腦出血診斷與治療

腦出血診斷與治療1整理課件腦出血指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，約占全部腦卒中的20%～30%。2整理課件

黑種人、西班牙人、和亞洲人的發(fā)病率較高，白種人發(fā)病率較低。

腦出血發(fā)病率3整理課件30d死亡率與顱內(nèi)出血的體積和位置有關(guān)。深位置的出血死亡率高。相同體積的腦葉出血存活率較高。腦出血死亡率出血體積深部出血死亡率腦葉出血死亡率小腦出血死亡率>60cm393%71%30-60cm364%60%75%<30cm323%7%57%4整理課件35％～52%的腦出血患者在發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)死亡，只有20%的患者6個(gè)月后功能殘疾有恢復(fù)。普通重癥監(jiān)護(hù)治療的死亡率為25％～83%，而專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科/神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療的死亡率下降為28％～38%。除了出血體積和入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分，年齡>80歲、幕下出血和出血破入腦室是預(yù)示30d死亡的獨(dú)立因素能夠預(yù)示腦出血后能否生存的最重要的獨(dú)立因素是早期意識(shí)能否恢復(fù)。

腦出血預(yù)后5整理課件血腫擴(kuò)大有23%的患者在出現(xiàn)首發(fā)病癥后4h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。另外12%的患者在隨后的20h內(nèi)擴(kuò)大。隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率逐漸下降，但是在發(fā)病48h后仍有發(fā)生。預(yù)測(cè)因素是距離發(fā)病的時(shí)間和腦CT的基線水平。血腫擴(kuò)大的其他預(yù)測(cè)因素還有顱內(nèi)血腫體積、形狀不規(guī)那么、肝臟疾病、動(dòng)脈性高血壓、高血糖、飲酒和血纖維蛋白原缺乏癥。

并發(fā)癥6整理課件并發(fā)癥繼發(fā)性腦室出血發(fā)生腦室出血的患者的30d死亡率為43%，而只有腦實(shí)質(zhì)出血的患者的30d死亡率為9%。腦室出血的體積與30d死亡的可能性顯著相關(guān)。腦實(shí)質(zhì)出血的位置，腦室出血的分布及出血總體積是預(yù)測(cè)原發(fā)性腦出血和腦室出血預(yù)后的因素。7整理課件腦水腫急性期和亞急性期可發(fā)生腦水腫，并一直持續(xù)到14天血塊回縮使血腫攣縮導(dǎo)致早期血清析出。凝血酶和幾種血清蛋白參與出血邊緣帶的炎癥反響。在出血部位血小板被激活并釋放各種因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，與凝血酶相互作用使血管通透性增加，進(jìn)一步加重水腫。并發(fā)癥8整理課件原發(fā)性腦出血〔80%-85%〕高血壓50%腦淀粉樣血管變性30%繼發(fā)性腦出血〔15%-20%〕動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形〔AVM〕、口服抗凝藥物治療〔OAT〕、抗血小板治療、凝血障礙、肝硬化、小圓細(xì)胞癌、腫瘤、脈管炎、Moya-moya病、靜脈竇血栓形成、驚厥或者腦子宮內(nèi)膜異位癥

病因9整理課件動(dòng)脈高血壓。發(fā)生率70%-80%。治療組發(fā)生腦出血的相對(duì)危險(xiǎn)性比撫慰劑對(duì)照組下降50%年齡。吸煙。出血性卒中比正常人群高2.5倍。酗酒。飲酒可導(dǎo)致原發(fā)性腦出血。低膽固醇血癥。高膽固醇血癥發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)性較低。但他汀類藥物治療并不增加腦出血危險(xiǎn)性。肥胖。體重指數(shù)越高，發(fā)生腦室出血的幾率越高。凝血功能障礙?？鼓委煂?dǎo)致的各種腦出血約占4％～20%?？诜鼓幬镏委熑巳耗X出血危險(xiǎn)性比未口服抗凝藥物治療的同齡人高8-11倍。危險(xiǎn)因素10整理課件11整理課件出血位置及臨床表現(xiàn)40%的首次腦出血發(fā)生在基底節(jié)、30%發(fā)生在丘腦、20%在腦葉、10%在小腦和橋腦。紋狀體〔尾狀核和殼核〕是原發(fā)性腦出血的常見(jiàn)部位其典型表現(xiàn)為以偏癱起病，病癥在發(fā)病幾分鐘，有時(shí)是幾小時(shí)內(nèi)逐漸緩慢進(jìn)展，病癥逐漸進(jìn)展是因?yàn)樵趧?dòng)脈或者毛細(xì)血管壓力下，深穿動(dòng)脈持續(xù)性出血。另一種起病形式是幾分鐘內(nèi)病癥突然進(jìn)展，同時(shí)伴有意識(shí)水平下降。

12整理課件出血位置及臨床表現(xiàn)所有的腦出血都會(huì)頭痛嗎？

深部小量出血通常在疾病全程均不出現(xiàn)頭痛，而大量腦出血和出血破入腦脊液間隙刺激腦膜時(shí)常會(huì)出現(xiàn)頭痛。為什么？腦實(shí)質(zhì)內(nèi)沒(méi)有痛覺(jué)纖維，因此實(shí)質(zhì)內(nèi)出血沒(méi)有破入腦脊液間隙時(shí)不會(huì)產(chǎn)生痛覺(jué)。

出血位置及臨床表現(xiàn)腦出血出現(xiàn)神經(jīng)缺損病癥取決于出血的部位。殼核出血會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體無(wú)力和偏身感覺(jué)障礙嘔吐。幾乎一半的半球出血患者和一半以上的幕下出血患者均出現(xiàn)嘔吐，如果是小腦出血，通常在臨床早期就會(huì)出現(xiàn)嘔吐。出血位置及臨床表現(xiàn)丘腦的出血會(huì)引起更嚴(yán)重的感覺(jué)缺失和偏癱。隨著出血的增多，肢體無(wú)力逐漸加重，還可能會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)病癥、失語(yǔ)和雙眼向出血側(cè)凝視，同時(shí)伴有意識(shí)水平下降。如果出血繼續(xù)增大，將會(huì)出現(xiàn)昏迷，顱內(nèi)壓增高壓迫腦干導(dǎo)致死亡。動(dòng)眼神經(jīng)病癥，如向下凝視、輻湊反射麻痹和縮瞳反射消失提示丘腦出血。臨床表現(xiàn)還包括對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)輕偏癱和較重的偏身感覺(jué)缺失。15整理課件16整理課件放射學(xué)診斷腦CT急性腦出血CT表現(xiàn)為高密度，CT值為40～60HU，但是臨床上有一例外，即血紅蛋白濃度低的患者，表現(xiàn)為低密度影，甚至在出血急性期也表現(xiàn)為等密度。隨著時(shí)間的推遲，CT值以每天2HU的速度下降，血腫逐漸變?yōu)榈让芏群偷兔芏?。小血腫3周后變?yōu)榈让芏?，大血腫需4-6周變?yōu)榈让芏取３鲅?-3月后血腫吸收可逐漸形成卒中囊。17整理課件18整理課件放射學(xué)診斷腦MRI1、超急性期〔<24h〕，血腫主要由完整紅細(xì)胞的氧合血紅蛋白〔HbO2〕構(gòu)成，分為三個(gè)階段0-3小時(shí)：血腫在T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)3-12小時(shí)：血腫在T1加權(quán)像上呈略高信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，已出現(xiàn)輕度腦水腫12-24小時(shí)：血腫在T1、T2加權(quán)像上呈等信號(hào)，已出現(xiàn)中度腦水腫19整理課件放射學(xué)診斷2、急性期〔2-7天〕，血腫內(nèi)氧合血紅蛋白逐漸至脫氧血紅蛋白演化，分為三個(gè)階段2-3天：血腫在T1加權(quán)像上呈等或略低信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈低信號(hào)，伴重度腦水腫3-4天：血腫在T1加權(quán)像上呈高信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈典型最低黑信號(hào)，伴重度腦水腫5-7天：血腫在T1加權(quán)像上呈高信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈低信號(hào)〔不如2階段黑〕，腦水腫減輕為中度20整理課件放射學(xué)診斷3、亞急性期〔8-30天〕，分為三個(gè)階段8-15天：血腫周邊是游離稀釋的高鐵血紅蛋白，中心部仍為未演化的脫氧血紅蛋白，在T1加權(quán)像上周圍為高信號(hào)厚環(huán)，中心為低信號(hào)，在T2加權(quán)像上周圍為略低信號(hào)厚環(huán)，中心為更低信號(hào)，腦水腫由中度變?yōu)檩p度15-30天：血腫中心的脫氧血紅蛋白逐漸為高鐵血紅蛋白取代，所有成像序列均為高信號(hào)，以T1加權(quán)像最為明顯，此時(shí)腦水腫消失21整理課件放射學(xué)診斷3、慢性期〔1-2月〕血腫由游離稀釋的高鐵血紅蛋白組成，周圍包繞著含鐵血黃素與沉積環(huán)，一個(gè)高信號(hào)血腫包繞著一個(gè)黑色低信號(hào)環(huán)，是慢性腦內(nèi)血腫的MRI表現(xiàn)，在T2加權(quán)像上更清楚。22整理課件放射學(xué)診斷非高血壓性腦出血，并且需要緊急外科手術(shù)的患者，最快并有效地血管成像是CTA。MRA也可以替代。磁共振是診斷低血流量血管畸形〔海綿狀血管瘤〕的理想手段。診斷硬腦膜竇血栓形成性腦出血時(shí)可以選擇CTA或MRA。DSA是診斷高血流量血管畸形的理想手段。大量出血可以改變動(dòng)靜脈畸形的血液動(dòng)力學(xué)，使CTA或MRA不能顯像，DSA可以選擇延遲像顯示病灶。硬腦膜或者皮質(zhì)靜脈血栓形成可表現(xiàn)為伴有靜脈性梗死的腦出血。最敏感的診斷手段是磁共振聯(lián)合應(yīng)用磁共振靜脈成像〔MRV〕。如果診斷仍不明確，可以應(yīng)用DSA。23整理課件急性期管理和一般治療神經(jīng)功能狀態(tài)和生命體征的監(jiān)測(cè)。需要預(yù)防和治療神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥〔如水腫的占位效應(yīng)或癲癇發(fā)作〕和內(nèi)科并發(fā)癥〔如誤吸、感染、褥瘡、DVT或PE〕。早期二級(jí)預(yù)防。減少腦出血早期復(fù)發(fā)率。早期康復(fù)。外科手術(shù)。目的是尋找控制血腫擴(kuò)大的特殊治療手段。24整理課件并發(fā)癥治療指南1、所有急性腦出血患者均應(yīng)在卒中單元或者重癥監(jiān)護(hù)室治療。一般來(lái)講，卒中單元可以降低死亡率，并改善卒中的功能預(yù)后。推薦在發(fā)病后48～72h以內(nèi)，進(jìn)行連續(xù)的心臟監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)于有心臟病史、心律失常病史、血壓不穩(wěn)定、心臟功能衰竭的臨床病癥和體征、ECG異常、出血累及島葉皮質(zhì)患者。25整理課件并發(fā)癥治療指南2、以下情況推薦立即降血壓治療：腦出血、心臟功能衰竭、主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死和急性腎功能衰竭，但是應(yīng)慎重。血壓治療的推薦用藥：靜脈注射拉貝洛爾或?yàn)趵貭?，靜脈注射硝普鈉或硝酸甘油，和卡托普利，防止口服硝苯地平和血壓驟然降低。26整理課件并發(fā)癥治療指南3、不推薦常規(guī)降壓治療。當(dāng)血壓高于以下水平，并經(jīng)過(guò)反復(fù)測(cè)量得到確定時(shí)給予降壓治療：患者有有高血壓病史或者有慢性高血壓征象〔心電圖、視網(wǎng)膜〕：收縮壓>180mmHg和〔或舒張壓〕>105mmHg。如果治療，目標(biāo)血壓為170/100mmHg〔或MAP為125mmHg〕患者無(wú)高血壓病史：收縮壓>160mmHg和(或)舒張壓>95mmHg。經(jīng)過(guò)治療后，目標(biāo)血壓為150/90mmHg〔或MAP為110mmHg〕應(yīng)防止MAP下降幅度>20%。對(duì)于顱內(nèi)壓〔ICP〕升高的患者，其血壓上限和控制目標(biāo)應(yīng)該相應(yīng)的提高，至少保證腦灌注壓〔CPP=MAP－ICP〕在60～70mmHg之間，以保證足夠的腦灌注27整理課件并發(fā)癥治療指南4、對(duì)于需要機(jī)械通氣以進(jìn)一步治療的患者推薦連續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。5、如果水腫加重導(dǎo)致病情惡化，那么需要開(kāi)始治療顱內(nèi)高壓。6、顱內(nèi)高壓的治療包括甘油、甘露醇、高HAES。短暫的過(guò)度通氣可間斷的應(yīng)用于顱內(nèi)高壓危相。28整理課件并發(fā)癥治療指南7、如果患者在開(kāi)始治療時(shí)有肢體無(wú)力，無(wú)活動(dòng)，推薦應(yīng)用彈力襪和血栓泵預(yù)防血栓形成。24h后應(yīng)考慮皮下注射小劑量肝素或低分子肝素，尤其是血栓形成的高?；颊摺?、不推薦所有患者早期預(yù)防性治療癲癇，但是可以選擇性應(yīng)用于腦葉出血的患者。對(duì)于其他的患者，當(dāng)癲癇發(fā)作時(shí)再給予治療。如果癲癇發(fā)作，推薦應(yīng)用一系列抗驚厥藥物?？贵@厥治療應(yīng)連續(xù)應(yīng)用30d。之后的治療應(yīng)逐漸減量最后停藥。如果癲癇再次發(fā)作，患者那么需要長(zhǎng)期抗驚厥治療。29整理課件并發(fā)癥治療指南9、其他的一般治療〔控制高血糖、超高熱、液體的管理和營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防吸入性肺炎和褥瘡〕與缺血性卒中的患者相同。10、推薦早期康復(fù)治療，除非有顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)11、對(duì)于神經(jīng)功能損傷的患者推薦早期康復(fù)治療，隨后的康復(fù)方案應(yīng)該與缺血性卒中的患者相同。30整理課件特異性治療指南1、如果意識(shí)水平惡化〔GCS評(píng)分9～12分降至≤8分〕，腦出血位于幕上〔距離腦外表≤1cm，沒(méi)有到達(dá)深部基底節(jié)〕或小腦，推薦手術(shù)治療。2、深部出血不能由手術(shù)獲益，可以考慮立體定向血腫抽吸，特別是存在占位效應(yīng)時(shí)。31整理課件特異性治療指南3、動(dòng)靜脈畸形的治療方法包括觀察、栓塞、手術(shù)切除或局部放療。聯(lián)合應(yīng)用這些治療預(yù)后較好，出血時(shí)可以考慮應(yīng)用。如果考慮手術(shù)治療，可以在發(fā)病2～3月內(nèi)進(jìn)行。如果患者有意識(shí)障礙，血腫直徑至少3cm，需要急診手術(shù)。如果可能，可以在手術(shù)中切除動(dòng)靜脈畸形32整理課件特異性治療指南4、如果是交通性腦積水，可以通過(guò)腦室或腰部〕進(jìn)行外引流，對(duì)所有梗阻性腦積水或病因不清的腦積水，腰部引流絕對(duì)禁忌。5、如果必須腦室外引流，可以考慮腦室內(nèi)溶栓，但是不適用于新生兒。33整理課件腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防：控制危險(xiǎn)因素腦出血后診斷