí)使用QLQ-C30評(píng)分）。結(jié)果顯示：PN可以顯著提高患者生活質(zhì)量腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平腸外營(yíng)養(yǎng)延長(zhǎng)腫瘤患者生存期累計(jì)生存率00.20.40.60.811002003004005006000時(shí)間（天）營(yíng)養(yǎng)治療組非營(yíng)養(yǎng)治療組LundholmK,etal.Cancer.2004May1;100(9):1967-77.304名腫瘤患者前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究顯示：“全合一”腸外營(yíng)養(yǎng)顯著提高實(shí)體瘤惡病質(zhì)患者的生存率（P＜0.001）腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)以“全合一”方式輸注2009年ESPEN指南建議：腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)以”全合一“方式輸注單瓶輸注的缺點(diǎn)：操作復(fù)雜、人工差錯(cuò)感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥“全合一”的優(yōu)勢(shì)：營(yíng)養(yǎng)素均勻、同時(shí)輸注，利用充分稀釋營(yíng)養(yǎng)素，增加耐受性，減少靜脈炎和血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)操作簡(jiǎn)便、避免人工差錯(cuò)，安全性更好節(jié)省醫(yī)療花費(fèi)SingerP,etal.ClinNutr.2009Aug;28(4):387-400.腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平卡文?、卡全?使用方法及途徑商品名卡文?卡全?通用名脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19%)注射液規(guī)格1920ml1440ml1026ml氨基酸45g34g34g氮7.2g5.4g5.4g葡萄糖130g97g100g脂肪68g51g40g總能量1400kcal1000kcal900kcalNa+43mmol32mmol32mmolK+32mmol24mmol24mmolMg2+5.3mmol4mmol4mmolCa2+2.7mmol2mmol2mmolCl-62mmol47mmol46mmolHPO42-14mmol11mmol10mmol滲透壓750mosm/L1060mosm/L輸注方式外周或者中心靜脈均可中心靜脈腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平四個(gè)需要量液體、熱卡、蛋白質(zhì)(氮)、微量營(yíng)養(yǎng)素三個(gè)比例糖/脂肪供能比、熱卡/氮比、糖/胰島素二個(gè)選擇脂肪乳、氨基酸一個(gè)原則個(gè)體化人工營(yíng)養(yǎng)處方的基本要素中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)處方腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平制劑及配方

腫瘤患者首選標(biāo)準(zhǔn)配方。非荷瘤狀態(tài)下，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療配方與良性疾病患者無(wú)明顯差異；荷瘤狀態(tài)下，配方有別于良性疾病。在腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)配方中添加精氨酸、ω-3PUFA、核苷酸、谷氨酰胺等成分，組成免疫調(diào)節(jié)配方已成為研究的熱點(diǎn)，較多的研究結(jié)果顯示免疫調(diào)節(jié)配方對(duì)腫瘤患者有正面影響，一般推薦上述四種成分聯(lián)合使用。單獨(dú)使用的效果有待證實(shí)。中國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社2015腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平ChandiCharanMandalCC,etal.Fishoilpreventsbreastcancercellmetastasistobone.BiochemBiophysResCommun.2010;402(4):602–607魚(yú)油

腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平抗腫瘤治療泛指手術(shù)、化療、放療、免疫治療等，人工營(yíng)養(yǎng)指EN（含ONS及管飼）及PN，營(yíng)養(yǎng)教育包括飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整與飲食咨詢。分類治療

腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平抗腫瘤治療腫瘤治療無(wú)效時(shí)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)抗腫瘤治療營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的時(shí)機(jī)

腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平第三階段療效評(píng)價(jià)考慮到營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的臨床效果出現(xiàn)較慢，建議以4周為一個(gè)療程，療效評(píng)價(jià)包括如下10個(gè)方面：1.攝食情況 2.實(shí)驗(yàn)室（生物化學(xué)）檢查3.能耗水平（代謝率） 4.人體學(xué)測(cè)量5.人體成分分析 6.體能評(píng)價(jià)7.心理評(píng)價(jià) 8.生活質(zhì)量評(píng)價(jià)9.病灶（體積及代謝活性）評(píng)價(jià) 10.生存時(shí)間腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平不同參數(shù)對(duì)治療發(fā)生反應(yīng)的時(shí)間不一致，因此，不同參數(shù)復(fù)查的間隔時(shí)間也各不相同。根據(jù)時(shí)間長(zhǎng)短分為3類：快速反應(yīng)參數(shù)：如體重、實(shí)驗(yàn)室檢查、攝食量、代謝率等，每周檢測(cè)1-2次。中速反應(yīng)參數(shù)：如人體學(xué)測(cè)量、人體成分分析、影像學(xué)檢查、腫瘤病灶體積、器官代謝活性、生活質(zhì)量、體能及心理變化，每4-12周復(fù)查一次。慢速反應(yīng)參數(shù)：生存時(shí)間，每年評(píng)估一次。所有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者出院后均應(yīng)該定期（至少每3個(gè)月一次）到醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)門(mén)診或接受電話營(yíng)養(yǎng)隨訪。腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)管理的HCH模式中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)營(yíng)養(yǎng)管理腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平HOSPITAL，醫(yī)院H homeostasis，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。O organdysfunction/failure，器官功能不全或衰竭。S severemalnutrition，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。P precisenutritiontherapy，精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療。I invasive，有創(chuàng)。有創(chuàng)營(yíng)養(yǎng)通路的建立.T team，團(tuán)隊(duì),NST，MDT。A academic，學(xué)術(shù)。L level3diagnosis，第三級(jí)診斷。腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平COMMUNITY，社區(qū)C counseling，咨詢。O officialobligation，法定義務(wù)。M mildtomoderatemalnutrition，輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良。M media，中介。U understandingofthebenefitsofnutrition，理解營(yíng)養(yǎng)的益處N nursinghome，護(hù)理院。I individualmanagement，個(gè)體化管理。T tubefeeding，管飼。Y yearlycheckup（includingnutritionscreening，assessment），

每年體檢（包括營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估，即營(yíng)養(yǎng)不良的一、二級(jí)診斷）。。腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平HOME，家庭H healthylife/lifestyle，健康生活及健康生活方式。O oralnutritionalsupplements，ONS，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。M memo，備忘錄。E exercise，運(yùn)動(dòng)。腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平良好營(yíng)養(yǎng)管理的5“E“標(biāo)準(zhǔn)腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平學(xué)會(huì)的一點(diǎn)工作腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及營(yíng)養(yǎng)管理-石漢平腫瘤營(yíng)養(yǎng)