高血壓診斷與個性化治療

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

高血壓診斷與個性化治療〔Hypertensiondiagnosisandpersonalizedtreatment〕1整理課件概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)體格檢查實驗室檢查診斷標準危險分層鑒別診斷治療主要內(nèi)容2整理課件原發(fā)性高血壓定義以血壓升高〔收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg〕為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。腦血管疾病的重要病因和危險因素。影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。3整理課件高血壓的診治現(xiàn)狀根據(jù)全國普查結(jié)果，我國15歲以上居民高血壓患病率達11.26%，患病人數(shù)達1.6億。調(diào)查說明人群對高血壓的知曉率：44.7%，治療率：28.2%，控制率僅8.1%高血壓患者與理想血壓者相比，心腦并發(fā)癥發(fā)生率成倍增高(比值倍數(shù)見表)國內(nèi)外統(tǒng)計材料說明，血壓降低10/5mmHg，總的心腦血管事件將減少1/3

血壓值(mmHg)冠心病腦缺血腦出血160-179/100-1102.3倍4.9倍11.7倍＞180/1104.1倍10.0倍28.2倍4整理課件病因一遺傳因素父母患高血壓，子女患高血壓達46%，有60%患者有家族史。二環(huán)境因素飲食：攝入鈉鹽過多〔＞6g/d，國人平均到達13.9g，如果口味重的超過20g〕，含有較高的飽和或不飽和脂肪酸、蛋白質(zhì)，酒精量〔＞50g/d，=飲酒的濃度×飲酒的量×0.8〕三其他因素體重指數(shù)(BMI)正常為18.5-24，≥24—28為超重，＞28為肥胖，和/或腰圍男≥90厘米(2尺7寸)，女≥80厘米(2尺4寸)避孕藥，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征〔OSAS〕5整理課件發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強。腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動脈收縮。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常6整理課件病理心臟：左心室肥厚和擴大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦堵塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化。視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化。7整理課件臨床表現(xiàn)病癥:大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；常見病癥有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重病癥；約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)。8整理課件體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動；聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。9整理課件惡性或急進型高血壓：病情急驟開展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和乳頭水腫腎臟損害突出病情進展迅速，如不及時有效降壓治療，預后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭10整理課件并發(fā)癥高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供給而產(chǎn)生危急病癥。高血壓腦?。喊l(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流關(guān)注過多引起腦水腫。11整理課件腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦堵塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層：血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是一種嚴重的心血管急癥，也是猝死的病因之一。12整理課件體格檢查正確測量雙上肢血壓〔必要時測下肢血壓〕、體重指數(shù)、腰圍、檢查眼底、觀察有無柯興面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征、下肢水腫；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無雜音；甲狀腺觸診；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟擴大、腫塊；檢查四肢動脈搏動；神經(jīng)系統(tǒng)檢查。13整理課件實驗室檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。局部患者需檢查眼底、超聲心動圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊檢查24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等。14整理課件診斷標準高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日屢次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險分層15整理課件高血壓水平的定義和標準類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

正常血壓正常高值高血壓

1級高血壓(輕度)2級高血壓(中度)3級高血壓(重度)單純收縮期高血壓＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110

＜90

注：1、假設患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，那么以較高的分級為準。2、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。16整理課件易患高血壓的高危人群確實定標準收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24—28kg/㎡(正常為18.5-24)，和/或腰圍男≥90厘米，女≥80厘米；長期膳食高鹽；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml〔2兩〕〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史〔一、二級親屬〕；17整理課件血壓測量標準方法

測量工具：水銀柱式血壓計、電子血壓計。至少安靜休息5分鐘。袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3，袖帶下緣應在肘彎上2-3cm，將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。相隔1分鐘重復測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。18整理課件自測血壓推薦使用符合國際標準的〔ESH、BHS和AAMI〕上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85mmHg。自測血壓有利于提高患者治療依從性。自測方法：連續(xù)自測血壓7天，每天上下午各一次，去掉頭天血壓，計算后6天血壓平均值，根據(jù)此平均值決定治療措施。19整理課件動態(tài)血壓使用符合國際標準〔BHS或AAMI〕的監(jiān)測儀。動態(tài)血壓的國內(nèi)正常值參考標準：24小時平均值＜130/80mmHg，白晝平均值＜135/80mmHg，夜間平均值＜125/75mmHg，正常情況下，夜間血壓比白晝血壓平均值低10%～20%。20整理課件影響高血壓預后的危險因素心血管病的危險因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）收縮壓和舒張壓水平（1~3級）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常TC≥5.7mmol/L

（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史，一級親屬發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖或肥胖腹型肥胖腰圍男性≥90cm，女性

≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏體力活動高敏C反應蛋白≥3mg/L或C反應蛋白≥10mg/L左心室肥厚心電圖

超聲心動圖：LVMI

或X線動脈壁增厚頸動脈超聲IMT≥0.9mm

或動脈粥樣硬化斑塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高男性115~133

mol/L

（1.3~1.5mg/dL）女性107~124mol/L

（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白：

30~300mg/24h

尿白蛋白/肌酐比：

男性≥22mg/g

（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g

（3.5mg/mmol）空腹血糖≥7.0mmol/L

（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L

（200mg/dL）

腦血管病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功受損：（血清肌酐）男性＞133

mol/L

（1.5mg/dL）女性＞

124mol/L

（1.4mg/dL）

尿蛋白＞300mg/24h

外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫21整理課件高血壓危險程度分層其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危極高危Ⅲ≥3個危險因素高危高危極高危靶器官損害或糖尿?、舨⒋娴呐R床情況極高危極高危極高危22整理課件繼發(fā)性高血壓〔secondaryhypertension〕定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。主要病因

腎實質(zhì)性高血壓

腎血管性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥

嗜鉻細胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動脈縮窄鑒別診斷23整理課件高血壓的治療

治療目標健康教育進行監(jiān)測管理藥物治療治療隨訪24整理課件高血壓治療目標高血壓治療主要目標是：血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。25整理課件健康教育廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，引導社會對高血壓防治的關(guān)注；倡導“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡〞的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預防和控制的信念；鼓勵社區(qū)人群改變不良行為和生活方式：減輕體重，減少鈉鹽攝入，補充鈣和鉀鹽，減少脂肪攝入，限制飲酒，增加運動。減少高血壓危險因素的流行，預防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生，改善社區(qū)人群生活質(zhì)量，提高健康水平。26整理課件高血壓分級管理內(nèi)容

項目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶：秃芨呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪觀察6個月后仍≥140/90mmHg即開始可隨訪觀察3個月后仍≥140/90mmHg即開始立即開始作為主要治療手段常規(guī)監(jiān)測血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次測BMI、腰圍1－2年一次6月一次3月一次檢測血脂1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測血糖1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測尿常規(guī)1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測腎功能1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要心電圖檢查1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要眼底檢查選做選做選做超聲心動圖檢查選做選做選做轉(zhuǎn)診為排除繼發(fā)性高血壓；必要時必要時27整理課件降壓藥治療對象：高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?。28整理課件高血壓藥物的作用和分類利尿藥腎上腺素受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑腎上腺素能神經(jīng)元阻斷藥低劑量復方制劑血管擴張藥中樞性降壓藥29整理課件類別適應癥禁忌癥強制性可能利尿劑(噻嗪類)充血性心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風妊娠利尿劑(袢利尿劑)腎功能不全、充血性心力衰竭利尿劑(抗醛固酮藥)充血性心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭、高血鉀β阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭、妊娠Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病周圍血管病、糖耐量減低、經(jīng)常運動者鈣拮抗劑(二氫吡啶類）老年性高血壓、周圍血管病、妊娠、單純收縮期高血壓、心絞痛快速心律失常鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓）心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯、充血性心力衰謁充血性心衰ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病腎?、裥吞悄虿∧I病，蛋白尿妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄ARB2型糖尿病腎病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚、ACEI所致咳嗽妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄α阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性高血壓充血性心衰30整理課件藥物治療原那么1、采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反響最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最正確療效。

2、為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而持續(xù)24小時作用的藥物。

3、為使降壓效果增大而不增加不良反響，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級以上高血壓為到達目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。31整理課件利尿劑

利尿劑治療高血壓首選噻嗪類，尤其對老年和／或伴有心功能不全的患者，常作為根底降壓藥，或單獨應用治療輕度高血壓。但應注意長期應用帶來的不良反響，如代謝紊亂(糖耐量降低、高尿酸血癥、痛風)、血脂的改變(血清膽固醇、甘油三脂增高，高密度脂蛋白降低)、性欲減退以及電解質(zhì)紊亂(低血鉀)等1主要作用于髓袢升支皮質(zhì)部及遠曲小管段的利尿降壓藥,屬中等強度利尿劑。(1)氫氯噻嗪(HCT，雙氫克尿噻)以往治療劑量25-50mg／日，最近強調(diào)小劑6.25-12.5mg／日可單用或合用，屬一線藥。2)吲噠帕胺(壽比山，納催離)擴張周圍血管，降低血壓；有利尿作用，其作用部位類似HCT，每日服藥一次,維持量2.5mg/日。32整理課件2主要作用于髓袢升支粗段的利尿降壓藥，屬強利尿藥

呋塞米(furosemide，速尿)其利尿作用迅速強大，相對短暫，視病情可口服或注射，主要用于高血壓急癥?？诜?0-30分鐘起作用，20-40mg/次，每日l-2次；肌肉或靜脈注射20-40mg/次，2-5分鐘開始利尿。3主要作用于遠曲小管及集合管的利尿降壓藥。屬留鉀利尿藥，低效利尿藥。(1)氨苯蝶啶(triamterene)50mg／次，l-3次／日或100mg／次，l-2次／日(2)螺內(nèi)酯(spironolactone)：與醛固酮有類似的化學結(jié)構(gòu)，兩者在遠曲小管和集合管細胞內(nèi)競爭醛固酮受體，40-120mg／日，分l-2次口服。主要用于原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多引起的高血壓。33整理課件腎上腺素受體阻滯藥β受體阻滯劑是抗高血壓治療的一線藥物，β受體阻滯劑與利尿劑配伍是治療輕、中度高血壓廣泛采用的方案。β受體阻滯劑口服起效較慢，降壓效果肯定。對高血壓合并冠心病、高心輸出量的高血壓，年輕人、心率快、高腎素性高血壓患者可作為首選藥物。34整理課件β受體阻滯劑計量

非選擇性βl、β2 受體阻滯劑：普萘洛爾 30-90mgbidortid選擇性β1受體阻滯劑

比索洛爾 2.5-10mgqd美托洛爾 50-100mgqd

阿替洛爾 12.5-50mgqdorbid倍他洛爾5-20mgqd35整理課件α受體阻滯藥α1受體是參與血管活動的重要受體之一，幾乎所有血管都含有α1受體高血壓病人的α1受體介導的血管收縮作用常有增強，因此α1受體拮抗藥是治療高血壓的重要藥物之一。非選擇性α受體阻滯劑如酚妥拉明除用于嗜鉻細胞瘤患者外，一般不用于治療高血壓。36整理課件α受體阻滯藥

α1受體阻滯劑哌唑嗪(prazosin)是常用的α1受體阻滯劑之一。口服時易吸收，約30分鐘起效。另外有特拉唑嗪、多沙唑嗪一般用法為首劑0.5mg/日，應在睡前服用，假設無不良反響，每隔2-3日增加1mg，逐漸調(diào)整劑量使血壓得到滿意控制。哌唑嗪的推薦劑量范圍為2-20mg／日，劑量到達20mg以上降壓作用不再增加。37整理課件α、β腎上腺素受體阻滯藥拉貝洛爾(1abetalol)是水楊酸胺衍生物，它兼有α1受體和β受體拮抗作用?？诜樟己?，生物利用度為70％，血漿蛋白結(jié)合率50％，達峰時間為1-2小時，血漿半衰期為3-4小時，它具有“首過效應〞，進入體內(nèi)后大局部在肝代謝用于中、重度高血壓，老年高血壓者使用平安?？诜?00-200mg/次，3—4次/日。38整理課件血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥ACEIACEI是抗高血壓的一線藥物，單用ACEI可使50％的輕、中度高血壓得以糾正。如分別與其它藥物合用，如鈣通道阻滯藥、α腎上腺受體阻滯藥、利尿藥，可使90％的輕中度高血壓得以控制，尤其是利尿藥可加強病人對ACEI的敏感性。產(chǎn)生降壓作用時，壓力感受器及心血管反射不受影響。39整理課件根據(jù)化學結(jié)構(gòu)將ACEI分為三類(1)含巰基化合物：卡托普利(開博通) (2)含羧基化合物：依那普利(依那寧)貝那普利(洛丁新)，培多普利(雅施達) 西拉普利(一平蘇)(3)含次磷酸基類:福辛普利(蒙諾)根本作用:即與ACE活性部位的Zn2+結(jié)合，使酶失活。 40整理課件

ACEI適應證與禁忌證：

ACEI適應于：(1)高腎素型、正常腎素型高血壓；(2)合并心衰患者；(3)作為一線藥也適用于各類原發(fā)性高血壓；(4)腎移植后高血壓。禁忌證：(1)過敏者；(2)雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立性腎動脈狹窄；(3)血液或骨髓疾患；(4)活動性肝炎或肝?。?5)高鉀血癥和嚴重腎功能損害；(6)妊娠初期。41整理課件ACEI不良反響：嚴重的不良反響罕見，病人一般耐受良好，對代謝無不良影響，并可改善胰島素耐受者對胰島素的敏感性。(1)低血壓(2)咳嗽：約5-20％的患者出現(xiàn)干咳，一般在開始用藥后7日至6個月之間發(fā)生，有時需停藥，一旦停藥，幾日內(nèi)咳嗽消失。可能與肺內(nèi)緩激肽、P物質(zhì)和／或前列腺素增多所致。42整理課件(3)高鉀血癥(4)急性腎衰(5)皮疹：偶見斑狀丘疹(6)味覺障礙,可恢復，可能與巰基有關(guān)(7)中性白細胞減少(8)對胚胎的潛在危險，妊娠忌用。(9)血管神經(jīng)性水腫可能與緩激肽蓄積有關(guān)，停藥可迅速消失。43整理課件鈣通道阻滯藥

(calciumchannelblocker，CCB)

1選擇性鈣通道阻滯藥:雙氫吡啶類:硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等苯硫氮卓類:如地爾硫卓等苯烷胺類:如維拉帕米等2非選擇性鈣通道阻滯藥:包括芬地林、桂利嗪等44整理課件

CCB的適應證(1)高血壓合并冠心病、心絞痛、腦動脈硬化以及周圍血管病變者(2)老年高血壓，尤其是低腎素性高血壓(3)作為根底藥與β受體阻滯藥、利尿藥、ACEI等聯(lián)用治療中、重度高血壓。CCB是高血壓一線藥物對于心功能不全尤其是收縮功能不全者，由于CCB有負性肌力作用應慎用或不用45整理課件CCB作為治療高血壓藥的優(yōu)點對中樞無抑制作用很少引起體位性低血壓對糖代謝、脂代謝等無影響三代雙氫吡啶類如氨氯地平、非洛地平降壓有效而作用時間長維拉帕米尤其緩釋制劑對應激狀態(tài)降壓有獨特作用46整理課件CCB的相對禁忌證：

對于心功能不全尤其是收縮功能不全患者，由于鈣拮抗劑有負性肌力作用故應慎用或不用硝苯地平類可反射性心率增快，不宜用于心動過速患者，短效硝苯地平慎用于舌下含服迅速降壓。維拉帕米類使心率減慢故不宜用于心動過緩、房室傳導阻滯患者，也不宜與β受體阻滯劑聯(lián)用47整理課件血管緊張素受體拮抗藥

血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)是迄今的最強的內(nèi)源性收縮血管因子之一已肯定的AT1受體的效應包括：血管收縮，釋放激素和促進細胞增殖幾乎所有AngⅡ的血管效應均經(jīng)AT1受體介導，因此特異的AT1受體拮抗劑可選擇性的完全阻斷AngⅡ的血管收縮效應，常用ARB制劑有氯沙坦(科素亞)、繲沙坦〔代文〕48整理課件氯沙坦(Losartan)氯沙坦具有良好的抗高血壓、抗心肌肥厚、抗心衰、保護腎臟、利尿排鈉、排尿酸等作用。對輕中度原發(fā)性高血壓患者，氯沙坦(50mg／日，100mg／日，150mg／日，單次口服)用藥5日后，血壓明顯下降。維持量需50mg／日氯沙坦不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫。氯沙坦對伴有房顫房撲房速的高血壓病患者效果更加。49整理課件血管擴張藥

1．肼屈嗪(hydralazine)以及雙肼屈嗪能直接松弛小動脈平滑肌。該藥可引起反射性心率增快，心輸出量增加，臨床上多與其它藥并用。2．硝普鈉(sodiumnitroprusside)硝普鈉能直接松弛小動脈與靜脈血管平滑肌、降低血壓、減輕心臟前后負荷，降低心肌的耗氧量。靜脈用藥適用于高血壓急癥，包括高血壓危象、高血壓腦病和惡性高血壓等50整理課件中樞性降壓藥

1．可樂定(clonidine)，又名可樂寧。使心率減慢，每搏排出量降低，心輸出量減少，血壓下降，有中等偏強降壓效果可用于中度及重度高血壓。對腦和冠脈供血缺乏或有抑郁史病人慎用。靜脈滴注可治療高血壓危象?？诜┝?.075-0.15mg／次，3次／日。肌內(nèi)或靜脈注射0.15-0.3mg／次。51整理課件

2．甲基多巴(methyldopa)在腦內(nèi)腎上腺素能神經(jīng)元中代謝轉(zhuǎn)化為α-甲基去甲腎上腺素，激活中樞突觸后膜a2受體，中樞交感神經(jīng)沖動受抑制。降壓時，腎血管阻力降低尤為明顯，但不減少腎血流量和腎小球濾過率，無水鈉潴留，血中腎素活性也降低。用于腎性高血壓或伴腎功能不良高血壓。52整理課件腎上腺素能神經(jīng)阻斷藥

利血平(reserpine)能耗竭腎上腺素能神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)遞質(zhì)，使交感沖動傳遞受阻，血管擴張，血壓下降?？诜祲浩鹦?，作用溫和、持久。適用于輕中度早期高血壓?？诜_始0.125-0.5mg分2次服，l-2周后改用維持量：0.125-0.25mg／日53整理課件抗高血壓藥的聯(lián)合應用

藥物治療高血壓的原那么：用最小的劑量獲得最大療效，最小不良反響用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的藥物，降壓谷峰比值大于50%用低劑量單藥治療療效不夠時，采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。使90％以上患者舒張期血壓降至90mmHg以下，70％的患者必須采用聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥可減少了血壓降低的代償反響；可減輕劑量相關(guān)性的不良反響。聯(lián)合使用作用相加的藥物時使血壓降低的幅度大約是單一藥物時的2倍。54整理課件抗高血壓藥的聯(lián)合配伍

β-阻滯劑+利尿劑ACEI(ARB)+利尿劑CCB+?-阻滯劑ACEI(ARB)+CCBCCB+ACEI(ARB)+利尿劑55整理課件

降壓藥物的個體化治療大量隨機化臨床試驗均已明確，各年齡段〔＜80歲〕高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、β阻滯劑、ACEI等抗高血壓治療。80歲以上的高齡老人進行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究。冠心病：穩(wěn)定性心絞痛首選β阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時選用β阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑。56整理課件心力衰竭：病癥少者用ACEI和β阻滯劑；病癥多的可將ACEI、β阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。腦血管?。河卸虝盒阅X缺血發(fā)作或腦卒中歷史〔非急性期〕者，不管血壓是否增高均應進行降壓治療。降壓應緩慢、平穩(wěn)，多項選擇擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單種小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。ACEI＋利尿劑聯(lián)合用藥可減少30%腦血管事件的再次發(fā)生。57整理課件

糖尿病高血壓：要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥，噻嗪類利尿劑、β阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益；ACEI對Ⅰ型糖尿病，ARB對Ⅱ型糖尿病防止腎損害有益。

慢性腎功能衰竭：ACEI、ARB有利于防止腎病進展，重度病人須合用袢利尿劑。積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化。58整理課件頑固性高血壓定義：應用非藥物治療加上包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標水平稱為難治性高血壓。原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不適宜。真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。防治措施：標準血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對癥治療。及時請?？漆t(yī)生會診或轉(zhuǎn)院診治。組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+阻滯劑

(α1受體阻滯劑)59整理課件高血壓急癥〔高血壓危象〕定義：短時期內(nèi)〔數(shù)小時或數(shù)天〕血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和〔或〕收縮壓>220mmHg，伴有重要臟器組織的嚴重功能障礙