綜合醫(yī)院住院活動(dòng)性肺結(jié)核患者診斷現(xiàn)狀分析

綜合醫(yī)院住院活動(dòng)性肺結(jié)核患者診斷現(xiàn)狀分析

中國(guó)的尿道疾病仍在世界上很受歡迎。感染綜合征的患者通常先去綜合醫(yī)院，在診斷明確后前往健康預(yù)防中心和專門的傷口醫(yī)院。因此，綜合醫(yī)院通常位于病變預(yù)防和預(yù)防控制的一線。對(duì)于典型肺結(jié)核患者往往在門診即可確診并轉(zhuǎn)診,而部分患者因病情不典型或其他原因未在門診確診而收入院,這部分患者能否及時(shí)得到確診和轉(zhuǎn)診,對(duì)于減少病菌傳播,加強(qiáng)肺結(jié)核疫情的控制十分重要。為了解這些患者的臨床特點(diǎn)及診斷情況,進(jìn)一步提高對(duì)肺結(jié)核病的診斷水平,我們對(duì)近5年來(lái)北京大學(xué)人民醫(yī)院的住院肺結(jié)核患者臨床資料及診斷情況進(jìn)行了分析。對(duì)象和方法1.病例診斷標(biāo)準(zhǔn)2002年1月1日—2006年5月31日北京大學(xué)人民醫(yī)院控感科登記的以“肺結(jié)核”為主要診斷出院的患者,不包括結(jié)核性胸膜炎和陳舊肺結(jié)核患者。肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)細(xì)菌學(xué)證據(jù):臨床癥狀符合或提示為肺結(jié)核,痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性患者;(2)病理學(xué)證據(jù):經(jīng)病理檢查證實(shí)為肺結(jié)核;(3)臨床診斷:痰菌陰性且無(wú)病理學(xué)證據(jù),但臨床癥狀和/或胸部影像學(xué)檢查顯示結(jié)核表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果支持肺結(jié)核,正規(guī)抗炎治療至少2周無(wú)效而抗結(jié)核治療有效。2.病例對(duì)照調(diào)查連續(xù)不加選擇地查閱病例,填寫(xiě)調(diào)查表,然后進(jìn)行總結(jié)分析。主要調(diào)查內(nèi)容:(1)性別,年齡,肺結(jié)核報(bào)告科室;(2)入院至確診時(shí)間;(3)主要臨床癥狀;(4)PPD試驗(yàn)、紅細(xì)胞沉降率結(jié)果;(5)痰菌檢查情況、纖支鏡檢查情況;(6)主要伴隨疾病。3.統(tǒng)計(jì)方法以SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析,以P<0.05為有顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果1.呼吸教學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析共統(tǒng)計(jì)分析患者74例,男性42例,女性32例,年齡最小17歲,最大82歲,平均52.8歲。其中呼吸內(nèi)科報(bào)告最多,共53例(71.6%),其次為胸外科,共13例(17.6%),另外值得注意的是免疫科和心內(nèi)科各報(bào)告3例(4.1%),消化科和老年科各報(bào)告1例(1.4%)?？梢?jiàn)肺結(jié)核報(bào)告病例不僅僅局限于呼吸科。2.診斷3.檢查指標(biāo)及發(fā)現(xiàn)情況共查24例,陽(yáng)性13例,陽(yáng)性率54.1%。(2)紅細(xì)胞沉降率:共查61例,增高49例(80.3%)。因多種原因如普通細(xì)菌感染等亦可以引起紅細(xì)胞沉降率增快,我們統(tǒng)計(jì)了紅細(xì)胞沉降率明顯增快(≥50mm)的比例,結(jié)果顯示紅細(xì)胞沉降率明顯增快患者33例,占54.1%。(3)痰菌檢查情況:我院痰菌檢查采用的為直接涂片找抗酸桿菌法,接受檢查48例,查痰率64.9%,其中陽(yáng)性26例,涂陽(yáng)率54.2%。在痰找抗酸桿菌檢查陽(yáng)性的患者中,有第1次痰檢陽(yáng)性,也有在第9次痰檢才陽(yáng)性,平均為第2.46次痰檢陽(yáng)性。呼吸內(nèi)科患者查痰率71.7%(38例),陽(yáng)性率55.3%,而報(bào)告肺結(jié)核患者居第2位的胸外科查痰率僅30.8%。(4)纖維支氣管鏡檢查情況:接受纖維支氣管鏡檢查42例(占56.8%),有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者27例(64.5%)。鏡下提示為“黏膜充血、水腫、粗糙、肥厚、支氣管狹窄”者13例,“化膿性炎癥”者10例,“新生物”者4例,單一或多個(gè)“支氣管開(kāi)口狹窄”者6例,黏膜表面潰瘍形成者1例,支氣管內(nèi)“干酪樣壞死”者10例,“正?！被蚱胀ㄑ装Y者15例。經(jīng)纖支鏡取分泌物涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性僅2例。有9例進(jìn)行鏡下活檢,確診為結(jié)核者8例,陽(yáng)性率88.9%,經(jīng)纖支鏡檢總診斷率21.4%。5.患者住院期間的記錄6.7.診斷方法診療和轉(zhuǎn)診是所有精神病患者的主要發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,是發(fā)現(xiàn)投入治療構(gòu)結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康,是我國(guó)重點(diǎn)防治疾病之一。我國(guó)第四次流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示有癥狀病人中先由各級(jí)綜合醫(yī)院等非結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)和確診的高達(dá)91.2%,而由結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)直接確診的只占4%,既往研究也顯示,加強(qiáng)與綜合醫(yī)院的合作,建立完善的轉(zhuǎn)診制度是提高病人發(fā)現(xiàn)水平的一條重要途徑?？梢?jiàn)綜合醫(yī)院肺結(jié)核患者的及時(shí)確診和轉(zhuǎn)診是結(jié)核防控的重要環(huán)節(jié),提高綜合醫(yī)院醫(yī)師對(duì)肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)和警惕性,對(duì)提高肺結(jié)核的診斷水平十分重要。為了解目前綜合醫(yī)院肺結(jié)核病的診斷現(xiàn)狀,我們對(duì)近5年來(lái)北京大學(xué)人民醫(yī)院的住院肺結(jié)核患者臨床資料及診斷情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì),就結(jié)果分析如下。一、發(fā)現(xiàn)多種疾病從本研究結(jié)果來(lái)看,大部分肺結(jié)核患者在呼吸內(nèi)科確診,說(shuō)明綜合醫(yī)院呼吸內(nèi)科處于肺結(jié)核防治第一線,但也有少數(shù)患者由其他科室診斷,可見(jiàn)提高對(duì)肺結(jié)核的警惕性并不僅僅局限于呼吸內(nèi)科?；颊呷朐涸\斷種類繁多,提示肺結(jié)核可以表現(xiàn)為多種疾病或與其他多種疾病并存,臨床需要仔細(xì)鑒別。少數(shù)患者并無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀,在體檢或因高血壓等其他疾病住院常規(guī)胸片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,進(jìn)一步檢查確診為肺結(jié)核。在臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查上,僅41.9%患者有典型結(jié)核中毒癥狀,PPD陽(yáng)性率只有54.1%,紅細(xì)胞沉降率明顯增快者也只占54.1%,顯示了肺結(jié)核臨床表現(xiàn)的不典型,也提示PPD試驗(yàn)和紅細(xì)胞沉降率檢查對(duì)診斷肺結(jié)核有很大局限性。要求臨床醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐中不能拘泥于教科書(shū)所寫(xiě)的典型癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查,絕不能因紅細(xì)胞沉降率增快不明顯或PPD實(shí)驗(yàn)陰性就排除肺結(jié)核,造成誤診、漏診。二、痰檢所見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)果與反應(yīng)時(shí)間本研究顯示目前我院肺結(jié)核確診的主要方法仍為痰菌檢查,查痰率平均為64.9%,遠(yuǎn)高于我國(guó)第四次流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果(26.7%)。其中呼吸內(nèi)科患者查痰率71.7%,高于平均值,顯示呼吸內(nèi)科對(duì)痰菌檢查較為重視,但仍有1/3的患者未進(jìn)行痰菌檢查,并低于我們既往統(tǒng)計(jì)的查痰率(87%),提示臨床醫(yī)師尤其非呼吸科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)痰菌檢查的重視。本組病例痰涂陽(yáng)性率54.2%,低于既往報(bào)導(dǎo)結(jié)果,分析原因可能有:(1)目前我院采用直接涂片找抗酸桿菌法,部分患者痰量較少而留取困難或留痰不規(guī)范,對(duì)于這些患者,應(yīng)采取高滲鹽水霧化吸入以誘導(dǎo)咳痰或采用集菌法,可提高陽(yáng)性率。(2)部分患者需多次痰檢才有陽(yáng)性結(jié)果,如有1例患者在第9次痰檢才陽(yáng)性,提示臨床痰檢次數(shù)不夠,對(duì)疑診肺結(jié)核患者應(yīng)反復(fù)多次留取痰標(biāo)本以提高陽(yáng)性率。(3)為防止結(jié)核病傳染,目前我院為先高壓滅菌痰標(biāo)本再涂片找抗酸桿菌,因高溫高壓可能破壞菌體表面蛋白造成假陰性,也是痰菌陽(yáng)性率不高的可能原因之一。本組纖維支氣管鏡分泌物涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性率顯著低于以往報(bào)道水平。除上述原因外,考慮尚有以下可能原因:(1)我院采用的為普通標(biāo)本刷而非保護(hù)性標(biāo)本刷。(2)所取分泌物往往同時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、找瘤細(xì)胞等檢查,而且往往在留完其他檢查所需標(biāo)本后才涂片找抗酸桿菌,并且所涂標(biāo)本還要高壓滅菌后才行抗酸染色,無(wú)疑大大降低了陽(yáng)性率。因此對(duì)于高度懷疑肺結(jié)核的患者在檢查時(shí)應(yīng)采用保護(hù)性標(biāo)本刷進(jìn)行采樣,并重點(diǎn)留取標(biāo)本找抗酸桿菌。既往研究顯示結(jié)核纖支鏡下表現(xiàn)有:充血水腫型、干酪壞死型、疤痕狹窄型、腫瘤型、粟粒型、潰瘍型和非特異性支氣管炎型,其中前6型對(duì)結(jié)核診斷較為特異。本研究顯示纖維支氣管鏡下表現(xiàn)符合前6型者(陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率)占64.5%,鏡下活檢陽(yáng)性率達(dá)88.9%,因此雖然本研究顯示纖維支氣管鏡涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性率不高,對(duì)于診斷不清的患者仍應(yīng)及時(shí)行纖維支氣管鏡檢查,對(duì)異常表現(xiàn)者應(yīng)積極活檢,必要時(shí)行支氣管黏膜盲檢,以提高纖支鏡檢查陽(yáng)性率。有10例患者鏡下表現(xiàn)提示“化膿性感染”,考慮在結(jié)核感染的基礎(chǔ)上合并了細(xì)菌感染。本組中1例患者臨床表現(xiàn)符合細(xì)菌性肺炎,纖維支氣管鏡下表現(xiàn)也提示“化膿性感染”,臨床上經(jīng)過(guò)抗炎治療影像學(xué)吸收不明顯,經(jīng)反復(fù)查痰,在第9次痰檢才陽(yáng)性,提示臨床醫(yī)生對(duì)于臨床符合普通細(xì)菌感染但抗菌治療炎癥不吸收者,應(yīng)及時(shí)想到結(jié)核的可能并進(jìn)行相關(guān)檢查。與既往研究相比,本研究顯示相當(dāng)一部分患者經(jīng)各種方式活檢得到確診,陽(yáng)性率很高且安全。對(duì)于臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不能排除腫瘤及肉芽腫性疾病(如結(jié)節(jié)病)等的患者,因明確診斷對(duì)患者治療措施的選擇至關(guān)重要,因此對(duì)于診斷不清的患者,應(yīng)及時(shí)安排活檢以及時(shí)明確診斷。三、痰菌檢查陽(yáng)性率較低是診斷成功的重要原因通過(guò)本研究,我們發(fā)現(xiàn)目前大部分患者能夠得到及時(shí)診斷(64.9%),但較我們上次調(diào)查結(jié)果有所降低,并有35.1%的患者被延誤診斷,分析原因可能有:(1)上次調(diào)查主要對(duì)象為我院內(nèi)科住院的肺結(jié)核患者,而本次調(diào)查包括了我院所有科室報(bào)告的肺結(jié)核患者。(2)臨床癥狀不典型,如前所述有50%左右的患者臨床表現(xiàn)不典型,并且延誤診斷的患者PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率顯著低于及時(shí)得到診斷的患者,可能造成診斷延誤。(3)從分析結(jié)果可見(jiàn),延遲診斷組痰菌陽(yáng)性率顯著低于及時(shí)診斷的患者。因痰檢不能確診,就需通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的方式如纖支鏡檢查、活檢、試驗(yàn)性抗結(jié)核等方式確診,確診所需要的時(shí)間相應(yīng)較長(zhǎng)。因此痰菌檢查陽(yáng)性率較低也是造成延誤診斷的重要原因,進(jìn)一步提示我們及時(shí)、有效的痰菌檢查對(duì)能否及時(shí)確診肺結(jié)核是至關(guān)重要的。綜上所述,目前肺結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型,臨床醫(yī)生尤其是處于結(jié)核病防治第一線的綜合醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)提高防癆意識(shí),加強(qiáng)對(duì)不典型肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)。目前我院對(duì)肺結(jié)核病的診斷水平尚理想,主要診斷方法仍為痰找抗酸桿菌陽(yáng)性和臨床診斷。今后應(yīng)更重視查痰工作,進(jìn)一步努力提高痰菌檢查率和陽(yáng)性率。對(duì)于診斷不清的病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查(包括鏡下活檢),必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行肺穿刺甚至開(kāi)胸肺活檢。入院診斷種類繁多,其中最多為肺炎共27例,其次為肺癌共17例,肺結(jié)核8例,發(fā)熱待查4例,肺膿腫4例,支氣管擴(kuò)張合并感染2例,間質(zhì)性肺病3例(后確診為粟粒性肺結(jié)核),肺部轉(zhuǎn)移瘤、類風(fēng)濕、過(guò)敏性支氣管肺曲菌病、慢性支氣管炎急性加重各1例,另外尚有入院診斷為上消化道出血、淋巴結(jié)腫大原因待查、冠心病、高血壓、暈厥原因待查各1例。74例患者中有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀者68例(占91.9%),而74例患者中有典型結(jié)核中毒癥狀者(低熱、盜汗、乏力、體質(zhì)量減輕等)僅31例(41.9%),并且有6例(8.1%)患者無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀,在體檢或在其他科室住院期間常規(guī)行X線胸片或胸部CT檢查異常而進(jìn)一步檢查確診肺結(jié)核。院內(nèi)及時(shí)診斷組和延誤組臨床表現(xiàn)無(wú)顯著差異(P>0.05)。4.不同活檢時(shí)間入院至確診時(shí)間平均為13.15d,最短為2d,最長(zhǎng)達(dá)53d?！?4d者(及時(shí)診斷組)48例(64.9%),平均時(shí)間為8.23±3.99d。>14d者(延誤診斷組)26例(35.1%),平均時(shí)間為(22.23±8.50)d。為探討院內(nèi)延誤診斷的原因,我們對(duì)及時(shí)診斷患者和延誤診斷患者的年齡、PPD實(shí)驗(yàn)、紅細(xì)胞沉降率、痰菌檢查情況、纖維支氣