下肢深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險評估及預(yù)防流程指引

最新修訂日期：為指導(dǎo)護(hù)士對住院患者進(jìn)行下肢深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險評估，采取合適的措施預(yù)防下適用于臨床護(hù)理人員對患者進(jìn)行下肢深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險評估，對高?；颊卟扇∠轮铎o脈血栓（DVT預(yù)防措施時使用。成的典型臨床表現(xiàn)往往是單側(cè)下肢（左下肢多見）出現(xiàn)腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一；栓（DVT）措施；措施落實(shí)情況，及時反饋。使用“AutarDVT風(fēng)險評估表”進(jìn)行評估；5.1.4.1無風(fēng)險：≤6分護(hù)理記錄單特殊欄記錄“AutarDVT風(fēng)險評估*分”。護(hù)理記錄單特殊欄記錄：“AutarDVT風(fēng)險評估*分，屬中度風(fēng)險，行飲食、活動、功①建《XXXX醫(yī)院·XX大學(xué)附屬XX醫(yī)院AutarDVT風(fēng)險評估單》,根據(jù)病人情況選適的預(yù)防措施，并在評估單背面預(yù)防措施欄勾選記錄。觀察欄記錄。加。指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉：踝泵運(yùn)動，股四頭肌等長收縮，每次5-10分鐘，每日4次；進(jìn)腿抬高，膝關(guān)節(jié)主動屈伸，鼓勵早期下床活動。藥物預(yù)防：低分子肝素、維生素K拮抗劑、低分子右旋糖酐等。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、不完整性骨盆骨折、開放性脊柱手術(shù)、髖部患者需要建單評估觀察。高風(fēng)險患者當(dāng)下肢皮膚顏色、患肢主觀感覺有“異?！被蛘咝⊥戎軓剑ㄐ⊥茸畲植咳朐夯蛉肟撇∏樽兓?、活動度改變、手術(shù)、轉(zhuǎn)科責(zé)任護(hù)士行AutarDVT風(fēng)險評估時隨時評估,?？瓶稍黾釉u估頻次屬于高風(fēng)險記錄單上記錄大學(xué)附屬XX醫(yī)院AutarDVT風(fēng)險評估單”覺、周徑；采取相應(yīng)的預(yù)防措施；是否出現(xiàn)異常，醫(yī)囑行“深靜脈血栓治療”機(jī)械性創(chuàng)傷因子所造成的損傷，為動力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙?；鹌鱾桓邏焊咚贇饫怂碌臎_擊傷。腦靜脈血栓形成表一：XXXX醫(yī)院·XX大學(xué)附屬XX醫(yī)院AutarDVT風(fēng)險評估單表二：XXXX醫(yī)院·XX大學(xué)附屬XX醫(yī)院深靜脈血栓觀察護(hù)理單《臨床護(hù)理文書規(guī)范(?？破?》廣東科技出版社第1版第三章第四節(jié)9.3《外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版第十三章第一節(jié)9.4《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第四版第十章第五節(jié)XXXX醫(yī)院·XX大學(xué)附屬XX醫(yī)院姓名： 性別： 年齡： 診斷： 科室： 床號： 住院號：日 時 評估項目分值分值標(biāo)準(zhǔn)年齡分組10-30歲31-40歲41-50歲51-60歲61-70歲70歲以上體重指數(shù)：體重（KG）/低體重＜18.5平均體重18.5-22.9超重 23.0-24.9肥胖 25.0-29.9過度肥胖≥30活動自由活動自行使用助行工具需要他人協(xié)助使用輪椅絕對臥床高危疾病潰瘍性結(jié)腸炎紅細(xì)胞增多癥慢性心臟病、靜脈曲張急性心肌梗死惡性腫瘤腦血管疾病曾患過DVT或CVA特殊風(fēng)險（口服避孕藥的女性患者）避孕藥20-35歲避孕藥35歲以上，激素治療妊娠/產(chǎn)褥期血栓形成創(chuàng)傷高危因素（術(shù)前、創(chuàng)傷4周內(nèi)）頭、胸部損傷脊柱損傷骨盆下肢外科手術(shù)（僅對一項適合的外科干預(yù)，術(shù)后4周內(nèi)）小型手術(shù)手術(shù)時間＜30分鐘擇期大手術(shù)急診大手術(shù)、胸部手術(shù)、腹部手泌尿系手術(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)、婦科手術(shù)骨科手術(shù)（腰部以下）評估得分預(yù)防措施1、飲食指導(dǎo)：□低鹽□低脂飲食□戒煙酒2、飲水：每日飲水達(dá)2000ml3、抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20~30cm，避免下肢靜脈穿刺4、避免小腿下墊硬枕，影響小腿深靜脈回流；5、指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉：踝泵運(yùn)動，股四頭肌等長收縮，每次5-10分鐘，每日4次；進(jìn)行直腿抬高，膝關(guān)節(jié)主動屈伸；6、鼓勵早期下床活動7、機(jī)械預(yù)防：等級彈力襪8、機(jī)械預(yù)防：□間歇?dú)鈮貉b置□足底靜脈泵9、藥物預(yù)防：低分子肝素、維生素K拮抗劑、低分子右旋糖酐等其他：責(zé)任護(hù)士簽名審核者簽名說明：1、使用范圍：所有10歲以上住院患者；2、評估時機(jī)：病人入院/入科/外科手術(shù)后24小時內(nèi)，病情變化、活動度改變隨時評估。?？瓶蛇m當(dāng)增加。3、建單標(biāo)準(zhǔn)：高風(fēng)險患者建此單，其它在護(hù)理記錄單記錄評估結(jié)果及干預(yù)措施即可。4、分級及評估指引：1）分級：無風(fēng)險≤6分；低風(fēng)險7-10分；中風(fēng)險11-14分；高風(fēng)險≥15分以上。2）創(chuàng)傷風(fēng)險（術(shù)前）與外科手術(shù)（術(shù)后）兩項只評其一，不同時評。3）每個項目選擇一個合適的分值，不存在的項目用“/”表示。相加記錄總分；4）臥床患者的體重指數(shù)BMI：=14.42-14.63×身高（m)+0.61×上臂圍（cm)+0.46×小腿圍（cm)5）高風(fēng)險患者根據(jù)病情選擇適合的預(yù)防DVT措施落實(shí)，并在相應(yīng)□打鉤；每天觀察的結(jié)果在護(hù)理記錄單觀察欄中記錄。XX醫(yī)院·XX大學(xué)附屬XX醫(yī)院深靜脈血栓觀察護(hù)理單（2017.06.17修訂）姓名：診斷：性別： 年齡： 科室： 床號： 住院號/ID號：日期時間評估項目部位（下肢）腘動脈搏動正常變?nèi)醪荒苡|及*足背動脈搏動正常變?nèi)醪荒苡|及*下肢皮膚顏色淡紅紫色*紅色Homan’s征陽性陰性陽性疼痛尺評分（分）腫脹Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度皮膚溫度主觀感覺麻痹有*小腿周徑（cm）評估意1.未發(fā)現(xiàn)問2.進(jìn)一步評3.采取相應(yīng)護(hù)理措施護(hù)理措施1.臥床休息2.抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20~30cm3.膝關(guān)節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓，活動踝關(guān)節(jié)4.嚴(yán)禁按摩及熱敷，避免下肢靜脈穿刺5.指導(dǎo)踝泵鍛煉6.穿彈力襪7.肢體周期充氣循環(huán)泵使用8.檢測D二聚體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)9.遵醫(yī)囑使用抗凝藥10.檢測外周循環(huán)的情責(zé)任護(hù)士簽名審核者簽名說明：1、使用范圍：已發(fā)生的深靜脈血栓或部分DVT高風(fēng)險的患者。2、評估時機(jī)：每天觀察、評估。3、建單標(biāo)準(zhǔn)：（1）高風(fēng)險患者出現(xiàn)下肢皮膚顏色、患肢主觀感覺有“異常”或者小腿周徑（小腿最粗部位的周長）突然增