糖尿病病人的管理

糖尿病病人的管理南陽市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科李君瑞1.目的認(rèn)識糖尿病認(rèn)識血糖管理的重要性規(guī)范胰島素注射技術(shù)2.提綱糖尿病的定義糖尿病的治療方法正確的血糖監(jiān)測規(guī)范的胰島素注射關(guān)于口服藥應(yīng)用關(guān)于飲食指導(dǎo)3.糖尿病的定義糖尿病（diabetesmellitus）是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲狀態(tài)等。4.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)OGTT2小時血糖值7.06.17.811.1（mmol/L）（mmol/L）空腹血糖糖尿病型正常型葡萄糖耐量降低空腹糖損害摘自《中國糖尿病防治指南》：在不引起急性代謝失償?shù)母哐堑那闆r下，應(yīng)該在另一日重復(fù)上述指標(biāo)中任何一項，以確定糖尿病的診斷注5.糖尿病五駕馬車：糖尿病的治療飲食治療運動治療藥物治療血糖監(jiān)測糖尿病教育6.

關(guān)于血糖管理7.院內(nèi)血糖管理重要性高血糖增加重癥患者的死亡風(fēng)險： 平均血糖超過17mmol/L使患者死亡率高達(dá)42.5%；新發(fā)糖尿病患者預(yù)后更差，院內(nèi)死亡率達(dá)16%預(yù)防低血糖與控制高血糖同等重要： 入院血糖水平與院內(nèi)死亡率呈J型曲線關(guān)系，低血糖預(yù)防更是護(hù)理重點8.住院病人高血糖管理的益處降低死亡率降低并發(fā)癥發(fā)生率降低住院時間降低醫(yī)院及患者費用9.院內(nèi)低血糖的危害輕度低血糖使患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)缺糖表現(xiàn)嚴(yán)重低血糖嚴(yán)重影響神經(jīng)系統(tǒng)功能，增加老年癡呆發(fā)生風(fēng)險，甚至引起腦卒中或昏迷嚴(yán)重低血糖的漏診或誤診，可能造成患者嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥10.發(fā)抖出虛汗心跳加快頭暈想睡焦慮不安饑餓情緒不穩(wěn)頭疼四肢無力視覺模糊低血糖的臨床表現(xiàn)糖尿病患者血糖＜3.9mmol/L為低血糖

老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀11.院內(nèi)低血糖的危險因素使用胰島素和胰島素促泌劑敗血癥患者使用喹諾酮類抗生素使用beta受體阻滯劑營養(yǎng)不良或老年人有嚴(yán)重低血糖病史腎臟、肝臟和心臟功能衰竭者12.院內(nèi)低血糖的護(hù)理要求當(dāng)血糖低于<3.9mmol/L應(yīng)立即啟動低血糖護(hù)理流程嚴(yán)防血糖進(jìn)一步降低為嚴(yán)重低血糖(<2.2mmol/L)血糖水平在1小時后可能再次降低，有必要在低血糖糾正后1小時重復(fù)監(jiān)測血糖及時通知醫(yī)師，調(diào)整飲食、胰島素或口服降糖藥劑量13.院內(nèi)低血糖護(hù)理流程FranzM,ed.ACoreCurriculumforDiabetesEducation:DiabetesManagementTherapies.4thed.Chicago,IL:AmericanAssociationofDiabetesEducators;2003.14.院內(nèi)血糖控制目標(biāo)血糖水平臨床建議>10mmol/L開始靜脈胰島素強(qiáng)化治療7.8－10.0mmol/L開始靜脈胰島素治療后的最佳血糖控制水平<10mmol/L隨機(jī)血糖目標(biāo)<7.8mmol/L餐前血糖目標(biāo)<5.6mmol/L為避免低血糖發(fā)生，應(yīng)重新評估胰島素劑量>16.7mmol/L尿酮體監(jiān)測>20mmol/L測定血酮或尿酮體<3.9mmol/L低血糖<2.2mmol/L嚴(yán)重低血糖15.綜合病房餐前血糖目標(biāo)<7.8mmol/L隨機(jī)血糖目標(biāo)<10.0mmol/L為避免低血糖發(fā)生，當(dāng)血糖<5.6mmol/L應(yīng)重新評估胰島素劑量特殊情況下，可以為患者調(diào)整上述血糖目標(biāo)值綜合病房血糖控制目標(biāo)血糖水平接近7.8mmol/L是適合所有住院患者的血糖控制目標(biāo)16.衛(wèi)生部糖尿病臨床路徑對住院患者的血糖監(jiān)測要求1型糖尿病住院患者（必查項目）：全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等）2型糖尿病住院患者（必查項目）：全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等），動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動較大者）衛(wèi)生部。1型糖尿病臨床路徑，2009年版。衛(wèi)生部。2型糖尿病臨床路徑，2009年版。空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前0點3點●●●●●●●●●17.測血糖的頻率以下情況應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測（一天測3－7次）病情不穩(wěn)定時（如合并感染或血糖很高）更換藥物時胰島素強(qiáng)化治療者（一天注射≥4次或用胰島素泵的患者）1型糖尿病18.血糖測量方法及流程

19.怎樣才能獲得準(zhǔn)確的血糖測試結(jié)果保持血糖儀清潔確定血糖儀所顯示的代碼與試紙代碼相同切勿使用過期或失效試紙。請檢查試紙瓶上的過期日期(試紙開瓶后保存4個月-3個月)。不能用含氧化劑的消毒劑（如碘酒）進(jìn)行消毒，用酒精消毒。（消毒部位待干）采取足夠血樣樣本不用力擠壓手指采血20.不同的血液樣本對血糖測試結(jié)果的影響（以餐后與空腹為例）動脈空腹:比毛細(xì)血管樣血高5mg/dL空腹:比靜脈血樣血高10mg/dL餐后:比靜脈血樣血高20-70mg/dL毛細(xì)血管空腹:比靜脈血樣血高0.1-0.3mmol/L餐后:比靜脈血樣血高1.1-3.9mmol/L靜脈空腹:比動脈血樣血低7-10mg/dL空腹:比毛細(xì)血管血樣血低2-5mg/dL21.血糖測試中產(chǎn)生偏差的原因4.測試的樣本5.樣本的來源6.添加劑7.樣本收集的時間8.干擾物質(zhì)9.糖酵解10.血細(xì)胞壓積率1.使用者的技術(shù)2.儀器的調(diào)教3.試紙22.胰島素使用23.正確的生化試驗對比注意事項檢查血糖儀是否清潔(若需要),并正確地調(diào)節(jié)代碼做好校正試紙和模擬血糖液的測試，使用未過期的產(chǎn)品（儀器試紙因素）選擇空腹時進(jìn)行（餐后血糖最大差值70mg/dl)兩者的血樣必須是在10分鐘內(nèi)獲得，在30分鐘內(nèi)完成靜脈血離心，出報告（考慮血糖波動、糖酵解）先采指血，再抽靜脈血（考慮應(yīng)激血糖波動）正確的消毒采血操作兩個血糖儀之間對比沒有任何意義！24.胰島素的分類-按作用時間

a.超短效速效胰島素類似物(門冬胰島素諾和銳、賴脯胰島素優(yōu)泌樂）

b.短效胰島素可溶性胰島素（名字中帶R的）

c.中等起效魚精蛋白懸濁液（NPH）（名字中帶N的）d.長效胰島素鋅懸濁液（PZI）長效胰島素類似物（甘精、地特）e.預(yù)混胰島素人胰島素（帶30R、50R、70|30）胰島素類似物（諾和銳30、優(yōu)秘樂50、優(yōu)秘樂25）

25.胰島素日常保存需注意哪些事項？未開封的胰島素冰箱2~8℃2~3年不得冷凍26.胰島素日常保存需注意哪些事項已開封的胰島素，25℃室溫、陰涼處可保存1個月左右27.胰島素注射的深度正確的胰島素注射應(yīng)是皮下注射為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射所有常用注射部位處的表皮-真皮厚度約為1.2-3mm，因此，正確使用5mm的針頭不會存在注射到真皮層內(nèi)分風(fēng)險1表皮28.選擇適當(dāng)?shù)尼橆^長度確保安心注射危害注射至肌肉層的危害加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致血糖波動大增加疼痛感注射至表皮層的危害可能導(dǎo)致注射部位胰島素滲出、疼痛、無菌膿腫及增強(qiáng)胰島素免疫反應(yīng)29.胰島素注射部位的選擇注射胰島素最合適的部位腹部

在距肚臍3－5公分的兩側(cè)的一個手掌距離內(nèi)注射.越往身體兩側(cè)皮下層越薄,越容易扎至肌肉層大腿外上側(cè)

只能由前面或外側(cè)面進(jìn)行大腿注射,內(nèi) 側(cè)有較多的血管和神經(jīng)分布手臂外側(cè)四分之一處臀部外上側(cè)

人體正面人體背面30.優(yōu)先選擇腹部腹部的皮下組織較肥厚可減少注射至肌肉層的風(fēng)險捏起腹部皮膚最容易身體吸收胰島素最快的部位是在腹部最不適合自我注射的部位是手臂(5mm針頭可解決這一問題)

手臂皮下組織較薄，易注射至肌肉層自我注射時無法自己捏起皮膚建議使用超細(xì)超短型筆用針頭

(5mm)或由醫(yī)護(hù)人員及家人協(xié)助注射大腿避開大腿內(nèi)側(cè)注射大腿時一定要捏起皮膚或使用超細(xì)超短型筆用針頭臀部適合注射中長效胰島素臀部的皮下層較厚無須捏起皮膚也無注射至肌肉層的風(fēng)險胰島素注射部位的選擇31.同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換應(yīng)從上次的注射點移開約至少1cm的距離進(jìn)行下一次注射1，盡量避免在一個月內(nèi)重復(fù)使用同一個注射點注射點與注射點之間，距離至少1cm胰島素注射部位的輪換1.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.TITAN2009.32.注射時胰島素的溫度應(yīng)接近室溫，以避免過低的溫度造成注射時的不適感用酒精消毒注射部位后，應(yīng)等到表皮上的酒精完全揮發(fā)后再進(jìn)行注射，否則會引起注射部位的刺痛使用BD31Gx5mm超細(xì)超短針頭可垂直進(jìn)針，無需捏起皮膚使用其他長度的針頭，需要捏起皮膚，將針頭以90°或45°角，快速地插入皮下層進(jìn)行注射5mm8mm12.7mm胰島素注射的方法33.正確注射胰島素1、預(yù)混胰島素注射前需要搖勻；2、注射部位的選擇：腹部（臍周及腰圍除外）、上臂外側(cè)、大腿前部及外側(cè)、臀部；3、注射時要用兩手指捏起皮膚，不可滿手抓。4、每次注射的間距應(yīng)在2.5CM以上；5、使用胰島素筆注射在完全按下按鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留10秒；使用注射器注射時無需在皮下停留即可拔出。6、注射針頭要每次更換，并放入固定的防刺容器內(nèi)；34.特殊人群的胰島素注射妊娠妊娠伴有糖尿病的患者，若繼續(xù)在腹部注射，應(yīng)捏皮注射。妊娠期的后三個月應(yīng)避免在臍周注射。妊娠后期內(nèi)如有刨宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險者，建議避免在腹部注射，可在側(cè)腹部捏皮注射。35.BD31G×5mm胰島素注射筆針頭通配BD胰島素注射筆針頭是美國FDA批準(zhǔn)可適用于任何胰島素筆的針頭，方便了患者和醫(yī)護(hù)人員。

優(yōu)伴II優(yōu)伴經(jīng)典萬邦筆東寶筆得時筆諾和筆3諾和特充來得時預(yù)填充裝置36.造成醫(yī)護(hù)人員被污染的針尖刺傷，感染疾病，導(dǎo)致職業(yè)傷害

重復(fù)使用筆用針頭／胰島素注射器的危害在重復(fù)使用的操作中，醫(yī)護(hù)人員需要將使用過的筆用針頭／胰島素注射器回套針帽，這很容易造成醫(yī)護(hù)人員被污染了HBV/HIV病毒的針尖刺傷而感染疾病。增加醫(yī)療糾紛，激化醫(yī)患關(guān)系如果在病房里由于醫(yī)護(hù)人員在重復(fù)使用的過程中將針頭折斷在患者體內(nèi)，其結(jié)果就是患者將責(zé)任完全歸咎于醫(yī)護(hù)人員，并由此產(chǎn)生一系列的醫(yī)療糾紛和賠償問題。為我們醫(yī)護(hù)人員自身的安全和利益，請勿重復(fù)使用筆用針頭/胰島素注射器37.重復(fù)使用筆用針頭／胰島素注射器的危害重復(fù)使用的患者通常會在注射后不卸下針頭，在筆芯和外界間建立起了開放的通道，從而導(dǎo)致：空氣中和針尖上的細(xì)菌可通過針管進(jìn)入筆芯，既污染了藥液，也增加了患者注射部位感染的機(jī)會。溫度升高時，胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏，浪費胰島素并會改變混合胰島素的濃度。38.重復(fù)使用筆用針頭／胰島素注射器的危害溫度降低時，胰島素體積收縮導(dǎo)致空氣進(jìn)入筆芯，產(chǎn)生氣泡，導(dǎo)致注射時間的延長產(chǎn)生漏液現(xiàn)象，影響注射劑量的準(zhǔn)確，導(dǎo)致治療效果差39.重復(fù)使用筆用針頭／胰島素注射器的危害注射疼痛

會造成肉眼不易發(fā)現(xiàn)的針尖彎曲成鉤形，導(dǎo)致注射部位流血,擦傷,增加了患者注射的疼痛感針頭折斷

多次重復(fù)使用使針尖部分可能折斷在人體內(nèi)而引起嚴(yán)重后果針管堵塞

使用過的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶,阻塞針管，阻礙下一次注射40.重復(fù)使用筆用針頭／胰島素注射器的危害皮下組織增生/硬塊產(chǎn)生的不良后果胰島素吸收時間延長、吸收率下降，無法有效控制血糖，易產(chǎn)生并發(fā)癥所需的胰島素劑量將越來越大，造成經(jīng)濟(jì)上的損失影響個人外觀形象，加大精神壓力，不利于糖尿病病情的控制41.重復(fù)使用筆用針頭／胰島素注射器的危害導(dǎo)致皮下組織增生和硬塊的產(chǎn)生

-

未采用正確的注射部位的輪換模式

-重復(fù)使用針頭／胰島素注射器

重復(fù)使用變形的針頭會造成皮下組織的微型創(chuàng)傷,日積月累的微型創(chuàng)傷會刺激受傷組織析出(其它)生長因子,促