醫(yī)院2014年1-8月份護(hù)理不良事件分析報(bào)告

醫(yī)院2014年1-8月份護(hù)理不良事件分析報(bào)告一、不良事件分類統(tǒng)計(jì)情況1.2014年1-8月份護(hù)理不良事件發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)表分類時(shí)間APN小計(jì)例次例次例次給藥錯(cuò)誤事件1001跌倒事件0101公共意外事件0011醫(yī)療處置事件0101小計(jì)121合計(jì)4（1）按不良事件分類統(tǒng)計(jì)圖（2）按發(fā)生事件時(shí)間分類統(tǒng)計(jì)圖2、各科室2014年1-8月不良事件發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)科室例數(shù)骨科1內(nèi)一科2門診注射室13、當(dāng)事人職稱分布情況注：其他包含醫(yī)生二、原因分析與整改：1.給藥錯(cuò)誤事件1．1原因分析原因例數(shù)違反操作流程、查對(duì)制度落實(shí)不到位11.2整改措施（1）制定、培訓(xùn)并落實(shí)用藥雙人核對(duì)制度與流程。（2）落實(shí)三查八對(duì)制度。（3）制定身份識(shí)別流程并落實(shí)。（4）護(hù)士長(zhǎng)跟班檢查相關(guān)流程執(zhí)行情況。2、跌倒事件2.1原因分析原因例數(shù)告知不到位、評(píng)估不到位、溝通不到位、責(zé)任制落實(shí)不到位12.2整改措施（1）正確評(píng)估病人，采取防范措施，使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。（2）加強(qiáng)宣教與告知。（3）防跌倒宣傳。（4）保證使用工具、性能良好。（5）責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生加強(qiáng)與醫(yī)技科室溝通，落實(shí)陪檢制度。3、公共意外事件3.1原因分析原因例數(shù)分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行不到位、告知不到位13.2整改措施（1）加強(qiáng)科內(nèi)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理及新護(hù)士崗位培訓(xùn)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度。（3）加強(qiáng)告知與宣教。（4）病房消毒時(shí)置安全警示牌。(5)提高護(hù)士綜合素質(zhì).(6)

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生4、醫(yī)療處置事件4.1原因分析原因例數(shù)違反操作流程、責(zé)任心不強(qiáng)、巡視病房欠主動(dòng)14.2整改措施（1）護(hù)士長(zhǎng)跟班檢查相關(guān)流程執(zhí)行情況。（2）護(hù)士