三甲復審檢查點

三甲復審臨床預(yù)備要點一、科室治理科主任科副主任醫(yī)療科副主任科副主任教學科研科務(wù)治理護士長護理工作診療小組科主任第三小組其次小組第一小組床位數(shù)科主任：×××主任醫(yī)師一組組長:×××主任醫(yī)師成員：二組組長:×××主任醫(yī)師成員：三組組長:×××主任醫(yī)師成員：科主任職責：主任醫(yī)師職責主治醫(yī)師職責住院醫(yī)師職責住院總醫(yī)師職責治療小組人員調(diào)整制度臨床科室獨立完成必備的技術(shù)指標〔科室要有統(tǒng)計表〕衛(wèi)生廳360項技術(shù)指標衛(wèi)生部住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標二、人員治理科室對衛(wèi)生技術(shù)人員考核與評價〔自評〕科室內(nèi)人員質(zhì)量治理制度培訓科室內(nèi)“患者安全目標”制度培訓及實施措施科室內(nèi)防范醫(yī)療風險的教育與培訓檢查科室記錄，包括培訓內(nèi)容，人員簽到，圖片，幻燈材料等核心制度及法律法規(guī)的科內(nèi)學習記錄，核心制度落實及自查記錄?？剖覂?nèi)的緊急替代程序和方案。國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情同意。并科內(nèi)有具體記錄，上報醫(yī)務(wù)科備案。科室材料與主管職能部門材料要吻合授權(quán)治理有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的治理制度與審批程序。有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)工程的名目(科內(nèi)制定)手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的資質(zhì)?！部剖覂?nèi)有資質(zhì)人員匯總表〕申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認定，依據(jù)分級治理原則，經(jīng)過主管部門審核批準。〔科室預(yù)備申請資格許可授權(quán)，經(jīng)主管部門審核批準材料，有原始材料〕有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織，有資格許可授權(quán)診療工程的考評與復評標準?！册t(yī)院制定以上標準，科室備有，科室知曉并執(zhí)行〕有復評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。〔醫(yī)院制定以上規(guī)定，科室備有，科室知曉并執(zhí)行〕科室要有相關(guān)記錄臨床路徑治理有科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(實施小組名單，職責〕有臨床路徑實施科室和實施病種，有臨床路徑文本有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序臨床路徑工作流程。臨床路徑治理手冊臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門準時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷?！查_展臨床路徑科室準時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，并有記錄〕對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。〔臨床科室執(zhí)行〕臨床科室記錄自評每季度對監(jiān)測信息進展匯總與分析。提出持續(xù)改進措施臨床科室記錄自評臨床科室對職能部門監(jiān)管反響記錄的整改記錄單病種質(zhì)量治理專人負責上報單病種質(zhì)量信息?！仓付▽Ｈ松蠄螅麊螆筚|(zhì)量治理科備案〕由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量掌握人員負責信息最終確認。〔臨床科室執(zhí)行〕上報信息正確、牢靠、準時?！才R床科室執(zhí)行〕臨床科室對職能部門監(jiān)管反響記錄的整改記錄二、住院診療治理與持續(xù)改進

病情評估

有對患者病情評估治理制度、操作標準與程序?！册t(yī)院制定，科室預(yù)備〕實施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。首次病程記錄和上級醫(yī)師第一次查房應(yīng)對患者進展評估?！膊v中表達〕患者病情評估的結(jié)果為診療方案供給依據(jù)和支持。持續(xù)改進評估質(zhì)量，為患者供給同質(zhì)化效勞。(科室自查記錄及整改措施〕診療標準有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/標準的制度；準時更新臨床診療工作指南/標準，保證其適用性和有效性。(科室制定)對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/標準，培訓相關(guān)人員。〔科室培訓記錄〕標準臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植〔介〕入類醫(yī)療器械的行為?！膊v中表達〕重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種掌握有效、診療行為標準。檢驗檢查

1.嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查工程的適應(yīng)證。2.進展有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療打算準時進展變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。〔病歷中表達〕診療打算每一位住院患者均有適宜的診療打算/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護理打算等。診療打算／方案對檢查結(jié)果應(yīng)加以分析推斷。適時向患者說明診療打算及出院指導。按程序調(diào)整診療打算或方案，并分析調(diào)整緣由和背景。上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，〔病歷中表達〕。有保證診療打算適宜性的多種措施，并落實〔科室有措施并有文字材料，執(zhí)行落實〕。科室質(zhì)控小組的監(jiān)視治理記錄在《醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進記錄本》中〕跌倒墜床防范

1.有防范跌倒、墜床制度，并表達多部門協(xié)作?！册t(yī)院制定制度，科室備有，臨床科室知曉并執(zhí)行〕2.對住院患者跌倒/墜床風險評估及依據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄?！膊v中表達〕3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。〔臨床科室執(zhí)行〕4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑?！册t(yī)院、臨床科室執(zhí)行〕5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危急，實行適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提示、攙扶或請人幫助、床擋等。〔醫(yī)院、臨床科室執(zhí)行〕6.有跌倒、墜床等意外大事報告制度及處理流程或預(yù)案。〔醫(yī)院制定制度流程或預(yù)案，科室備有，科室知曉并執(zhí)行〕7.員工知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序?！餐稀硥函忣A(yù)防

有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程?！册t(yī)院制定制度流程或預(yù)案，科室備有，知曉并執(zhí)行〕有壓瘡診療與護理標準。院內(nèi)會診

有院內(nèi)會診治理有明確的制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。〔醫(yī)院制定制度與流程，科室備有材料，知曉并執(zhí)行，病歷中會診記錄表達以上內(nèi)容〕對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診?！仓匕Y與疑難患者聯(lián)合會診有記錄〕多學科聯(lián)合會診上報醫(yī)務(wù)科備案外出會診

有醫(yī)師外出會診治理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質(zhì)與責任?！册t(yī)院制定制度與流程，科室備有材料〕多學科診療

有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的制度與程序，并落實。〔醫(yī)院制定制度與程序，科室備有材料，知曉并執(zhí)行，做好多學科會診爭論記錄〕多學科會診爭論記錄醫(yī)囑處方

有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與標準?！册t(yī)院制定醫(yī)囑制度，科室備有材料〕對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！部剖页吻辶鞒?，并執(zhí)行〕有制度規(guī)定緊急搶救狀況下可以使用口頭醫(yī)囑醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查前方可執(zhí)行。下達的口頭醫(yī)囑準時補記處方治理全部處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。〔臨床科室執(zhí)行〕有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口?！沧o理人員執(zhí)行〕開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時要留意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。〔臨床科室執(zhí)行〕有靜脈用藥調(diào)配與使用操作標準及輸液反響應(yīng)急預(yù)案。〔醫(yī)院制定操作標準及預(yù)案，科室知曉并執(zhí)行〕各科質(zhì)量治理小組對執(zhí)行狀況每年至少開展兩次以上全科追蹤活動，并有記錄?！不顒佑涗浽凇夺t(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進記錄本》〕

抗菌藥物

有標準使用與治理抗菌藥物的相關(guān)制度。〔醫(yī)院制定制度，科室備有制度，知曉并執(zhí)行〕抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》等標準?！膊v中表達用藥符合標準〕實行三級治理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格前方可授予三級治理的處方權(quán)?！才R床科室知曉，實行三級治理〕科室抗菌藥物自查與整改措施有記錄腸外養(yǎng)分與激素類及血制劑

有腸道外養(yǎng)分療法的標準或指南。不具備藥學部門集中配制條件，須由經(jīng)藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制?！沧o理人員執(zhí)行〕有激素類藥物與血液制劑的使用指南或標準，便利查詢。有評價用藥狀況的記錄?！膊v中有評價用藥狀況的記錄〕依據(jù)標準與程序使用激素類藥物及血液制劑?！才R床科室執(zhí)行，檢查病歷是否符合要求〕化療藥物有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或標準，便利查詢?！部剖覀溆小硺藴省⒄_地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反響有處置預(yù)案，藥學部門能供給必要的信息支持?！部剖矣谢熕幬锟赡馨l(fā)生的不良反響有處置預(yù)案，檢查病歷是否標準、正確使用，〕對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例爭論確定?！才R床醫(yī)師和臨床藥師病例爭論有記錄〕藥學部門能為此類特殊藥品的新制劑、新選購藥品供給具體的使用說明文件。〔科室備用相應(yīng)說明文件〕全部有化療治療科室都要有相關(guān)材料急救等備用藥品治理有存放于急診科、病房〔區(qū)〕急救室〔車〕、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品治理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程。藥學部對急救等備用藥品治理狀況定期檢查，對存在問題準時整改?！部剖艺挠涗洝掣骺剖覀溆眉本鹊葌溆盟幤方y(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一標準治理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時準時獵取。病歷書寫

科室對病歷質(zhì)量進展檢查與評價，自查記錄、整改措施、改進等記錄于《醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進記錄本》〕醫(yī)院通報病歷檢查狀況，反響至各科室和責任醫(yī)師，對存在問題與缺陷準時改進。記錄于《醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進記錄本》，整改措施上報主管職能部門。住院超30天患者治理〔醫(yī)院制定住院超30天患者治理的相關(guān)規(guī)定，科室備有，并按規(guī)定執(zhí)行〕對住院時間超過30天的患者進展治理與評價有明確治理規(guī)定。各臨床科室由科主任與治理團隊將住院時間超過30天的患者，作為大查房重點的程序，有評價分析的記錄。出院治理有對出院指導、隨訪、預(yù)約工作治理制度和要求〔醫(yī)院制定〕建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師供給治療建議方案。對隨訪工作落實狀況有記錄，保證患者診療連續(xù)性〔科室記錄〕有對特定患者〔依據(jù)臨床/科研需要〕定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。〔科室有定期隨訪制度，并有隨訪記錄〕有出院患者安康教育相關(guān)制度并落實?！部剖矣邢嚓P(guān)制度、措施，執(zhí)行并有記錄〕

縮短平均住院日

對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求有縮短平均住院日的具體措施。應(yīng)用“臨床路徑”掌握患者平均住院日質(zhì)量與安全治理組織保證科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全治理小組〔附名單〕工作制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)標準、操作規(guī)程、診療標準并落實，有工作打算并實施?？剖抑贫剖屹|(zhì)控小組由科主任、護士長、住院總、質(zhì)控醫(yī)師、院感監(jiān)控醫(yī)師和護士組成。科主任為組長，結(jié)合科室實際制定治理制度、工作打算并落實到位。科室質(zhì)控小組每個月對本科室進展不少于一次的質(zhì)量與安全檢查〔有記錄〕質(zhì)量與安全指標住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染掌握質(zhì)量監(jiān)測指標。依據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全治理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施?！灿杏涗洝匙ⅲ焊骺剖以趯こＬ顚憰r，準確填寫，否則這些指標無法統(tǒng)計三、手術(shù)治療治理與持續(xù)改進〔一〕手術(shù)授權(quán)醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)治理制度與程序。〔醫(yī)院制定治理制度與程序，科室備有〕手術(shù)分級授權(quán)治理制度，具體落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。〔手術(shù)科室建立分級授權(quán)治理檔案〕手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、力量相符制度落實?！彩中g(shù)記錄〕醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師力量評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。〔醫(yī)院制定治理制度與程序，科室備有〕手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)治理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例?！矙z查時抽查3-4級手術(shù)病歷核查授權(quán)治理檔案〕〔二〕術(shù)前評估1.有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與試驗室資料等綜合評估。2.有術(shù)前爭論制度。依據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參與爭論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：〔1〕患者術(shù)前病情評估的重點范圍。〔2〕手術(shù)風險評估?！?〕術(shù)前預(yù)備。〔4〕臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊。〔5〕明確是否需要分次完成手術(shù)等。3.對術(shù)前爭論有明確的時限要求并記錄在病歷中?！矤幷摼唧w內(nèi)容記錄在術(shù)前爭論記錄本上，上述主要內(nèi)容則歸納記錄在手術(shù)前病歷中〕4.對相關(guān)崗位人員進展培訓?！灿杏涗洝场踩呈中g(shù)打算〔外科科室執(zhí)行，檢查時抽查手術(shù)病歷評價〕1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療打算或方案。2.手術(shù)治療打算記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能消失的問題與對策等。3.依據(jù)手術(shù)治療打算或方案進展手術(shù)前的各項預(yù)備?！菜摹持橥狻册t(yī)院制定患者知情同意治理的制度與程序，檢查時抽查手術(shù)住院病歷〔含腫瘤手術(shù)〕，核查手術(shù)前談話、知情同意等內(nèi)容。〕1.有落實患者知情同意治理的制度與程序。2.對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3.針對不同患者，實行通俗易懂的方式，確保知情同意的效果?！参濉持卮笫中g(shù)報告審批〔醫(yī)院制定制度與流程，外科科室備有，知曉并執(zhí)行〕有重大手術(shù)〔包括急診狀況下〕報告審批治理的制度與流程〔科室有上報記錄，并與主管部門記錄全都〕〔六〕急診手術(shù)治理〔醫(yī)院制定制度與流程，外科科室備有，知曉并執(zhí)行〕有急診手術(shù)治理的制度與流程?！财摺愁A(yù)防性抗菌藥物〔醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有〕1.依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用治理的相關(guān)制度、標準。2.對相關(guān)人員進展培訓?！部苾?nèi)培訓記錄)到達B:Ⅰ類切口〔手術(shù)時間≤2小時〕手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。到達A：Ⅰ類切口〔手術(shù)時間≤2小時〕手術(shù)，術(shù)后24小時停用預(yù)防性抗菌藥比例逐年提高。科內(nèi)自查整改記錄手術(shù)標記〔醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執(zhí)行。查當日和次日手術(shù)患者每科各2人，對雙側(cè)、多重構(gòu)造、多平面部位手術(shù)時手術(shù)側(cè)有無標準統(tǒng)一的標記?！?.涉及有雙側(cè)、多重構(gòu)造〔手指、腳趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有標準統(tǒng)一的標記制度。手術(shù)部位標記執(zhí)行率100%。2.對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定。3.患者送達術(shù)前預(yù)備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位。手術(shù)三步核查1.實施“三步安全核查”，并正確記錄。2.預(yù)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。3.手術(shù)安全核查工程填寫完整術(shù)后病理對手術(shù)后標本的病理學檢查有明確的制度與流程。手術(shù)室有具體措施保障制度與程序的執(zhí)行?！彩中g(shù)室有具體措施〕對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不全都時，有追蹤與爭論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。手術(shù)離體組織送檢率100%?！彩承g(shù)后患者治理〔醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執(zhí)行〕有術(shù)后患者治理制度與流程。手術(shù)質(zhì)量治理〔手術(shù)科室質(zhì)量與安全治理小組按要求開展質(zhì)量掌握工作，活動記錄在《醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進記錄本》能表達〕1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全治理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全治理。2.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)標準、操作規(guī)程、診療標準。3.有質(zhì)量與安全治理小組工作職責、工作打算和工作記錄。4.定期開展手術(shù)質(zhì)量評價?！部剖易栽u〕5、將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與掌握指標作為科室的質(zhì)量與安全治理、評價的重點內(nèi)容。6、對相關(guān)人員進展質(zhì)量與安全治理培訓與教育?！灿杏涗洝呈中g(shù)質(zhì)量治理指標1.對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量治理的數(shù)據(jù)庫。(醫(yī)院明確手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標，科室登記上報。)住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非打算重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)〔按“手術(shù)風險評估表”的要求分類〕。圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過程〔核心〕質(zhì)量治理的病種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療力量與質(zhì)量水平。依據(jù)數(shù)據(jù)分析，實行有針對性的改進措施。(記錄在《醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進記錄本》)非打算再次手術(shù)有“非打算再次手術(shù)”相關(guān)治理制度與流程?！册t(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉并執(zhí)行〕科室有記錄，并上報主管部門四、醫(yī)院效勞1.預(yù)約診療醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程，出院復診患者實行中長期預(yù)約。〔醫(yī)院制定制度與流程，科室備有資料，知曉并執(zhí)行；病人出院記錄應(yīng)告知、預(yù)約復診時間〕2.按時出診醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊狀況無法出診應(yīng)有替代方案并準時告知患者?！部剖矣谐鲈\替代方案，門診有特殊狀況無法出診應(yīng)告知門診辦公室。檢查時查看出診登記、告知患者的原始資料?！?.急診搶救急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員生疏本科室重點病種急診搶救流程和職責。〔重點病種相關(guān)科室有流程與職責，生疏并執(zhí)行〕急診科室制定5.轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的效勞流程?！册t(yī)院制定相關(guān)制度及流程，科室備有，知曉并執(zhí)行〕科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者緣由和處理方案。〔科室制定處理制度、流程、方案，并執(zhí)行。〕五、患者安全〔一〕查對制度〔科室備有查對制度和相應(yīng)的方法、核對程序，知曉并落實。檢查時現(xiàn)場抽查落實狀況〕1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、誕生年月、年齡、病歷號、床號等〔制止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)〕。3.各科室嚴格執(zhí)行查對制度。4.相關(guān)人員生疏上述制度和流程并履行相應(yīng)職責。二〕身份識別〔醫(yī)院制定相關(guān)制度和流程，科室備有，知曉并執(zhí)行。檢查時現(xiàn)場檢查?！?.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言溝通障礙、冷靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進展患者身份確認的無名患者，規(guī)定身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言溝通障礙等緣由無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者伴隨人員陳述患者姓名?？剖矣修D(zhuǎn)科交接登記〔三〕腕帶使用1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定?！册t(yī)院制定，科室知曉并執(zhí)行〕2.至少在重癥醫(yī)學病房〔ICU、CCU、SICU、RICU等〕、新生兒科〔室〕使用“腕帶”識別患者身份。〔相應(yīng)科室執(zhí)行〕3.對手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識不清、語言溝通障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份?！蚕鄳?yīng)科室執(zhí)行〕〔四〕危急值報告1.有危急值治理制度與工作流程，包括重要的檢查〔驗〕結(jié)果等報告的范圍。〔醫(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉并執(zhí)行〕2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)標準、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查〔驗〕結(jié)果和報告者的信息，復述確認無誤后準時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后準時追蹤與處置。〔有處置記錄和反響〕4.醫(yī)技部門〔含臨床試驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等〕有“危急值”工程表。〔醫(yī)技科室依據(jù)制度備有相應(yīng)的危急值工程表〕〔五〕醫(yī)療安全〔不良〕大事上報1.有醫(yī)療安全〔不良〕大事的報告制度與流程?！册t(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉并執(zhí)行〕2.有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全〔不良〕大事。〔科室有無醫(yī)療安全〔不良〕大事的報告程序。科室登記記錄〕3.每百張床位年報告≥10件。4.醫(yī)護人員對不良大事報告制度的知曉率100%?！擦郴颊邊⑴c1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定?！册t(yī)院制定相關(guān)規(guī)定，科室備有，知曉并執(zhí)行〕2.針對患者病情，向患者及其近親屬供給相應(yīng)的安康教育，提出供選擇的診療方案。〔臨床科室執(zhí)行，有安康教育、供患者選擇的診療方案的相關(guān)材料〕3.宣傳并鼓舞患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時供給真實病情和有關(guān)信息對保障診療效勞質(zhì)量與安全的重要性?！膊^(qū)有無鼓舞患者參與醫(yī)療安全活動的宣教材料〕4.患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案?！才R床科室執(zhí)行，檢查時向病區(qū)患者或親屬了解請況〕5.邀請患者主動參與醫(yī)療安全治理，尤其是患者在承受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。〔醫(yī)院制定相關(guān)制度，科室備有，知曉并執(zhí)行〕6.鼓舞患者向藥學人員提出安全用藥詢問?！矙z查時隨機抽查門診和住院患者了降落實請況〕六、醫(yī)院感染治理〔一〕手衛(wèi)生洗手正確率≥85%，查看臨床科室對手衛(wèi)生標準執(zhí)行狀況的監(jiān)視檢查記錄及整改措施?！捕骋罁?jù)《醫(yī)院感染治理方法》加強醫(yī)院感染治理組織，負責醫(yī)院感染治理工作。查看臨床科室醫(yī)院感染相關(guān)會議記錄，查看是否按期召開、有無對醫(yī)院感染現(xiàn)在進展分析、對存在問題的反響及改進措施。查看臨床科室醫(yī)院感染制度落實狀況和自查記錄，對覺察問題及缺陷有無改進措施。有醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程與處置預(yù)案醫(yī)務(wù)人員把握醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程、處置預(yù)案知曉狀況，要求知曉率到達100%。重點科室制定醫(yī)院感染爆發(fā)演練的腳本，并進展演練。有多重耐藥菌〔MDRO〕醫(yī)院感染掌握治理的標準與程序，實施監(jiān)管與改進活動現(xiàn)場查看對多重耐藥菌〔MRSA和VRE等〕掌握措施落實狀況〔包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等〕。查看微生物室每季度一次為臨床提高耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性匯總分析報告。查看臨床科室定期對消毒劑的濃度、有效性等監(jiān)測資料消毒供給中心、手術(shù)室、腔鏡中心、血透中心等相關(guān)設(shè)備設(shè)施定期檢測資料。安徽省三級醫(yī)院評審臨床組檢查手冊〔一〕臨床組共五人檢查，檢查時間為二天半?！捕硻z查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科、康復科、感染性疾病科、新生兒科、中醫(yī)科、高壓氧艙治理、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦?！踩澄迦朔止ぃ杭祝簝?nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復、中醫(yī)；乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、介入診療、感染性疾病科、新生兒室；丙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、重癥醫(yī)學科、急診科；?。和饪葡到y(tǒng)隨機兩個科、手術(shù)室、麻醉與鎮(zhèn)痛；戊：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試。三、檢查內(nèi)容

〔一〕其次章醫(yī)院效勞〔除第五節(jié)根本醫(yī)療保障效勞治理為治理組〕〔二〕第三章患者安全〔第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生標準為院感組，第五節(jié)特殊藥物的治理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護理組〕：〔三〕第四章醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進四、檢查方法〔一〕臨床科室：〔1〕參與早交班，參與1次教學查房過程?！?〕檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例爭論記錄本、死亡病例爭論記錄本、術(shù)前病例爭論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良大事上報登記本、質(zhì)控小組活動記錄本、業(yè)務(wù)學習與培訓記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本。〔3〕檢查科室相關(guān)治理制度與診療常規(guī)、技術(shù)標準、危急重病例的急救流程、預(yù)案。4〕現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完好狀況、急