內(nèi)科自查報告

第內(nèi)科自查報告

內(nèi)科自查報告1

為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不強，科室執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，每月院里定期召開質(zhì)量考核大會，進行全院醫(yī)院感染存在問題進行反饋分析，讓觀念變?yōu)樾袆?，提高自覺性，提升執(zhí)行力，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門同心協(xié)力，在各科室積極配合

下完成各項醫(yī)院感染管理工作，將感控落到了實處。我院按照盟衛(wèi)計委專項督導(dǎo)工作方案要求及調(diào)查表內(nèi)容，結(jié)合實際，認真查找醫(yī)院感染管理工作中的不足。自查報告如下：

一、醫(yī)院感染管理體系

（一）醫(yī)院感染管理組織體系

1、我院醫(yī)院感染管理組織體系健全，設(shè)有醫(yī)院感染管理委員會，主任由主管院長擔任，委員包括醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床科室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗科、藥劑科、總務(wù)科、器械科等主要負責人。

2、20xx年成立醫(yī)院感染管理科，由3名醫(yī)院感染管理專職人員組成，人員構(gòu)成為主任醫(yī)師、副主任護師、衛(wèi)生管理初級師。

3、在臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由科主任、護士長、感控醫(yī)生、感控護士組成。

（二）相關(guān)人員培訓(xùn)情況

1、醫(yī)院每年選派醫(yī)院感染管理科及臨床相關(guān)科室成員參加內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心培訓(xùn)。

2、醫(yī)院感染管理科每年組織4次醫(yī)院感染管理知識的全員培訓(xùn)；組織一次對保潔員、新上崗職工的培訓(xùn)。培訓(xùn)形式多樣，多以考試、講座、現(xiàn)場示范等形式進行。

3、全院各科室每季度進行一次醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，能夠做到全院參加并有記錄、有課件。

（三）醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、崗位責任的制定及落實情況

根據(jù)醫(yī)院感染管理法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染規(guī)章制度和崗位職責。20xx年根據(jù)《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（20xx版）》、20xx年版原有的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》重新修訂為《醫(yī)院感染管理手冊》并下發(fā)各個科室。

醫(yī)院感染管理科成員嚴格按照醫(yī)院感染管理規(guī)章制度開展工作，通過每月考核督導(dǎo)檢查各科室規(guī)章制度落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并監(jiān)督整改。在每月考核過程中重點檢查：

1、院內(nèi)各科室細菌監(jiān)測情況

2、含氯消毒劑配比、濃度監(jiān)測記錄及濃度試紙使用情況。

3、防刺針盒的使用、外包裝毀型、拖布標識、紫外線

燈管表面潔凈程度以及醫(yī)療廢物分類、交接、登記情況。

4、多耐、傳染病一覽表標識、消毒隔離、記錄情況。

5、院感病例報告情況。

6、感染管理工作手冊、醫(yī)院感染管理自查記錄本、消毒登記本、院感病例登記本記錄情況。

7、全院抗生素使用及上報情況。

8、檢驗科上報醫(yī)院主要感染菌分布及細菌耐藥性監(jiān)測情況。

9、洗手液、器械液、無菌溶液、藥品有效期及使用情況。

10、各科醫(yī)護人員個人防護情況、手衛(wèi)生情況。

11、無菌包、器械清洗、使用及一次性物品、滅菌物品使用情況。

每月全院各科室對所在科室醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度的落實情況進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改并對原因以及整改情況進行分析，每年對所在科室的醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進行分析。

二、重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理

（一）血透室醫(yī)院感染管理

我院血透室成立于1999年，在醫(yī)院的高度重視與支持下，規(guī)模逐漸壯大。目前，血透室已由最初3名醫(yī)護人員、發(fā)展到24名醫(yī)護人員、醫(yī)生7人、護士15人（包括助理護

士1人，主要配液），20臺血透機?，F(xiàn)在，每月平均血透人次能達到916人次。目前我院血透室醫(yī)院感染管理情況如下：

1、血透室在不斷地發(fā)展過程中取締了血液透析器的復(fù)用，大大降低了感染風險。

2、在日常工作中嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。

3、環(huán)境符合醫(yī)院感染控制的要求。清潔區(qū)能夠達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中規(guī)定III類環(huán)境的要求；采用潔凈屏24小時進行空氣消毒；每次透析結(jié)束后對透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。

4、根據(jù)醫(yī)院感染管理需要，建立醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道。醫(yī)務(wù)人員進入清潔區(qū)穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時遵循醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范。

5、定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒，定期進行水質(zhì)檢測，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確保在安全范圍內(nèi)。

6、每月對透析用水、透析液進行1次細菌培養(yǎng)；每三個月對透析液進行1次內(nèi)毒素檢測；每年對透析用水的化學污染物情況進行測定；每周對軟水硬度及游離氯進行檢測。一旦發(fā)現(xiàn)問題，立即查找原因并及時整改。

7、4月10日血透室非觸摸式水龍頭更換觸摸式水龍頭預(yù)防感染的發(fā)生。

8、血透室存在不足

⑴、無污物處理區(qū)

⑵、床單元使用面積不少于3.2平方米。

⑶、透析單元間距滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。

（二）環(huán)境清潔

我院各科室在日常工作中嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，拖布能夠做到分區(qū)使用，并做好標識；抹布能夠做到一桌一抹布，并且顏色區(qū)分清楚。每日對空氣、地面、物表消毒兩次，遇到明顯污染隨時去污、清潔與消毒，并作好相應(yīng)記錄。臨床科室空氣消毒采用紫外線燈照射消毒；重點科室空氣采用潔凈屏消毒；手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室采用層流凈化消毒；全院采用含氯消毒劑對地面、物表進行消毒。

（三）手衛(wèi)生

20xx年參加自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心培訓(xùn)后我院將手衛(wèi)生作為院感工作的重點。通過完善重點科室手衛(wèi)生設(shè)施，將原有的水龍頭更換為感應(yīng)式水龍頭；多次組織手衛(wèi)生知識的培訓(xùn)、在烏市感控公眾號上不定期發(fā)布手衛(wèi)生知識并將手衛(wèi)生作為科室培訓(xùn)的重點；每月對各科室醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性、正確率進行考核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、督導(dǎo)其整改。通過加強管理與培訓(xùn)，目前我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識、手衛(wèi)生依從性及正確率有明顯提高。

內(nèi)科自查報告2

20xx年5月末至6月中旬，我科不間斷地召開反商業(yè)賄賂專項工作會議，通過反復(fù)學習，加深領(lǐng)會，充分認識此次專項治理工作的目的和重要意義。我科上下聯(lián)系自身的`工作實際，對照廣水市一醫(yī)院有關(guān)文件精神進行自查，做到邊學習、邊檢查、邊核實，著重對五大行為重點關(guān)注：一是醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)工作人員，在藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等采購活動中，收受生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)及其經(jīng)銷人員以各種名義給予的財物或回扣的行為；二是醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在臨床活動中，收受藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或經(jīng)銷人員以各種名義給予的財物、回扣或提成的行為；三是醫(yī)療機構(gòu)接受藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或經(jīng)銷人員以各種名義給予的財物，不按照行政事業(yè)財務(wù)會計制度規(guī)定明確如實記載、私設(shè)小金庫、用于少數(shù)人私分的行為；四是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)人員在基建工程、物資采購、招標等活動中，收受有關(guān)企業(yè)和經(jīng)銷人員以各種名義給予的財物的行為；五是衛(wèi)生行政機關(guān)工作人員利用權(quán)力，在醫(yī)藥購銷和工程招標等活動中，收受有關(guān)企業(yè)或經(jīng)銷人員以各種名義給予的財物的行為。進行了自查自糾。

現(xiàn)將近階段自查情況匯報如下：

一是醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)工作人員，在藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等采購活動中，收受生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)及其經(jīng)銷人員以各種名義給予的財物或回扣的行為。

經(jīng)查我科在藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等采購活動中能夠嚴格執(zhí)行本院的有關(guān)規(guī)定，均通過院采購辦辦理各項采購業(yè)務(wù)，無利用職權(quán)進行“吃”“拿”“卡”“要”等不正當交易的行為。

二是醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在臨床活動中，收受藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或經(jīng)銷人員以各種名義給予的財物、回扣或提成的行為。

經(jīng)查我科目前開展的臨床活動主要有神經(jīng)內(nèi)科疾病的診斷與治療，呼吸內(nèi)科疾病的診斷與治療，腫瘤內(nèi)科疾病的診斷與治療，按照隨洲市物價部門的規(guī)定收定收費，均無不正當交易的行為。

三是醫(yī)療機構(gòu)接受藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或經(jīng)銷人員以各種名義給予的財物，不按照行政事業(yè)財務(wù)會計制度規(guī)定明確如實記載、私設(shè)小金庫、用于少數(shù)人私分的行為；四是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)人員在基建工程、物資采購、招標等活動中，收受有關(guān)企業(yè)和經(jīng)銷人員以各種名義給予的財物的行為；五是衛(wèi)生行政機關(guān)工作人員利用權(quán)力，在醫(yī)藥購銷和工程招標等活動中，收受有關(guān)企業(yè)或經(jīng)銷人員以各種名義給予的財物的行為。

經(jīng)查我科無上述的行為。

自查情況總結(jié)：

通過此階段治理商業(yè)賄賂專項工作的開展，從自查的情況看，我科的醫(yī)務(wù)人員在臨床活動中，在藥品處方、檢查開單等活動中，沒有收受醫(yī)藥經(jīng)銷人員給予的回扣、提成，為企業(yè)高價銷售醫(yī)藥產(chǎn)品、謀取不正當利益提供方便的行為。從自查的情況看，我科各項內(nèi)控制度能夠覆蓋各項業(yè)務(wù)，各項業(yè)務(wù)操作均能夠按照有關(guān)規(guī)定辦理，無集體和工作人員為了獲得利益向藥商索賄的行為；也無藥商為了獲得利益，向集體和工作人員贈送且被接受的現(xiàn)金、物品或者其他有價證券等受賄和索賄的行為。我們堅持“五個嚴禁”：嚴禁醫(yī)藥代表進入醫(yī)療醫(yī)務(wù)場所、干擾正常醫(yī)療秩序；嚴禁管理人員和醫(yī)務(wù)人員以任何形式索要或收受藥品、設(shè)備、耗材回扣；嚴禁任何個人參與藥商提供的考察、旅游、宴請、娛樂等活動；嚴禁科室設(shè)立帳外帳和“小金庫”；嚴禁科室分配、個人獎金與藥品、檢查等業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。

但是，目前這些不正當行為沒有發(fā)生并不代表將來也一定不會發(fā)生，從這一點上，我們認識到治理商業(yè)賄賂專項工作將是一項長期的工作，同樣需要我科上下在今后的工作中防微杜漸，不斷完善。

內(nèi)科自查報告3

按照上級指示精神，深進貫徹落實《醫(yī)院感染治理辦法》認真查找醫(yī)療機構(gòu)在院內(nèi)感染治理，報告和處置方面存在的題目，進一步加強醫(yī)院感染治理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親身組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內(nèi)感染治理，自查自糾工作。

一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染治理工作的順利開展。

我院成立了院內(nèi)感染治理小組：

在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導(dǎo)。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內(nèi)感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實，保證了我院院內(nèi)感染治理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多題目：

⑴職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內(nèi)感染控制制度不全面。

⑷院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。

⑸院內(nèi)感染登記不全。

針對我院存在的題目院內(nèi)感染治理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際題目：

⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計劃，進步職工思想意識。

⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。

⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等。

三、進一步完善治理制度并貫徹落實

醫(yī)院感染治理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學實用的治理制度，健全完善了院內(nèi)感染治理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)職員的行為。加強制度的建設(shè)和學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于進步防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒治理工作。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視消毒室的建設(shè)，為改善消毒條件，在醫(yī)院資金緊張的情況下，又購置一臺高壓蒸汽滅菌器。后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排公道，堅持做到“三區(qū)”、“三分開”。

三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。

三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開;

初洗與精洗分開;

未滅菌與已滅菌物品分開;

在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。

1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒治理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每半月檢查，對發(fā)現(xiàn)的題目及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復(fù)使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。

2、對臨床科室護理職員的腕表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監(jiān)測。

3、院領(lǐng)導(dǎo)小組天天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應(yīng)處理。

4、醫(yī)院應(yīng)認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、