缺血性心肌病臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）

缺血性心肌病臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）一、缺血性心肌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為缺血性心肌病患者（ICD-10：I25.501），由冠心病引起的嚴(yán)重心肌功能失常的心肌?。ㄓ扇毖怨δ苷系K及冬眠心肌所致的心力衰竭，廣泛心肌纖維化，多次心肌梗死單獨(dú)或聯(lián)合產(chǎn)生的癥狀），不包括孤立的室壁瘤和與冠狀動(dòng)脈病變有關(guān)的其它結(jié)構(gòu)異?；虿l(fā)癥如乳頭肌功能失常（二尖瓣關(guān)閉不全），室間隔穿孔和心律失常等。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《冠心病》（陳在嘉高潤(rùn)霖編著，人民衛(wèi)生出版社）《Bround心臟病學(xué)》（陳灝珠譯第十版）相關(guān)章節(jié)。1.臨床癥狀:心絞痛，勞累性呼吸困難，嚴(yán)重者可有端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難等急性左心衰竭的癥狀。晚期可有外周水腫和腹脹等癥狀。2.體征：查體可見(jiàn)頸靜脈充盈，肺部啰音，心界擴(kuò)大，外周水腫，多可聞及收縮期雜音、奔馬律。3.輔助檢查：ECG：可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，室早、房顫，同時(shí)常有ST-T異常和陳舊性心肌梗死的異常Q波。X線：左室或全心擴(kuò)大，肺淤血，間質(zhì)水腫，肺泡性肺水腫或胸膜滲出。超聲心動(dòng)圖檢查：可見(jiàn)心臟擴(kuò)大，左室舒張末徑增大，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。還可見(jiàn)右室增大和心包積液。放射性核素檢查：可見(jiàn)心臟擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)障礙及射血分?jǐn)?shù)的下降?？蓹z測(cè)到存活的冬眠心肌。心導(dǎo)管檢查：冠脈造影可見(jiàn)冠脈多支血管彌漫性病變（幾乎100%累及前降支），左心室造影可見(jiàn)左心室增大，左室舒張末期壓力增加，射血分?jǐn)?shù)下降及二尖瓣反流等。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷為由冠心病引起的嚴(yán)重心肌功能失常的缺血性心肌病患者（ICD-10：I25.501）。2.除外孤立的室壁瘤和與冠狀動(dòng)脈病變有關(guān)的其它結(jié)構(gòu)異?；虿l(fā)癥如乳頭肌功能失常（二尖瓣關(guān)閉不全），室間隔穿孔和心律失常等。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為7～14天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；（2）血?dú)夥治?、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D-二聚體、腦鈉肽。（3）胸部影像學(xué)檢查、心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。（4）心肌缺血評(píng)估，冬眠心肌的檢測(cè)。（5）冠狀動(dòng)脈造影檢查。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；（2）四肢血壓ABI測(cè)定；（六）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《冠心病》（陳在嘉高潤(rùn)霖編著，人民衛(wèi)生出版社），《Bround心臟病學(xué)》（陳灝珠譯第十版）、《\t"22:10000/pc/cp/_blank"2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》相關(guān)章節(jié)。一般治療：吸氧，監(jiān)測(cè)，心電圖檢查，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，出入量管理，限水1.5-2L/日，限鈉＜2g/日。藥物治療：1.利尿藥物：對(duì)于水鈉潴留患者、尤其是急性心力衰竭的患者早期應(yīng)用利尿劑可控制肺淤血和外周水腫，明顯改善癥狀。2.洋地黃類藥物：對(duì)于改善心功能有益，尤其是對(duì)尚有心肌儲(chǔ)備能力的心肌作用更為明顯，而且對(duì)于控制患者的室上性心律失常（包括房顫等）也有一定的價(jià)值。3.血管擴(kuò)張劑：可以降低心臟的前負(fù)荷，減輕肺淤血的癥狀，降低心臟后負(fù)荷增加心排出量。雖然從長(zhǎng)期看對(duì)提高存活率和預(yù)后影響不顯著，但對(duì)于缺血性心肌病急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性加重的患者，臨床應(yīng)用后可明顯改善癥狀。4.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（1）β受體阻滯劑：無(wú)禁忌證者24h內(nèi)常規(guī)口服。（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油及靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。（3）鈣離子拮抗劑5.抗凝藥物：抗凝治療對(duì)于防止血栓栓塞有效，除非有禁忌，一般可考慮給予抗凝劑。6.抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用，使用時(shí)應(yīng)充分考慮它們的負(fù)性肌力作用對(duì)缺血性心肌病心力衰竭的影響，以及抗心律失常藥物的致心律失常作用。室性和室上性心律失常十分常見(jiàn)，胺碘酮對(duì)室性心律失常等的治療效果較好，負(fù)性肌力作用小。7.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。8.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可皮下或靜脈注射嗎啡。9.對(duì)于擬行介入治療的患者抗血小板藥物常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。10.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)低血壓等禁忌證，應(yīng)在24h內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。11.合并明確感染的患者，抗菌素的應(yīng)用按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004)285號(hào)文件結(jié)合臨床微生物培養(yǎng)結(jié)果選擇用藥。12.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。血運(yùn)重建治療：1.對(duì)于有存活心肌、冬眠心肌的患者在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）改善心肌血供，進(jìn)行血運(yùn)重建。2.對(duì)于有心肌收縮儲(chǔ)備，有冬眠心肌、有大量頓抑心肌患者，心功能中度受損行外科冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)治療后冠脈血流有所恢復(fù)，冬眠、頓抑心肌“蘇醒”，心功能獲得改善。3.近年來(lái)，對(duì)于心臟擴(kuò)大、收縮無(wú)力、且無(wú)存活心肌的患者年齡在65歲以下，可以考慮心臟移植。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。2.心力衰竭的癥狀得到明顯的改善和有效的控制，BNP水平較入院下降＞50%。3.心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的合并癥。（八）變異及原因分析。1.病情危重，合并多器官衰竭。2.出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥。二、缺血性心肌病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為缺血性心肌?。↖CD-10：I25.501）；患者姓名：__________性別：__________年齡：__________門診號(hào)：______住院號(hào)：__________住院日期：_________年______月_____________日出院日期：__________年______月________日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天診療工作□完成病史采集與體格檢查□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖□明確初步診斷□完成病例書(shū)寫(xiě)及上級(jí)醫(yī)師查房記錄?！趺鞔_記錄24小時(shí)出入量□上級(jí)醫(yī)師查房□確定診療方案□完成病例書(shū)寫(xiě)及查房記錄□復(fù)查異常指標(biāo)□明確記錄24小時(shí)出入量□上級(jí)醫(yī)師查房□完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)病情調(diào)整方案□完成病例書(shū)寫(xiě)□復(fù)查異常指標(biāo)□記錄24小時(shí)出入量重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□重癥監(jiān)護(hù)□特級(jí)護(hù)理□持續(xù)呼吸、心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等□吸氧（必要時(shí)）□臥床□記錄24小時(shí)出入量、體重□抗血小板藥物□利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心藥物（無(wú)禁忌癥）□血管活性藥物□抗心律失常藥□β受體阻滯劑□ACEI/ARB類藥物□合并感染者應(yīng)用抗生素□他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸部影像學(xué)檢查□血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定□血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血脂□感染性疾病篩查□建立靜脈通道□BNP□血?dú)狻跗渌厥忉t(yī)囑□床旁胸片□超聲心動(dòng)圖檢查□尿常規(guī)□便常規(guī)+潛血長(zhǎng)期醫(yī)囑：□重癥監(jiān)護(hù)□特級(jí)護(hù)理□持續(xù)呼吸、心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等□吸氧（必要時(shí)）□臥床□記錄24小時(shí)出入量、體重□抗血小板藥物□利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心藥物（無(wú)禁忌癥）□血管活性藥物□抗心律失常藥□β受體阻滯劑□ACEI/ARB類藥物□合并感染者應(yīng)用抗生素□他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查胸片□電解質(zhì)、腎功能□D二聚體，凝血功能□血沉□血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及異常指標(biāo)復(fù)查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□重癥監(jiān)護(hù)□特級(jí)護(hù)理□持續(xù)呼吸、心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等□吸氧（必要時(shí)）□臥床□記錄24小時(shí)出入量、體重□抗血小板藥物□利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心藥物（無(wú)禁忌癥）□血管活性藥物□抗心律失常藥□β受體阻滯劑□ACEI/ARB類藥物□合并感染者應(yīng)用抗生素□他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能□BNP護(hù)理工作□重癥護(hù)理常規(guī)□特級(jí)護(hù)理□靜脈取血□健康宣教□重癥冠心病護(hù)理常規(guī)□特級(jí)護(hù)理□觀察病情變化□控制出入量宣教□重癥冠心病護(hù)理常規(guī)□特級(jí)護(hù)理□防止皮膚壓瘡護(hù)理□心理生活護(hù)理輔導(dǎo)變異□無(wú)

□有，原因：□無(wú)

□有，原因：□無(wú)

□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4～6天住院第7～9天（普通病房第4～6天）住院第8～10天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評(píng)估□確定下一步治療方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)估心肌存活□心功能再評(píng)價(jià)□上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□預(yù)防并發(fā)癥□是否血運(yùn)重建治療評(píng)估，包括PCI、CABG□完成擇期PCI□治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估□確定患者是否可以出院□康復(fù)和宣教如果患者可以出院：□通知出院處□通知患者及其家屬出院□向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□將“出院總結(jié)”交給患者□如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療□二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□重癥監(jiān)護(hù)□一級(jí)護(hù)理□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等□吸氧（必要時(shí)）□床旁活動(dòng)□記錄24小時(shí)出入量、體重□抗血小板藥物□利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心藥物（無(wú)禁忌癥）□血管活性藥物□抗心律失常藥□β受體阻滯劑□ACEI/ARB類藥物□合并感染時(shí)使用抗生素□他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查心電圖、□胸部X線片、血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能□心肌存活PET-CT檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□冠心病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□床旁活動(dòng)□抗血小板藥物□利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心藥物（無(wú)禁忌癥）□血管活性藥物□抗心律失常藥□β受體阻滯劑□ACEI/ARB類藥物□合并感染時(shí)使用抗生素□他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□完善血運(yùn)重建PCI或CABG前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作出院醫(yī)囑：□低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）□控制出入量□高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素□出院帶藥（根據(jù)情況）：強(qiáng)心利尿劑，他汀類藥物、抗血小板藥物