主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán)聯(lián)合冠脈血運(yùn)重建治療急重癥冠心病的療效分析

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán)聯(lián)合冠脈血運(yùn)重建治療急重癥冠心病的療效分析

動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（iacp）作為一種臨時(shí)藥物輔助治療方法，是治療藥物無效的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、起源性休克和僵硬心絞痛的有效方法。圍手術(shù)期用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán),使重癥冠心病患者獲得更多的手術(shù)機(jī)會(huì)和更大的手術(shù)安全性。2002年1月至2007年5月,我院61例急重癥的冠心病患者于圍手術(shù)期用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán)聯(lián)合冠脈血運(yùn)重建治療,現(xiàn)對急性心肌梗死并心源性休克患者和非急性心肌梗死并心源性休克患者的有效率、無效率、死亡率進(jìn)行分析和比較。1數(shù)據(jù)和方法1.1急重癥冠心病患者年齡分布情況自2002年1月至2007年5月,我院用IABP輔助循環(huán)聯(lián)合冠脈血運(yùn)重建治療61例急重癥冠心病患者,包括急性心肌梗死并心源性休克47例,不穩(wěn)定心絞痛7例,左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%7例。男性46例,女性15例,年齡最小36歲,最大87歲,均數(shù)(64.84±11.59)歲。一般臨床資料如表1。1.2主動(dòng)脈內(nèi)球囊反采血對于急性心肌梗死并心源性休克患者和藥物治療無效的不穩(wěn)定心絞痛患者,緊急使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán)和藥物治療,對于左心室射血分?jǐn)?shù)<40%的患者,在手術(shù)前安置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,并于安置后2h以內(nèi)行X線檢查確定球囊的位置。球囊反搏期間,觀察血流動(dòng)力學(xué)、尿量和激活部分凝血酶原時(shí)間,控制心率在120次/min以下,使用肝素鈉抗凝,同時(shí)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán)下,盡快根據(jù)患者的適應(yīng)證選擇介入治療(冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)或者冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)加支架植入)、非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植,或者體外循環(huán)心臟停跳下冠狀動(dòng)脈旁路移植。冠脈血運(yùn)重建后,觀察患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)平穩(wěn)12h以上,無惡性心律失常出現(xiàn),患者組織灌注良好,四肢溫暖,尿量大于30ml/h,已停用或僅使用少量升壓藥物,精神狀態(tài)穩(wěn)定,可以考慮停止使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。拔氣囊導(dǎo)管前先將球囊反搏比率減至2∶1,觀察數(shù)小時(shí)如無異常即可停機(jī)拔管。拔管后立即按壓穿刺部位大于30min,再加壓包扎,用沙袋壓迫12～24h,并注意觀察局部滲血情況;下肢避免用力和負(fù)重,并繼續(xù)觀察局部有無出血、血腫及肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)情況。2結(jié)果2.12.22.32.42.52.62.73其他重要器官的保護(hù)在手術(shù)前,用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán),可使左心負(fù)荷減輕、增加冠脈血流量、改善心肌缺血缺氧狀態(tài),使被抑制或缺血的心肌重新恢復(fù)功能,從而改善心臟功能,恢復(fù)和維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),為進(jìn)一步的搶救贏得時(shí)機(jī)。在手術(shù)中,使用體外循環(huán)能夠?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)造平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué),有利于手術(shù)的順利完成,同時(shí)能夠使接受非體外循環(huán)冠脈搭橋患者避免體外循環(huán)打擊。在手術(shù)后,能夠保持冠脈血運(yùn)重建以后已經(jīng)開放的血管不再出現(xiàn)阻塞,預(yù)防非壞死區(qū)的重塑和擴(kuò)大,從而改善患者的預(yù)后。而早期血運(yùn)重建則可以使缺血缺氧的心肌重新恢復(fù)正常的灌注,挽救瀕臨死亡的心肌,防止心肌梗死加重,從根本上消除病因。所以主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán)和早期血運(yùn)重建互不能代替。在本組患者中,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán)總的有效率是80.33%(49/61),總死亡率27.87.03%(17/61),獲得較好的治療效果。但與不穩(wěn)定心絞痛和低左室射血分?jǐn)?shù)的患者比較,急性心肌梗死并心源性休克患者的治療效果比較差,死亡率36.17%(17/47),兩者的死亡率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是:①急性心肌梗死并心源性休克與不穩(wěn)定心絞痛及低左心室射血分?jǐn)?shù)有不同的病理生理,急性心肌梗死的心肌缺血在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生,側(cè)支循環(huán)短時(shí)內(nèi)無法建立,心室肌肉廣泛缺血甚至壞死,同時(shí)激活了全身的炎癥系統(tǒng);②急性心肌梗死并心源性休克心肌的損害不僅來自于急性缺血,還來自嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systeminflammatoryrespondsyndrome,SIRS)對全身各個(gè)系統(tǒng)的損害;③對于已經(jīng)發(fā)生了的全身炎癥反應(yīng)綜合征的患者,IAPB和冠脈血運(yùn)重建都不能控制疾病進(jìn)一步惡化;④IABP輔助循環(huán)的作用有限,用IABP后血流動(dòng)力學(xué)變化通常為心輸出量增加10%～20%。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán)聯(lián)合冠脈血運(yùn)重建治療急性心肌梗死并心源性休克仍有較高的死亡率,人們開始尋找更好的治療辦法。有學(xué)者已經(jīng)采用循環(huán)輔助功能更強(qiáng)的心室輔助裝置來代替心臟的部分工作,給心臟恢復(fù)的機(jī)會(huì)或者作為心臟移植的過度獲得了比較好的療效,也有學(xué)者提出用控制全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)來治療急性心肌梗死并心源性休克患者。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合早期血運(yùn)重建治療急重癥冠心病患者,即使在冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建以后,仍有發(fā)生死亡者?？赡艿脑蛴?①再灌注損傷使心肌的損害加重,使原本已經(jīng)受損的心功能進(jìn)一步惡化,患者心功能衰竭加重;②心肌缺血、再灌注損傷和外科手術(shù)打擊引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,能夠?qū)θ淼母鱾€(gè)器官造成損害,甚至出現(xiàn)一個(gè)或者多個(gè)臟器功能障礙;③主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏引起血栓形成或栓塞,造成腎臟缺血而發(fā)生衰竭;④?？漆t(yī)生過分注重于心臟的治療,而忽略了對其他重要器官的保護(hù);⑤急重癥冠心病患者多為老年人,器官功能已經(jīng)下降,甚至合并有不同程度的病變。以上的眾多因素致使在冠脈血運(yùn)重建以后,部分患者出現(xiàn)一個(gè)乃至多個(gè)的器官衰竭,本組患者血運(yùn)重建以后死亡率為18.03%(11/61)。這說明了主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合早期血運(yùn)重建治療急重癥冠心病患者存在不足,也說明了治療期間對其他重要臟器的支持和保護(hù)不容忽視。根據(jù)該組病例觀察,我們認(rèn)為主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合冠脈血運(yùn)重建是治療急重癥冠心病患者的有效措施,與不穩(wěn)定心絞痛和低左室射血分?jǐn)?shù)的患者比較,急性心肌梗死并心源性休克患者的治療效果比較差。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的輔助循環(huán)時(shí)間最短6h,最長240h,均數(shù)(76.85±11.59)h。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán)治療總有效率為80.33%(49/61),患者總死亡率27.87%(17/61)。急性心肌梗死并心源性休克患者的有效率為74.47%(35/47),死亡率為36.17%(17/47),冠脈血運(yùn)重建前死亡率為12.77%(6/47),冠脈血運(yùn)重建后死亡率23.40%(11/47)。非急性心肌梗死并心源性休克患者(不穩(wěn)定心絞痛和左心室射血分?jǐn)?shù)<40%患者)的有效率100%(14/14),死亡率0%。急性心肌梗死并心源性休克患者和非急性心肌梗死并心源性休克患者的有效率比較,P=0.0843,P>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性心肌梗死并心源性休克患者和非急性心肌梗死并心源性休克患者的死亡率比較,P=0.020