直腸癌術(shù)后結(jié)腸造口患者60例的護(hù)理體會(huì)

直腸癌術(shù)后結(jié)腸造口患者60例的護(hù)理體會(huì)

直腸腫瘤包括齒狀線和乙狀結(jié)腸直腸邊界之間的腫瘤，占胃腸道腫瘤的第二個(gè)階段。低位直腸癌是腫瘤距離肛門5cm以下的直腸惡性腫瘤。1908年Miles首創(chuàng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù),迄今為止仍然是低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)方法,此手術(shù)要求永久性乙狀結(jié)腸造口。這意味著患者排便方式的改變,需要終生使用人工肛門,給患者的心理、生理造成極大的痛苦,而在中國(guó)每年有近10萬(wàn)人行腸造口術(shù),累計(jì)共有100萬(wàn)腸造口者,且國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告腸造口的并發(fā)癥為16.3%~53.8%,平均20.8%,造口本身已使患者生活不便,若加上造口術(shù)的并發(fā)癥,更會(huì)增加患者痛苦,所以對(duì)腸造口者的心理護(hù)理和造口護(hù)理顯得尤為重要。1術(shù)后患者的情緒本組患者60例,男36例,女24例;年齡37~81歲,均為低位直腸癌且行Miles術(shù)有永久性結(jié)腸造口。其中術(shù)后有60%的患者面對(duì)造口時(shí)表現(xiàn)出否認(rèn)、悲哀、絕望的消極情緒;出現(xiàn)的并發(fā)癥有造口水腫5例,造口周圍炎6例,造口狹窄2例,造口腸管壞死1例、皮膚黏膜分離伴造口回縮1例。2術(shù)后護(hù)理2.1心理護(hù)理2.1.1消極情緒反應(yīng)鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的真實(shí)感受,及時(shí)發(fā)現(xiàn)其否認(rèn)、悲哀、失落的消極情緒反應(yīng),針對(duì)患者的情況給予解說(shuō);可通過(guò)組織講座、座談會(huì)等方式,讓患者及家屬多與相同病種的患者或志愿者交流,以排除其孤立感、無(wú)助感,促使其以積極的心態(tài)面對(duì)造口。2.1.2尊重病人的隱私在進(jìn)行換藥、更換引流袋時(shí),應(yīng)予屏風(fēng)遮擋,維護(hù)其尊嚴(yán)、隱私。2.1.3患者和患者協(xié)同護(hù)理術(shù)后應(yīng)正確引導(dǎo)患者,確立其信心,與患者家屬共同討論進(jìn)行造口護(hù)理時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題及解決辦法,并適當(dāng)給予鼓勵(lì),促使其逐步獲得獨(dú)立護(hù)理造口的能力。2.1.4消除不良情緒在進(jìn)行造口護(hù)理時(shí),鼓勵(lì)患者家屬在床邊協(xié)助,以消除其厭惡情緒。當(dāng)患者家屬掌握造瘺口自理技術(shù)后,應(yīng)進(jìn)一步引導(dǎo)其自我認(rèn)可,可逐漸恢復(fù)正常的生活,參與適量的運(yùn)動(dòng)和社交活動(dòng)。2.2口腔評(píng)估和護(hù)理2.2.1出血點(diǎn)及出血點(diǎn)其顏色是淡紅有光澤,猶如口腔黏膜,輕輕摩擦不易損傷岀血,用力摩擦可見鮮紅色的出血點(diǎn);形狀一般為圓形、橢圓形或不規(guī)則形;結(jié)腸造口一般術(shù)后48~72h開始排泄,排泄物由稀糊狀逐漸成形。2.2.2預(yù)防造口周圍皮膚炎用凡士林紗布外敷結(jié)腸造口,外層敷料浸濕后應(yīng)立即更換,觀察造口處周圍腸黏膜的血運(yùn)情況,造口處腸管有無(wú)回縮、出血壞死,保持造口處皮膚清潔,用生理鹽水進(jìn)行清洗,保持造口處皮膚周圍干燥,在周圍皮膚上涂氧化鋅軟膏等,防止腸內(nèi)容物直接與皮膚接觸、刺激皮膚,防止局部皮膚炎癥、糜爛、發(fā)生造口周圍皮膚炎,同時(shí)觀察造口周圍皮膚有無(wú)濕疹、充血、水皰、破潰等。2.2.3生皮皮過(guò)敏的預(yù)防術(shù)后2~3d造口開放,取患側(cè)臥位防止稀便污染造口,此時(shí)暫不使用一次性肛袋,因造口黏膜水腫未完全消退,貼一次性肛袋不透氣,易發(fā)生皮膚過(guò)敏?？刹捎孟竞细?、透氣良好的紗布覆蓋在造口上面觀察血運(yùn),便時(shí)能夠及時(shí)消毒處理;術(shù)后5~6d時(shí),造口黏膜、周圍皮膚修復(fù)好,指導(dǎo)患者正確使用肛袋,一般一期開放手術(shù),采用二件式造口袋效果較好,選擇水膠體粘貼,能有效地吸收皮膚分泌物,最好度量好造口大小,造口袋底盤裁剪大小恰當(dāng),以裁剪底板大于造口底1mm為宜。造口開放1周后,應(yīng)開始擴(kuò)肛,以松弛周圍肌肉,保持人工肛門的通暢。2.3同時(shí)，流鼻涕的觀察和護(hù)理2.3.1造口水腫與姜新敏水腫正常的造口術(shù)后1~2d出現(xiàn)不同程度的造口處暗紫,是因靜脈回流受阻所致。楊瓊調(diào)查發(fā)現(xiàn)初期造口水腫多為局部淋巴回流受阻所致,可用50%硫酸鎂濕敷,每天30min;姜新敏水腫采用10%髙滲鹽水濕敷傷口數(shù)天。本組有5例患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的造口水腫,造口與創(chuàng)緣周圍組織包裹不緊,呈灰白色,對(duì)其護(hù)理除了用上述兩種方法外,著重采用甘油濕敷,取得良好效果。2.3.2清潔、干燥其是最容易發(fā)生的并發(fā)癥,表現(xiàn)為皮膚紅腫、糜爛,甚至潰瘍。主要由于大便稀,次數(shù)增多,造口周圍皮膚受刺激引起,因此要保持造口周圍皮膚清潔、干燥,調(diào)節(jié)飲食和腸道功能,使大便成形。其次,可因造口袋過(guò)敏所致,對(duì)此,應(yīng)選擇合適的造口袋并正確使用,降低造口周圍炎的發(fā)生率。本組有6例出現(xiàn)造口周圍炎,通過(guò)用鹽水清洗,并外用氧化鋅軟膏、皮炎平軟膏、潰瘍粉等,每天更換1~2次,造口恢復(fù)較好。2.3.3造瘺口停留時(shí)間擴(kuò)肛在術(shù)后1周開始,用食指帶手套,涂潤(rùn)滑劑,慢慢插入造瘺口,至第二關(guān)節(jié)處,在造瘺口停留5~10min,1次/d,使造口內(nèi)徑保持在2.5cm處為宜。插入手指時(shí)動(dòng)作輕柔切勿過(guò)猛過(guò)快,防止腸穿孔,擴(kuò)肛可持續(xù)2~3個(gè)月。本組造口狹窄的患者通過(guò)定時(shí)、定期的擴(kuò)肛,減輕了其狹窄程度。2.3.4異常香氣的造口回縮主要表現(xiàn)為暗紅色到黑色,造口失去原有的光澤,可能壞死或脫落,產(chǎn)生強(qiáng)烈的異常氣味造口回縮或狹窄。本組患者中有1例在術(shù)后出現(xiàn)造口黏膜暗紅且稍有微黑,立即拆除造口周圍的碘仿紗布,解除其壓迫并用生理鹽水清洗,用呋喃西林溶液濕敷,對(duì)于壞死組織立即清除涂以潰瘍粉,促進(jìn)二期愈合。2.3.5定期換藥,專裝裝液主要的護(hù)理措施:用生理鹽水清洗傷口,對(duì)于壞死組織于皮膚黏膜分界清楚者,用無(wú)菌剪刀減去壞死組織,并用無(wú)菌棉簽蘸水清除分泌物;對(duì)于傷口深、壞死組織多者,先用藻酸鹽條或親水性纖維填充,有感染者用銀離子敷料填充,再涂上防漏膏貼上透明一件式排放型造口袋,大便水分多可用凸面底板,視滲液情況1~3d換藥1次;如造口已回縮,填充吸水性敷料再覆蓋油紗隔離引流糞水,貼上透明二件式排放型造口袋,每天換藥1~2次;傷口滲液少時(shí)可用潰瘍粉涂上防漏膏貼上透明一件式排放型造口袋,視滲液情況1~5d換藥1次。通過(guò)上述措施,本組中2例皮膚黏膜分離伴造口回縮者,在精心的護(hù)理下,造口生長(zhǎng)良好,同時(shí)也增強(qiáng)了患者的信心。通過(guò)對(duì)本組患者的術(shù)后觀察與護(hù)理,發(fā)現(xiàn)幾乎每位患者都有不同程度的心理問(wèn)題,如焦慮、傷心等,但有近60%的患者情緒反應(yīng)較重,出現(xiàn)悲哀、絕望的心理反應(yīng),通過(guò)心理疏導(dǎo)、疾病知識(shí)簡(jiǎn)介、社會(huì)支持系統(tǒng)及培養(yǎng)患者的自理能力,患者基本接受現(xiàn)實(shí)并主動(dòng)參與護(hù)理,促進(jìn)自我康復(fù)。但造口的高并發(fā)癥又成為影響患者恢復(fù)的因素,本組患者中,造口水腫5例,占8.33%;造口周圍炎6例,占10.0%;造口狹窄2例,占3.33%;造口腸管壞死1例,占1.7%;造口皮膚黏膜分離伴造口回縮1例,占1.7%。這些并發(fā)癥延長(zhǎng)了患者的病情,增加了其心理壓力,因此心理護(hù)理及對(duì)癥護(hù)理尤為重要。我國(guó)對(duì)腸造口的護(hù)理工作開展的比較晚,但發(fā)展的