社區(qū)居民健康檔案管理

社區(qū)居民健康檔案管理11/28/20231整理課件社區(qū)衛(wèi)生信息管理的內(nèi)容社區(qū)衛(wèi)生信息管理

社區(qū)居民健康檔案管理社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃和控制信息管理【社區(qū)居民健康檔案管理】11/28/20232整理課件教學內(nèi)容居民健康檔案概述社區(qū)居民健康檔案管理居民健康檔案的建立與使用居民健康檔案的建立居民健康檔案的利用居民健康檔案的管理標準【社區(qū)居民健康檔案管理】11/28/20233整理課件第一章社區(qū)居民健康檔案概述【社區(qū)居民健康檔案管理】11/28/20234整理課件第一章

第一節(jié)社區(qū)居民健康檔案的根本概念第二節(jié)社區(qū)居民健康檔案建立的目的與意義第三節(jié)社區(qū)居民健康檔案的根本要求【概述】11/28/20235整理課件社區(qū)是指由一定數(shù)量，具有共同意識、相同習俗和社會標準的社會群體結(jié)合而成的生活共同體。社區(qū)有著相對獨立的社會管理體系和效勞設施，是相對獨立的地域性社會?！净靖拍睢?1/28/20236整理課件在我國，城市社區(qū)一般指街道和居委會，農(nóng)村指鄉(xiāng)鎮(zhèn)。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是屬于社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)，其管理也包含于社區(qū)衛(wèi)生效勞管理的范疇?！净靖拍睢?1/28/20237整理課件鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)中的地位和作用：網(wǎng)頭〔統(tǒng)領村醫(yī)/聯(lián)絡縣醫(yī)〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村醫(yī)縣以上醫(yī)院村醫(yī)村醫(yī)村醫(yī)【基本概念】11/28/20238整理課件是社區(qū)建設的重要組成局部，是在政府領導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導下，以基層衛(wèi)生為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍。需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足根本衛(wèi)生效勞需求為目的，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、方案生育技術(shù)效勞等為一體的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生效勞。【基本概念】社區(qū)衛(wèi)生效勞的概念11/28/20239整理課件★人口學的開展：人口老齡化社會★疾病和死亡譜變化；★衛(wèi)生經(jīng)濟學的壓力；★醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變?！净靖拍睢可鐓^(qū)衛(wèi)生效勞開展的主要動因11/28/202310整理課件社會經(jīng)濟的開展，給人們帶來了幸福的生活，但由于生活節(jié)奏加快，價值觀念急劇變革，知識爆炸，競爭劇烈，人際關系越來越復雜，自然環(huán)境嚴重破壞，社會公害日益嚴重，致使各種疾病尤其是非傳染性慢性疾病明顯增加，如心臟病、腦血管病、癌癥、精神病的患病率和死亡率逐漸提高。心、腦血管病和癌癥患者的死亡率在20世紀50年代排第七、八、九位，20世紀80年代已排到第一、二、三位，已經(jīng)和興旺國家差不多了。【基本概念】11/28/202311整理課件衛(wèi)生經(jīng)濟學的壓力:衛(wèi)生資源分布不均衡；醫(yī)療衛(wèi)生效勞享用不合理；醫(yī)藥費用上升過快。【基本概念】11/28/202312整理課件世界衛(wèi)生組織〔WHO〕指出：“個人的健康和壽命的60％取決于自己，15％取決于遺傳，10％取決于社會因素，8％取決于醫(yī)療條件，7％取決于氣候的影響。〞這就明確告訴我們，個人的健康和壽命很大程度取決于自己。【基本概念】11/28/202313整理課件從世界范圍看，最不健康的生活方式、最為危險的行為因素有以下六種，即吸煙、酗酒、膳食結(jié)構(gòu)不合理、缺乏運動、心理應激能力下降、車禍。因此許多國家都把不健康的生活方式導致的疾病叫“生活方式病〞。生活方式病又稱“文明病〞、“富貴病〞，還有一個名詞，叫“自我創(chuàng)造性疾病〞，是舒舒服服、不知不覺、潛移默化、長期形成的。【基本概念】11/28/202314整理課件WHO指出“健康〞：是指身體健康、心理健康和良好的社會適應能力。醫(yī)學模式已由原來的單純“生物醫(yī)學模式〞演變成為“生物-心理-社會〞醫(yī)學模式。這一觀念，拓寬了治療與預防的領域，無論在內(nèi)涵上，還是所涉及的策略上都發(fā)生了深刻的變化?！净靖拍睢?1/28/202315整理課件社區(qū)衛(wèi)生效勞是城市衛(wèi)生工作和社區(qū)建設的重要組成局部，是實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健〞目標的根底環(huán)節(jié)，而居民健康檔案那么是開展社區(qū)衛(wèi)生效勞的重要依據(jù)?！靖攀觥?1/28/202316整理課件居民健康檔案是記錄有關居民健康信息的系統(tǒng)化文件，是社區(qū)衛(wèi)生效勞工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具。是社區(qū)順利開展各項衛(wèi)生保健工作，滿足社區(qū)居民的預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、生育指導等“六位一體〞的衛(wèi)生效勞需求及提供經(jīng)濟、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生效勞的重要保證?！靖攀觥?1/28/202317整理課件通過建立個人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，了解社區(qū)居民主要健康問題和衛(wèi)生問題的流行病學特征，為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定根底。社區(qū)衛(wèi)生效勞中心需要建立完善的社區(qū)居民健康檔案，并嚴格管理和有效利用，有針對性的開展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生效勞?！靖攀觥?1/28/202318整理課件社區(qū)居民健康檔案個人家庭社區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的開展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生效勞記錄的總和以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關健康根本狀況、疾病動態(tài)、預防保健效勞利用情況等的資料信息以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的根底上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵第一節(jié)社區(qū)居民健康檔案的根本概念【概述】11/28/202319整理課件以問題為導向記錄以預防為導向記錄病人的根底資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的工程及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診記錄等周期性健康檢查、預防接種、兒童生長與發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等個人健康檔案內(nèi)涵【概述】11/28/202320整理課件家庭健康檔案包括家庭的根本資料、家系圖、家庭評估資料、家庭主要問題目錄、問題描述等項內(nèi)容。家庭是個人生長發(fā)育及健康/疾病的發(fā)生開展、傳播的重要環(huán)境，家庭與居民健康息息相關。以家庭為單位的保健是全科醫(yī)療?？菩诘闹匾厣?，全科醫(yī)生在個體病人照顧中必須注意收集其家庭資料，掌握家庭成員健康狀況和家庭生活周期等，并為臨床正確決策奠定重要根底。家庭健康檔案內(nèi)涵【概述】11/28/202321整理課件社區(qū)健康檔案是社區(qū)建設的重要組成局部，是社區(qū)衛(wèi)生效勞工作的真實記錄，更是制定社區(qū)衛(wèi)生效勞開展規(guī)劃和年度工作方案的重要依據(jù)。社區(qū)居民健康檔案內(nèi)涵【概述】11/28/202322整理課件第二節(jié)社區(qū)居民健康檔案建立的目的與意義【概述】11/28/202323整理課件一、滿足社區(qū)居民衛(wèi)生效勞需求的需要二、全科醫(yī)療實踐的需要三、社區(qū)實施預防醫(yī)學措施的需要四、建立我國全科醫(yī)療制度的需要五、社區(qū)衛(wèi)生效勞標準化的需要六、社區(qū)衛(wèi)生資源合理利用的需要七、評價醫(yī)療質(zhì)量的需要八、決策管理的需要九、教學科研的需要一、建立社區(qū)居民檔案的目的【概述】11/28/202324整理課件二、建立社區(qū)居民健康檔案的意義㈠對于決策管理部門通過社區(qū)衛(wèi)生效勞獲得居民健康信息，并及時進行健康評估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來的社區(qū)居民健康狀況、危險因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生效勞方案，進行衛(wèi)生效勞效果、效益評價的依據(jù)。【概述】11/28/202325整理課件二、建立社區(qū)居民健康檔案的意義㈡對于社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生效勞，提高工作效率和資源利用效率。1.用于實現(xiàn)根本功能：健康檔案中提供了社區(qū)內(nèi)全人群不同時期的基線健康資料，保證了社區(qū)衛(wèi)生效勞醫(yī)療、預防、保健、康復、方案生育、健康教育六位一體功能的實現(xiàn)?！靖攀觥?1/28/202326整理課件二、建立社區(qū)居民健康檔案的意義2.用于社區(qū)衛(wèi)生診斷：應用流行病學及醫(yī)學統(tǒng)計學方法對健康檔案中記載的衛(wèi)生問題進行分析總結(jié)，并在此根底上制定社區(qū)衛(wèi)生效勞規(guī)劃，實施后對其進行評價，至此一個建立在健康檔案根底上的社區(qū)診斷完成。圖1；圖2；圖3?！靖攀觥?1/28/202327整理課件二、建立社區(qū)居民健康檔案的意義3.用于預測需求：連續(xù)完整的健康檔案記錄了社區(qū)居民疾病、健康狀況，也記錄了醫(yī)療、預防、保健等效勞發(fā)生的點位，由此可以估計出社區(qū)居民對衛(wèi)生效勞的需求?！靖攀觥?1/28/202328整理課件第三節(jié)

社區(qū)居民健康檔案的根本要求一、真實性二、科學性三、完整性四、連續(xù)性五、可用性【概述】11/28/202329整理課件一、資料的真實性

資料的真實性是一切資料必須具備的屬性，只有真實性才有可用性。社區(qū)健康檔案，由各種原始資料組成，這些資料必須能真實反映社區(qū)居民的健康狀況。健康檔案除具有醫(yī)學效應外，還具有法律效應，這就要保證資料真實可靠?！靖攀觥?1/28/202330整理課件二、資料的科學性居民健康檔案是一種醫(yī)學信息資料，因而應具有可交流性，這就要求資料記錄的標準化，各種圖表、文字描述、單位使用等都要符合有關規(guī)定要求?！靖攀觥?1/28/202331整理課件三、資料的完整性1.所建的健康檔案一定要齊全,一份完整的社區(qū)衛(wèi)生效勞檔案，應包括個人、家庭和社區(qū)三個局部；2.所記的內(nèi)容必須完整，能反映病情、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險因素，問題的評價結(jié)果，處理方案等，并能從生物、心理、社會三個層次去記錄?！靖攀觥?1/28/202332整理課件四、資料的連續(xù)性

健康檔案是以問題為導向的記錄方式，把個人的健康問題進行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到了資料的連續(xù)性，要保持資料的連續(xù)性，這就要求全科醫(yī)師必須善于觀察，勤于記錄?！靖攀觥?1/28/202333整理課件五、資料的可用性居民健康檔案記錄了居民的完整健康信息，在社區(qū)居民日常生活息息相關，因此一份理想的健康檔案不應成為一疊存放在柜子里的“死〞資料，而應該是保管簡便、查找方便、能充分發(fā)揮使用價值的“活〞檔案?！靖攀觥?1/28/202334整理課件第二章社區(qū)居民健康檔案的建立與使用【社區(qū)居民健康檔案管理】11/28/202335整理課件社區(qū)居民健康檔案第一節(jié)、居民個人健康檔案建立和使用的根本程序第二節(jié)、居民健康檔案的維護及管理標準的建立與使用第二章建立與使用【社區(qū)居民健康檔案管理】11/28/202336整理課件【建立與使用】個人健康檔案是一個社區(qū)居民連續(xù)、綜合、個體化的健康信息記錄資料庫。社區(qū)衛(wèi)生效勞中心須根據(jù)社區(qū)居民衛(wèi)生效勞需求和需要，采取多途徑的信息采集方式，建立居民個人健康檔案。建立健康檔案的主體為社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕的門診、住院、家庭病床、預防保健等各效勞科室的社區(qū)衛(wèi)生效勞人員。建立健康檔案的根本原那么是自愿與政策導向相結(jié)合。社區(qū)居民健康檔案的建立與使用11/28/202337整理課件一、居民個人健康檔案建立方式

二、居民個人健康檔案建立程序

三、建立居民個人健康檔案根本步驟

四、居民個人健康檔案的使用

第一節(jié)居民個人健康檔案建立和使用的根本程序【建立與使用】11/28/202338整理課件1.多元化信息采集方式3.檔案建立原那么2.檔案建立主體自愿+政策導向門診科室住院部家庭病床科室預防保健科室社區(qū)衛(wèi)生效勞人員患者就診入戶效勞疾病篩查健康體檢一、居民個人健康檔案建立方式【建立與使用】11/28/202339整理課件確定建檔對象詢問分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新

具體流程發(fā)放居民聯(lián)系卡二、居民個人健康檔案建立程序【建立與使用】11/28/202340整理課件效勞對象分類到社區(qū)衛(wèi)生效勞中心就診〔或?qū)で蠼】底稍儭⒅笇У取车谋旧鐓^(qū)常住居民社區(qū)衛(wèi)生效勞重點管理人群本社區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0～3歲兒童、高血壓及糖尿病等局部病種的慢性病病人建檔對象確實定本社區(qū)常住人口尚未建立健康檔案愿意建檔如何確定建檔對象【建立與使用】11/28/202341整理課件〔一〕填寫居民個人健康檔案首頁〔表〕〔二〕填寫年檢表〔三〕填寫效勞記錄表〔四〕填寫健康問題目錄〔長期性和短期性〕〔五〕核查檔案各項記錄的完整性和準確性，填寫居民個人健康檔案封面?！擦嘲l(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復診或隨訪時使用。 三、居民個人健康檔案建立的根本步驟流程圖【建立與使用】11/28/202342整理課件【建立與使用】11/28/202343整理課件概念各類社區(qū)管理人群隨訪表孕產(chǎn)婦健康管理記錄表0-3歲兒童健康管理記錄表〔一〕填寫效勞記錄表填寫封面隨訪表接診記錄轉(zhuǎn)會診記錄〔轉(zhuǎn)診單〕〔二〕填寫健康問題目錄長期性健康問題目錄暫時性健康問題目錄填寫居民信息卡長期性健康問題：建檔對象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關的家族病史和遺傳病史等。暫時性健康問題：指暫時性的、急性疾病或生活事件。三、建立居民個人健康檔案根本步驟【建立與使用】11/28/202344整理課件家庭健康檔案首頁【建立與使用】11/28/202345整理課件個人健康檔案首頁【建立與使用】11/28/202346整理課件健康問題目【建立與使用】11/28/202347整理課件老年人專案首頁【建立與使用】11/28/202348整理課件體檢登記表【建立與使用】11/28/202349整理課件慢病專案首頁【建立與使用】11/28/202350整理課件完成了健康檔案的建立工作。當已建檔居民復診或隨訪時，應持居民健康檔案信息卡，由社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕導診人員從居民健康檔案室調(diào)取該居民的健康檔案，由接診醫(yī)生根據(jù)復診或隨訪情況，填寫相應表格或欄目，并補充和/或更新長期性健康問題目錄、暫時性健康問題目錄。四、居民個人健康檔案的使用【建立與使用】11/28/202351整理課件

居

民

健

康

檔

案

第二節(jié)一、居民健康檔案的維護－調(diào)用二、居民健康檔案的維護－更新的

維

護

及

管

理

規(guī)

范三、居民健康檔案管理標準【建立與使用】11/28/202352整理課件中心〔站)入戶效勞服務地點日常復診或隨訪者服務對象檔案調(diào)用年度復診或周期性健康檢查出示居民信息卡導診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責任醫(yī)生由入戶效勞的醫(yī)護人員到健康檔案室調(diào)取相應效勞對象的個人健康檔案一般人群入戶服務社區(qū)重點管理人群隨訪一、居民健康檔案的維護--調(diào)用【建立與使用】11/28/202353整理課件中心〔站)入戶效勞服務地點日常復診或隨訪者服務對象檔案更新年度復診或周期性健康檢查一般人群入戶服務社區(qū)重點管理人群隨訪對一般復診填寫接診記錄和/或其它應記錄的工程，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對重點管理人群，由責任醫(yī)生填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應的隨訪表，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對年檢者接診醫(yī)生或責任醫(yī)生應根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據(jù)情況補充或更新居民個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。二、居民健康檔案的維護－更新【建立與使用】11/28/202354整理課件【建立與使用】11/28/202355整理課件社區(qū)衛(wèi)生效勞的居民健康檔案既不像門診病歷那樣由病人自行保管，也不像住院病歷那樣待病人出院后再存入病歷室由專業(yè)人員保管，多半是由社區(qū)中心/站健康檔案室〔柜〕保管，由醫(yī)生兼管和利用。因此，如何科學、標準地進行管理，是社區(qū)醫(yī)生面臨的一個新課題。健康檔案的常規(guī)管理包括檔案的建立、保管和利用三個方面。 三、居民健康檔案管理標準概述【建立與使用】11/28/202356整理課件〔一〕健康檔案的建立〔二〕健康檔案的保管 〔三〕健康檔案的使用〔含更新，年度小結(jié)〕〔四〕健康檔案的利用〔五〕健康檔案的計算機管理 三、居民個人健康檔案的管理標準【建立與使用】11/28/202357整理課件〔一〕健康檔案的建立1.居民健康檔案通常由社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護士共同建立，建檔方式可采用群體建檔和個體分別建檔相結(jié)合的方法。其根本方法是在確定了建檔對象后，對所有的建檔對象通過個人健康檢查、家庭調(diào)查等獲取根本資料，填入個人健康檔案，對日后新參加的居民那么采取個別建檔的方式。平常那么要把病人每次就診的情況記錄進去，通過資料的不斷積累使健康檔案逐步完善。2.居民健康檔案所包含的資料較多，需要裝在檔案袋內(nèi)，檔案袋的設計要便于查找和提取。通常檔案是橫向擺放在檔案室〔柜〕的擱架上，因此，檔案袋正面右上角的頂邊和右側(cè)邊可分別標上檔案編號或印上不同的顏色標志，以便查找。中間局部應寫上姓名、住址等?！窘⑴c使用】11/28/202358整理課件〔二〕健康檔案的保管 在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，居民健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模及人員編制情況而定，可以設立檔案室/處〔可與掛號室合并〕，由掛號人員兼管。為了便于使用，也可存放在門診室，由社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護士保管。存放檔案的柜子要符合防塵、防火的要求，檔案應按編號順序排放。每次使用完畢，要準確地放回原處，并定時進行整理，保持檔案擺放的整齊有序。 健康檔案原那么上應長期保存，對有些使用頻率很高的檔案，要及時更換或添加有關資料，并按分類進行裝訂，防止資料喪失。【建立與使用】11/28/202359整理課件〔三〕健康檔案的使用步驟

1.首診

4.整理

2.復診

3.隨訪【建立與使用】11/28/202360整理課件在患者初次來社區(qū)衛(wèi)生效勞中心(站)就診時,為同意建立健康檔案的居民，建立健康檔案并發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復診或隨訪時使用。為建檔居民準備文件夾(袋),在文件夾外表填寫社區(qū)居民的個人健康檔案號、姓名、住址等用以存放社區(qū)居民的健康檔案，內(nèi)容包括居民個人健康檔案、各種輔助檢查報告單、轉(zhuǎn)會診單等。與建立了檔案的居民〔系統(tǒng)管理對象〕約定下一次就診時間，放入下次就診日期相對應的檔案柜格子里。1.首診【建立與使用】11/28/202361整理課件復診的居民出示居民個人健康檔案信息卡，由醫(yī)護人員〔或?qū)г\人員〕根據(jù)信息卡信息調(diào)取健康檔案并傳給接診醫(yī)生。 對于門診病人，接診醫(yī)生應首先通過閱讀健康檔案熟悉病人根本情況，了解病人既往病史，然后針對本次就診情況填寫接診記錄、更新健康檔案相關內(nèi)容。最后負責健康檔案的歸檔。對于需要轉(zhuǎn)、會診的病人〔如轉(zhuǎn)入其他科室或上級醫(yī)院、住院、家庭病床等〕，接診醫(yī)生應同時填寫轉(zhuǎn)、會診記錄、住院記錄或家庭病床記錄〔注：需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院的病人，要填寫雙向轉(zhuǎn)診二聯(lián)單，并將存根粘貼在轉(zhuǎn)診記錄表中〕；對于住院或住家庭病床的病人，應在病人出院或撤床3天后進行隨訪并補充完整各項記錄，放入居民個人健康檔案文件夾(袋)中后存檔?！窘⑴c使用】2.復診11/28/202362整理課件對重點管理人群，由責任醫(yī)護人員調(diào)取健康檔案，按本次隨訪情況填寫相應健康檔案內(nèi)容〔包括補充或更新問題目錄〕。與管理對象約定下一次隨訪日期，并將個人健康檔案放入下次隨訪日期相對應的檔案柜格子內(nèi)。責任醫(yī)生應每天核查當日應完成的隨訪對象的個人健康檔案，如隨訪對象沒有按期復診，醫(yī)生需要按照社區(qū)系統(tǒng)管理標準主動進行隨訪，保證健康管理的連續(xù)性。【建立與使用】3.隨訪11/28/202363整理課件本表是上門隨訪記錄的補充，重點慢性病、重點人群的隨訪用公共衛(wèi)生專項管理表來記錄，資料歸檔上歸到個人健康檔案上。3.7日常訪視情況記錄表說明上門訪視記錄：針對非專項管理的效勞對象?！窘⑴c使用】11/28/202364整理課件婦女保健記錄、嬰幼兒保健記錄、兒童免疫規(guī)劃記錄都以各條線上原有的專項登記表冊進行記錄、保管。老年人、困難群體、精神病、高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中、冠心病的專項隨訪管理，完成隨訪管理后，填寫完整存入健康檔案。專項記錄說明【建立與使用】11/28/202365整理課件社區(qū)責任醫(yī)生或護士于每年年底，將所負責的家庭和居民的所有健康檔案進行核查、補充、更新?！窘⑴c使用】4.整理11/28/202366整理課件1.健康問題的評估2.健康問題的處理

3.預防保健 4.科研與教學

〔四〕健康檔案的利用【建立與使用】11/28/202367整理課件1.健康問題的評估從個體層面上講，個人健康檔案是全科醫(yī)師開展“六位一體〞、連續(xù)性效勞的根底，是實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的必備條件，也是評價居民個體健康水平并針對個體進行醫(yī)療、預防、保健和康復的重要依據(jù)，全科醫(yī)師根據(jù)居民個人健康檔案信息，識辨其存在的危險因素、評估其健康狀況的動態(tài)變化、采取相應的干預措施，控制疾病的發(fā)生、開展；從群體層面上講，全科醫(yī)師根據(jù)居民健康檔案提供的信息，能夠識辨高危人群，了解病人的來源、疾病構(gòu)成、年齡、職業(yè)、時間、地區(qū)的分布，以及疾病的嚴重程度等，對于有效組織診療效勞、合理配置衛(wèi)生資源、及時調(diào)整效勞工程，采取相應的適宜技術(shù)和措施，控制疾病的開展。同時，對個體或群體進行有針對性的健康教育?！窘⑴c使用】11/28/202368整理課件2.健康問題的處理 在處理一些慢性、反復發(fā)作性疾病時，往往需要不斷地調(diào)整處理方案，而調(diào)整處理方案的前提就是要通過對原方案的評估。健康檔案中動態(tài)地記錄了健康問題處理的全過程，這就為處理方案的評估提供了很好的資料。對某些健康問題的處理，還需要詳細了解病人的家庭及其成員的狀況，