crrt我的臨床思維課件

crrt我的臨床思維鐘點(diǎn)工內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液的思考關(guān)于液體平衡的思考內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液的思考關(guān)于液體平衡的思考置管部位的選擇頸內(nèi)靜脈-noadditionallifethreateningharzards

比鎖骨下置管血栓形成少，但更易感染，特別在氣管切開時 鎖骨下靜脈-shorttermRRT

易造成鎖骨下靜脈及其分枝狹窄和血栓形成(硅膠管可能無此影響)，可用于短期內(nèi)等待造瘺形成的患者股靜脈-wheneverthecardio-pulmonaryconditionorprolondstayinbed

緊急情況必需快速置入導(dǎo)管時，或心肺功能脆弱患者，頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管失敗，或臥床患者置管深度導(dǎo)管位置需經(jīng)X線證實(shí)股靜脈置管〈20cm再循環(huán)率高導(dǎo)管性能—再循環(huán)率再循環(huán)率的計算：

R%=(P-A)/(P-V)

R%--再循環(huán)率

P—外周靜脈溶質(zhì)濃度

A—動脈溶質(zhì)濃度

V—靜脈溶質(zhì)濃度 同時測定肌酐、尿素氮濃度導(dǎo)管遠(yuǎn)端不同開口方式CanaudB.KidneyInt1998,53:s142-s150靜脈血流方向再循環(huán)導(dǎo)管性能—再循環(huán)率與置管位置、置管深度、血流量有關(guān)研究報道

flow250ml/min

17pats

頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈---4.2%

股靜脈(24cm)---10%

股靜脈(15cm)---18.7%

flow400ml/min

股靜脈(15cm)---38%KelberJ.AmJKindneyDis1993,22;24-29導(dǎo)管性能—再循環(huán)率確定血流速flow300ml/min

置管位置、深度與再循環(huán)率

31pats,38double-lumen

長度鎖骨下靜脈股靜脈13.5cm3.0±2.6%22.8±9.1%19.5cm5.4±4.3%12.6±6.9%CanaudB.LaboratireLLafon,1996,pp;11-22導(dǎo)管性能—再循環(huán)率確定導(dǎo)管位置和深度

血流速與再循環(huán)率

siliconeandpolyurethanecathetersofdifferentbrands

Flow(ml/min)200250300股靜脈12.8±13.2%24.5±18.0%24.7±19%鎖骨下靜脈--4.2±3.5%KrausM.BloodPurif.1995,13;390小結(jié)：導(dǎo)管性能—再循環(huán)率血流量大再循環(huán)率高股靜脈置管(特別是置管深度小時)比頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈再循環(huán)率高將雙腔管動靜脈端倒接明顯增加再循環(huán)率(再循環(huán)率增大20-30%)，應(yīng)禁止，但對CRRT影響較小內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液的思考關(guān)于液體平衡的思考腎臟替代治療的作用清除毒素清除高鉀清除過多水分糾正酸中毒濾器的結(jié)構(gòu)bloodinbloodoutdialysateindialysateout膜外：廢液膜內(nèi)：血液橫斷面纖維中空膜低滲透性膜;膜孔尺寸較低，最大孔尺寸為25埃.大于5000道爾頓的溶質(zhì)不能通過高滲透性膜;高分子量溶質(zhì)可以通過,例如Beta-2微球蛋白。(11800道爾頓)截流分子量及膜的通透性分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理彌散對流吸附500500050000HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”認(rèn)識分子MolecularWeightCRRT種類SCUF（SlowContinuousUltraFiltration）

緩慢連續(xù)超濾CVVH（ContinuousVenoVenousHemofiltration）

連續(xù)靜脈靜脈血液濾過CVVHD（ContinuousVenoVenousHemodialysis）

連續(xù)靜脈靜脈血液透析CVVHDF（ContinuousVenoVenousHemodiafiltration）

連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過FluidRemoval

脫水——超濾因壓力梯度差做成的液體移動超濾作用正壓負(fù)壓SCUF動脈靜脈廢液

影響超濾的因素1.總壓力梯度差2.透析器特性(例如超濾系數(shù))

?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量MolecularWeightSoluteRemovalbyDiffusion

擴(kuò)散作用清除溶質(zhì)—CVVHD溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域

擴(kuò)散/彌散作用CVVHD動脈靜脈廢液透析液影響彌散作用的因素

1.

血流速Q(mào)B2.透析液流速Q(mào)D3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性

?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量MolecularWeightSoluteRemovalbyConvection

對流作用清除溶質(zhì)—

CVVH/CVVHDF溶質(zhì)隨水移動,“溶劑拖移”對流作用清除溶質(zhì)CVVH置換液動脈靜脈廢液影響對流作用的因素

增加某種溶質(zhì)的對流清除率有兩種方法:1.選擇一塊更易于溶質(zhì)通過的簿膜。2.增加超濾出來的容量。

CVVHDFPRISMAS動脈靜脈置換液廢液

透析液?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量MolecularWeight吸附作用

1.溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果2.應(yīng)用于血液灌流等模式中份子粘附在膜的表面或深層活性碳吸附器治療被稱為血液灌流，主要作用是吸附有機(jī)化學(xué)毒物

血液灌流+

CVVHTMP濾過液中空纖維

封裝材料ＴＭＰ高濾器凝血濾前壓力傳感器ＴＭＰ低濾過壓力傳感器濾器選擇用TMP來總結(jié)內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液的思考關(guān)于液體平衡的思考置換液的輸入：

前稀釋，后稀釋

前稀釋(predilution)：置換液輸入點(diǎn)在濾器前的動脈管路。優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，超濾率大；缺點(diǎn)：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，血濾效率降低。前稀釋適用于以下情況：1.脫水量大于10ml/min需要大量超濾和高容量血液濾過時，可以減少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血；2.病人紅細(xì)胞壓積大于40%；3.出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。后稀釋(postdilution)：置換液在濾器后靜脈管路輸入。優(yōu)點(diǎn)：無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高；缺點(diǎn)：可能增加凝血危險。后稀釋適用于所有無特殊需要的CRRT治療。

干!濕!

假設(shè)：1.血流速100ml/min,置換液15ml/min,脫水量0ml/min2