急診疑難病例討論課件

房顫、腦梗塞、心源性休克引發(fā)的思考急診重癥醫(yī)學(xué)科甘永雄2018年3月急診疑難病例討論患者，男性，65歲。因“晨起被發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙伴偏癱2小時(shí)”收入我院

1、急性起病。2、患者于今晨7:30被發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，急查頭顱CT：顱腦缺血性改變，由于具體栓塞時(shí)間未定，未行溶栓治療。3、既往史：有多年心悸，胸悶病史。4、體檢：神志模糊，雙眼右側(cè)凝視，瞳孔直徑2.0mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肢體偏癱，肌力0級(jí)。右側(cè)肢體肌力5級(jí)。左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陰性。NHISS評(píng)分20分。5、輔助檢查：2018-01-17，我院頭顱CT：顱腦缺血性改變。初步診斷：腦梗死急診疑難病例討論患者診斷：大面積腦梗死

心臟增大房顫診療計(jì)劃：1.給予靜脈取栓，效果不佳。2.大面積腦梗塞，給予去骨瓣降壓治療，患者中心偏移高達(dá)1.5cm，顱內(nèi)高壓。3.留置深靜脈導(dǎo)管。急診疑難病例討論急診疑難病例討論

如何處理？急診疑難病例討論1、生命支持2、給予亞低溫，人工冬眠療3、滲透療法，白蛋白補(bǔ)充膠體滲透壓等治療4、控制感染，氣管切開(kāi)治療

如何處理？急診疑難病例討論急診疑難病例討論急診疑難病例討論急診疑難病例討論診斷及診療計(jì)劃急診疑難病例討論急診疑難病例討論急診疑難病例討論急診疑難病例討論替加環(huán)素針，頭孢哌酮舒巴坦，利奈唑胺針急診疑難病例討論考慮感染源：血流感染(導(dǎo)管)

肺部感染患者房顫，房撲心律，持續(xù)快達(dá)160次/分，給予可達(dá)龍，西地蘭針效果不佳，感染控制后轉(zhuǎn)為竇性心律。急診疑難病例討論竇性心律高鈉血癥，補(bǔ)液，浮腫急診疑難病例討論心率持續(xù)增快急診疑難病例討論急診疑難病例討論急診疑難病例討論急診疑難病例討論糾正高鈉血癥出入量急診疑難病例討論持續(xù)快室律房顫伴有血壓下降，去甲腎上腺素維持，

并且血壓逐漸下降，小便減少（一）高鈉血癥原因？（二）突發(fā)快室律房顫原因？（三）如何處理：1、電復(fù)律？2、藥物轉(zhuǎn)復(fù)？3、藥物控制？急診疑難病例討論急診疑難病例討論急診疑難病例討論急診疑難病例討論急診疑難病例討論急診疑難病例討論（一）高鈉血癥原因？（二）突發(fā)快室律房顫原因？（三）如何處理：1、電復(fù)律？2、藥物轉(zhuǎn)復(fù)？3、藥物控制？急診疑難病例討論急診疑難病例討論急診疑難病例討論急診疑難病例討論快室律房顫如何處理？病因治療是關(guān)鍵？急診疑難病例討論血小板，血色素減少原因分析：急診疑難病例討論急診疑難病例討論急診疑難病例討論急診疑難病例討論輸注血小板懸液10U急診疑難病例討論血小板5天左右開(kāi)始上升，血色素間斷輸血急診疑難病例討論骨髓抑制紅細(xì)胞釋放入血后，平均壽命120天白細(xì)胞貯留時(shí)間為10-12天，半衰期6-7天，平均6.3小時(shí)。正常人血小板存活期有51CR標(biāo)記為8-11日，用111In標(biāo)記測(cè)定半存活期為3.7-4.0日。急診疑難病例討論中心靜脈血與動(dòng)脈血CO2分壓差正常值<=6MMHG.呼吸商=PVACO2/動(dòng)靜脈O2含量差，一般>1作為無(wú)氧代謝存在的界限急診疑難病例討論急診疑難病例討論急診疑難病例討論表現(xiàn)：乳酸高，中心靜脈血氧飽和度60.7%，PA-CVO2大約8MMHG

傾向于：低心排所致缺氧患者2018年2月26日動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H7.38PO2116mmHg，PCO230mmHg，HGB8.9g/dl，LAC6.5mmol/l。中心靜脈血?dú)夥治鯬H7.30PO233mmHg，PCO238mmHg，HGB8.9g/dl，患者心率快急診疑難病例討論患者持續(xù)心率快，快達(dá)150-170次/分，患者出現(xiàn)血壓下降，給予去甲腎上腺素維持可達(dá)龍效果不佳西地蘭無(wú)效急診疑難病例討論2018年2月27日患者心率149-171次/分去甲腎上腺素5支/50ml微泵注射5-7ml，血壓91/69-114/83mmHg托拉塞米針20mg靜推q12h患者出入量2050ml/1788ml2018年2月28日6點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H7.43PO2131mmHg，PCO220mmHg，HGB8.5g/dl，LAC10.5mmol/l。急診疑難病例討論2018年2月28日（第一階段）8:00-16:00患者心率166-171次/分去甲腎上腺素10支/50ml微泵注射5ml，血壓76-89/58-169mmHg托拉塞米針20mg靜推q12h患者出入量138ml/700ml（第二階段）16:00-23:592018年2月28日6點(diǎn)輸血紅細(xì)胞懸液1.5u，垂體針24u/50ml微泵注射6ml/h，較少去甲10支/50ml微泵注射4.5ml，艾司洛爾針4g/50ml微泵注射5ml/h患者小便900ml，意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)2018年2月28日17:00動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H7.38PO2166mmHg，PCO223mmHg，HGB8.0g/dl，LAC8mmol/l2018年2月29日00:30動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H7.42PO2143mmHg，PCO224mmHg，HGB8.7g/dl，LAC7mmol/l急診疑難病例討論2018年3月2日患者心率100-110次/分去甲腎上腺素10支/50ml微泵注射7ml，托拉塞米針20mg靜推q12h患者白班出入量900ml輸血紅細(xì)胞懸液2u，垂體針24u/50ml微泵注射6ml/h，艾司洛爾針4g/50ml微泵注射5ml/h意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H7.38PO2135mmHg，PCO222mmHg，HGB8.8g/dl，LAC8.8mmol/l中心靜脈血?dú)夥治鯬H7.29PO241mmHg，PCO229mmHg，HGB7.4g/dl，LAC7.1-10mmol/l托拉塞米針20mg靜推q12h患者白班出入量900ml輸血紅細(xì)胞懸液2u24小時(shí)小便3350ml急診疑難病例討論2018年3月4日患者心率100-110次/分逐漸停用去甲腎上腺素10支/50ml微泵注射，托拉塞米針20mg靜推q8h患者白班出入量300ml垂體針24u/50ml微泵注射6ml/h，減少艾司洛爾針4g/50ml微泵注射1ml/h2018年3月4日動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H7.38PO289mmHg，PCO228mmHg，HGB8.9g/dl，LAC7.0mmol/l托拉塞米針20mg靜推q8h患者白班出入量300ml24小時(shí)小便1780ml意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)急診疑難病例討論2018年3月6日患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，繼續(xù)可達(dá)龍片0.2q8h鼻飼，心率70次/分。停用去甲腎上腺素10支/50ml微泵注射4ml/h，意識(shí)清晰，有配合托拉塞米針20mg靜推q12h患者出入量2400ml動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H7.33PO274mmHg，PCO233mmHg，HGB8.9g/dl，LAC4.3mmol/l急診疑難病例討論

一點(diǎn)想法：艾司洛爾針可以有效控制心率，但是不是長(zhǎng)久之計(jì)但是導(dǎo)致血壓下降，需要去甲腎上腺素以及垂體維持患者乳酸逐漸升高，患者微循環(huán)灌注差停用艾司洛爾針后患者去甲腎上腺素可以明顯減量，乳酸好轉(zhuǎn)艾司洛爾也有其非常有利的一面急診疑難病例討論應(yīng)激與器官損傷急診疑難病例討論SIRS與膿毒癥急診疑難病例討論短效Β1受體阻斷劑在重?；颊咧械膽?yīng)用幾個(gè)誤區(qū)

1、用于大出血、嚴(yán)重低血容量和/