門診及手術室外麻醉

門診與手術室外患者的

麻醉與鎮(zhèn)靜

1整理課件目的1.掌握門診手術優(yōu)點、適應癥、禁忌癥2.了解門診手術種類3.掌握門診手術的麻醉選擇4.掌握術后常見并發(fā)癥的處理5.了解術后恢復期分期6.掌握鎮(zhèn)靜的定義、適用范圍7.了解手術室外工作環(huán)境特點8.掌握患者術后離院標準2整理課件門診手術的麻醉3整理課件門診全面開展中小型手術已是現(xiàn)代綜合醫(yī)院開展的一項新動向近年歐美各國正在大力開展此方面工作，建立了日間手術門診〔Daysurgery/Samedaysurgery〕4整理課件門診手術病人數(shù)量占手術總例數(shù)的比例逐漸上升有些國家已達總手術量的50％~60％

三方面因素：治療觀念的改變外科麻醉技術的改變醫(yī)療保險的要求5整理課件門診手術的優(yōu)點縮短了擇期手術預約的時間治療周期短、高效，緩解床位壓力減少病人〔特別兒童〕的心理壓力降低創(chuàng)口感染率減少術后并發(fā)癥節(jié)省費用6整理課件從國家的角度講可節(jié)省大量醫(yī)療費用可緩解醫(yī)院床位的緊張國家可降低新建醫(yī)院的投資解決老百姓看病貴看病難問題7整理課件從病人的角度講可顯著緩解病人等手術的時間解除病人住院必須臥床休息的戒律防止病人與親屬別離降低交叉性醫(yī)院性感染的時機8整理課件適應癥主要依據(jù)麻醉外科醫(yī)生的技術、經(jīng)驗，醫(yī)院設施及費用支付等情況而定不僅限于ASAⅠ-Ⅱ級病人，有些ASAⅢ級病人，只要病情穩(wěn)定，也可行門診手術9整理課件門診手術種類普外科：膿腫切開引流痔、瘺修補乳房活檢疝修補淋巴結活檢趾甲手術腹腔鏡膽囊切除眼科：白內(nèi)障手術眼板腺切除術

鼻淚管再通斜視矯正術眼壓測量婦科：巴氏腺囊腫切除活檢、刮宮術宮腔鏡檢查息肉切除術腹腔鏡檢查術輸卵管結扎術

10整理課件泌尿科：

包皮環(huán)切術前列腺活檢碎石術睪丸切除術經(jīng)膀胱鏡手術皮膚科：皮膚病變切除術激光治療骨科：關節(jié)鏡手術骨活檢術囊腫切除術麻醉下閉合復位腕管松解、清創(chuàng)金屬器械拆除口腔科：面部骨折拔牙、復位11整理課件耳鼻喉科：扁桃體切除術異物取出術喉鏡檢查乳突切除術鼓膜切開、成形術息肉切除術兒外科：包皮環(huán)切術睪丸引降固定術

整形外科：乳房整形術基底細胞瘤切除唇裂修補術耳鼻成形術植皮術疤痕切除術12整理課件門診手術禁忌可能威脅生命平安的嚴重疾病，并且未得到最適宜處理〔如一過性糖尿病、不穩(wěn)定型心絞痛、病癥性哮喘〕合并病癥性心血管〔如心絞痛〕或呼吸〔如哮喘〕疾病的病態(tài)肥胖多種慢性中樞興奮性藥物治療〔如單胺氧化酶抑制：帕吉林、反苯環(huán)丙胺〕和可卡因濫用，可增加術中心血管并發(fā)癥的風險甚至死亡孕后年齡小于60周的早產(chǎn)兒需氣管插管全麻者術后當晚家中缺乏可負責任的成人護理的患者。13整理課件麻醉前準備14整理課件1、術前檢查根據(jù)門診手術病人術前檢查標準進行，并告知病人到達醫(yī)院的時間、穿適宜服裝、禁食時間、手術持續(xù)時間必需的實驗室檢查〔40歲以下既往健康成人不作為常規(guī)〕包括血常規(guī)、尿常規(guī)，對40歲以上或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病者需行ECG或X線檢查、測定凝血功能、血清電解質(zhì)等15整理課件2、術前準備

麻醉前訪視禁食禁飲用藥情況16整理課件麻醉選擇與麻醉管理17整理課件麻醉藥物選擇原那么麻醉誘導迅速平穩(wěn)麻醉易于維持并有良好的鎮(zhèn)痛作用術后恢復迅速完全無或低麻醉并發(fā)癥良好的術后鎮(zhèn)痛作用18整理課件術前用藥抗焦慮藥：必要時用小劑量咪達唑侖建立靜脈通路監(jiān)測全麻區(qū)域麻醉19整理課件全身麻醉

誘導異丙酚或依托咪酯兒童可吸入氟烷或七氟醚誘導

氣道控制面罩、喉罩或氣管插管麻醉維持吸入麻醉藥(如地氟醚、七氟醚)或合用N2O靜脈泵注異丙酚加芬太尼復合N2O吸入20整理課件區(qū)域麻醉蛛網(wǎng)膜下隙阻滯硬脊膜外阻滯周圍神經(jīng)阻滯局部靜脈麻醉臂叢阻滯21整理課件術后管理22整理課件疼痛麻醉后惡心和嘔吐門診患者最常主訴的并發(fā)癥，也是門診患者術后住院的主要原因好發(fā)因素：運動性眩暈病史者，長期應用嗎啡類藥，應用N2O，胃脹，嚴重疼痛，腹腔鏡手術、睪丸固定術、斜視矯正術，體位性低血壓或低氧血癥治療：吸氧，5-HT3受體拮抗劑23整理課件

病人相關因素手術操作相關麻醉藥物其他因素肥胖斜視矯正術依托咪酯術中血液進入胃腸道妊娠腹腔鏡手術氯胺酮未控制的疼痛暈動病史擴張宮頸及刮宮術阿片類藥物體位變化過快既往術后嘔吐病史睪丸固定術N2O較早下床活動飽胃曲張靜脈切除術肌松藥較早進食焦慮耳部手術吸入麻醉藥全身性低血壓女性空氣進入胃腸道迷走神經(jīng)興奮月經(jīng)周期的4-5天抗膽堿酯酶藥糖尿病年齡（2歲以下很少見）引起術后惡心和嘔吐的因素24整理課件

防治PONV指南危險因素：女性、PONV史或暈車史、不吸煙、術后使用阿片藥物低風險20％1個危險因素未預防性用藥中度風險40％2個危險因素1種止吐藥高風險60％3個危險因素2種止吐藥極高風險>80％>4個危險因素3種止吐藥復合其它手段止吐藥物：5－HT3拮抗劑、氟哌利多、地塞米松、東莨菪堿、NK1拮抗劑、乘暈寧、異丙嗪〔僅在補救時用〕補充措施：P6穴位針灸刺激其它干預措施：補液治療、使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物、區(qū)域麻醉、全靜脈麻醉25整理課件

藥物種類與藥物藥物劑量和給藥途徑苯扎明類成人10~20mg靜注

甲氧氯普胺兒童0.1~0.2mg/kg靜注酚噻嗪類

甲哌氯丙嗪5~10mg/70kg靜注/肌注類固醇成人4~10mg靜注

地塞米松兒童0.5~1.0mg/kg靜注5-羥色胺拮抗藥成人1~4mg/40~80kg靜注

昂丹司瓊兒童0.1mg/kg靜注擬交感神經(jīng)藥

麻黃堿10~25mg/70kg靜注/肌注抗膽堿能類

東莨菪堿片經(jīng)皮給予0.5mg,3天以上術后惡心和嘔吐的預防和治療26整理課件恢復三個階段早期：麻醉結束-麻醉蘇醒，并發(fā)癥高發(fā)期，嚴密監(jiān)護中期：清醒-到達出院標準晚期：出院-完全恢復，改進Aldrete評分法27整理課件意外住院

0.1％~5.0％，其中因惡心嘔吐、疼痛需住院治療者占50％以上28整理課件術前評估術前準備術中麻醉術后鎮(zhèn)痛術后評價出院隨訪決定手術住院29整理課件手術室外麻醉的特殊性

與麻醉工作指南

30整理課件一、鎮(zhèn)靜技術31整理課件鎮(zhèn)靜定義給予藥物，使病人在執(zhí)行侵入性操作的時間段內(nèi)降低焦慮，失去記憶以及止痛為目的分類：輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜目的：抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、舒適滿意32整理課件應用范圍消化道內(nèi)窺鏡術，纖維氣管鏡術，兒科影像術各種血管造影、介入性診斷及治療牙科手術，眼、耳鼻喉科手術，體外震蕩碎石體表包塊和病灶切除及其它整容外科手術關節(jié)鏡及肢體手術，疝修補、靜脈曲張手術膀胱鏡，經(jīng)尿道腫瘤和前列腺切除術會陰部短小手術33整理課件宗旨監(jiān)測生命體征，不危害循環(huán)呼吸條件下，應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和遺忘的藥物，使病人有一個輕松而舒適的術前期、平穩(wěn)的無應激反響的手術過程，同時還必須有一個快而滿意的恢復期34整理課件藥物選擇鎮(zhèn)靜抗焦慮藥：地西泮、咪達唑侖、丙泊酚、硫噴妥鈉、依托咪酯鎮(zhèn)靜止痛藥：氯胺酮、布托菲諾止痛藥：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、羅非昔布、酮洛酸α2-受體沖動劑：可樂定、右美托咪啶等吸入性麻醉藥：N2O、七氟烷、地氟烷等拮抗劑：氟馬西尼、納洛酮等35整理課件給藥方式

經(jīng)口、經(jīng)鼻、靜脈、肌肉或直腸等間斷性分次給藥和連續(xù)泵入病人自控鎮(zhèn)靜(patientcontrolledsedation,PCS)和醫(yī)生控制鎮(zhèn)靜靜脈給藥在成人較普遍兒童腸道給藥易于接受36整理課件丙泊酚目前應用最多的靜脈麻醉藥咪達唑侖是鎮(zhèn)靜、抗焦慮和遺忘的優(yōu)先藥物，可作為術前用藥芬太尼是目前最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼因其極短的時量相關半衰期3~5min，是目前所有阿片類鎮(zhèn)痛藥中獨一無二的。靜注負荷量0.5~1.0μg·kg-1，維持0.05~0.25μg/kg·min，具有顯著的優(yōu)點37整理課件鎮(zhèn)靜的監(jiān)測血壓、心率和心電圖是根本要求監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平Ramsay評分警惕性／鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)鎮(zhèn)靜目測類比評分(VAS)腦電圖-雙頻指數(shù)(EEG-BIS)38整理課件并發(fā)癥促成與麻醉相關并發(fā)癥的最常見因素氣道梗阻誤吸支氣管痙攣嚴重心律紊亂預防鎮(zhèn)靜不宜過深，維持氣道通暢適當?shù)谋O(jiān)測專業(yè)人員在場負責給藥和監(jiān)護39整理課件二、工作環(huán)境的特殊性多在遠離手術室的條件下進行麻醉，有些需在暗室或Ｘ線下進行，能見度差，影響麻醉操作和急救的順利進行Ｘ線機為高壓電裝置，禁用易燃、易爆麻醉藥Ｘ線，CT和MRI檢查，射線防護，麻醉醫(yī)師遠離檢查病人，應注意預防意外事故的發(fā)生40整理課件監(jiān)護、急救設備及各種藥品均不如手術室齊備室內(nèi)空氣易被吸入麻醉藥污染體位的重力影響和突然改變體位，可嚴重干擾呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，造成各種意外事故41整理課件三、造影劑或其它藥物的不良反響造影劑不良反響的發(fā)生率約為1/4萬，其中有5%屬嚴重反響近年來，由于制藥工藝的改進，其發(fā)生率和死亡率已明顯下降42整理課件造影劑不良反響造影劑本身毒副作用：碘造影劑，嚴重-過敏性休克造影劑與麻醉藥物和其它治療用藥之間的相互作用：腎功能不全43整理課件四、技術操作的危險性各種內(nèi)鏡檢查與治療，可造成臟器穿孔心導管檢查可引起大血管損傷，而致嚴重出血，亦可能引起氣栓和嚴重心律紊亂快速加壓注射造影劑或腹腔內(nèi)注入CO2都可能發(fā)生并發(fā)癥44整理課件五、手術室外麻醉指南45整理課件ASA關于手術室外麻醉推薦的指南可靠的備用供氧吸引裝置廢氣去除裝置必要的裝備、藥物和監(jiān)護儀器充分平安的電源插座照明設備空間要求急救設備：除顫儀、急救藥品，急救車良好的溝通和協(xié)同救助能力設備使用平安標準46整理課件麻醉處理原那么保障病人平安的前提下減少病人痛苦和不適方法簡便有效，心血管和呼吸抑制輕微麻醉誘導快而平穩(wěn)，可控性強，可滿足手術、檢查和治療的要求蘇醒迅速，在麻醉恢復室停留較短時間，即能快速平安離院術后惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥少麻醉恢復質(zhì)量高，很快恢復到正常狀態(tài)47整理課件麻醉具體要求認真做好麻醉前準備消除病人緊張和恐懼心理，減少麻醉并發(fā)癥對術中的病情變化及意外要有足夠的心理、藥物和設備準備，做好適時監(jiān)測和處理，但又要防止反響過度48整理課件麻醉深度：維持生命體征穩(wěn)定、不嗆咳、不躁動無需深麻醉，但必須講究與檢查步驟密切配合主動了解檢查的進度，估計檢查時間的長短，靈活調(diào)節(jié)麻醉深度強調(diào)術后清醒迅速、平安，恢復保護性反射，減少惡心、嘔吐等副作用49整理課件病人的選擇適應證〔Indications〕：大多數(shù)病人均為ASA分級I~II級近幾年認為ASA分級III~IV級處于穩(wěn)定或代償狀態(tài)病人、老年人也可考慮50整理課件禁忌證〔Contraindications〕：健康狀態(tài)差于ASAIII級困難氣道，不易氣管內(nèi)插管早產(chǎn)兒及伴有呼吸道疾病的兒童手術出血量大的手術術后嚴重疼痛凝血功能障礙近期內(nèi)濫用藥物者心理缺陷者等51整理課件麻醉前準備和用藥根據(jù)病情作有關的化驗檢查術前必須強調(diào)嚴格禁飲禁食成人術前禁食8h，禁飲4h過度肥胖、糖尿病、孕婦等禁食需更嚴格，即術前禁食12h、禁飲4h小兒遵循原那么：2、4、6h麻醉前用藥成人一般不用，短效苯二氮卓類藥物及α2受體沖動劑的應用52整理課件常用的麻醉方法局部麻醉神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯椎管內(nèi)阻滯根底麻醉神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉全身麻醉MAC(MonitoredAnesthesiaCare)技術53整理課件麻醉后恢復與離院標準麻醉后恢復分三期I期：病人恢復自主反射、能按指令行動此期氣道梗阻及其它并發(fā)癥發(fā)生的風險較高，應加強護理治療，嚴密監(jiān)測生命體征II期：目標是到達離院標準，有一般護理III期：目標是完全恢復生理和心理狀態(tài)54整理課件離室評分標準（評分≥9分方能離