強(qiáng)迫障礙DSM4-5的變化

北京大學(xué)第六醫(yī)院Peking

university

sixthhospital1強(qiáng)迫障礙DSM-Ⅳ到DSM-5的變化北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所（第六醫(yī)院）閆

俊DSMAmerican

Psychiatric

Association,

2013DSM-IV的5軸診斷方法DSM-5最突出的改變不再使用5軸診斷系統(tǒng)重組各章節(jié)的結(jié)構(gòu)新診斷修改診斷分類原則先天性的證據(jù)相同的基因標(biāo)記、家族特征、氣質(zhì)、環(huán)境暴露相同性的證據(jù)相同的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)、生物學(xué)標(biāo)記、情緒和認(rèn)知過(guò)程，以及癥狀一致預(yù)測(cè)性證據(jù)相同的臨床病程和治療的效果DSM-5疾病歸類所采納最重要標(biāo)準(zhǔn)是： 臨床一致性（即根據(jù)病程和療效）共分為22大類1.Neurodevelopmental

disorders2.Schizophrenia

spectrum

andother

psychotic

disorders3.Bipolar

and

Related

Disorders4.DepressiveDisorders5.Anxiety

Disorders6.Obsessive-Compulsive

andrelated

disordersTrauma-

and

Stressor-relateddisordersDissociative

disordersSomatic

Symptom

and

relateddisordersFeeding

and

Eating

Disorder11.

Elimination

DisordersSleep-wake

DisordersSexual

dysfunctionsGender

Dysphoria

Disruptive,

Impulse-control,and

conduct

disorders

Substance-related

andaddictive

disordersNeurocognitivedisordersPersonality

disordersParaphilic

disordersOther

mental

disorders

Medication-induced

movementdisorders

and

other

adveseeffects

of

medicationOther

condition

that

may

be

a focus

of

clinical

attentionDSM-5疾病診斷分類DSM-5：強(qiáng)迫及相關(guān)障礙分類的意義強(qiáng)迫及相關(guān)障礙與其它焦慮障礙有區(qū)別，也是從臨床實(shí)用的角度做出的一種調(diào)整，更好改善臨床診斷效度和應(yīng)用；新增分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于臨床醫(yī)師更好識(shí)別、研究和治療這些障礙。7DSM-5：強(qiáng)迫及相關(guān)障礙DSM-5

（原文）DSM-5（中文譯名）Obsessive-

Compulsive

and

Related

Disorders:強(qiáng)迫及相關(guān)障礙：Obsessive-Compulsive

Disorder強(qiáng)迫障礙Body

Dysmorphic

Disorder軀體變形障礙Hoarding

Disorder囤積/貯藏障礙Trichotillomania

(Hair-Pulling

Disorder)拔毛發(fā)障礙Excoriation

(Skin-Picking)

Disorder摳（揭）皮障礙Substance/Medication-Induced

Obsessive-Compulsive

and

Related

Disorder物質(zhì)/藥物所致強(qiáng)迫及相關(guān)障礙Obsessive-Compulsive

and

Related

Disorder

Due

to

Another

Medical

Condition

其他醫(yī)學(xué)狀況所致強(qiáng)迫及相關(guān)障礙Other

Specified

Obsessive-Compulsive

and

Related

Disorder其他特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙Unspecified

Obsessive-Compulsive

and

Related

Disorder非特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙American

Psychiatric

Association,

2013強(qiáng)迫及相關(guān)障礙疾病種類的變化新增4種疾病貯藏(囤積)障礙揭皮癥(揭痂癥)物質(zhì)/藥物引起的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙其它醫(yī)學(xué)情況引起的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙

拔毛癥從“其它未分類型沖動(dòng)控制障礙”移至強(qiáng)迫及相關(guān)障礙Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

AmeriPsychiatric

Association,

2013ICD-10強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作（或者兩者都存在）持續(xù)至少2個(gè)星期強(qiáng)迫思維（思想、觀念或表象)和強(qiáng)迫動(dòng)作（行為）必須具備下面4個(gè)要點(diǎn)病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的。這些癥狀是令人不愉快的一再出現(xiàn)，至少認(rèn)為一種強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作是過(guò)分的或不合理的。必須至少有一種思想動(dòng)作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對(duì)其他癥狀加以抵制。實(shí)施動(dòng)作的想法本身應(yīng)是令人不愉快的(應(yīng)該與為緩解緊張或焦慮相區(qū)別)C.強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作造成痛苦或干擾了患者的社會(huì)或個(gè)人功能，通常是通過(guò)浪費(fèi)時(shí)間。D.最主要的排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他精神障礙的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀，如精神分裂癥（F2）、情緒（情感）障礙（F3）。10DSM-IV11DSM-IV（續(xù)）在病程中的某一時(shí)，患者自己曾認(rèn)識(shí)到這種強(qiáng)追思維或強(qiáng)動(dòng)作是過(guò)分的或不合理的。注：這一點(diǎn)不適用于兒童。這種強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作產(chǎn)生了明顯的痛苦煩惱，有時(shí)是費(fèi)時(shí)的（一天花費(fèi)1小時(shí)以上）或明顯地干擾了正常的日常活動(dòng)、職業(yè)（或?qū)W生）功能、或平常的社交活動(dòng)或關(guān)系。如有另一種軸工型診斷存在，強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作的內(nèi)容并不僅限于它（例如，進(jìn)食障 礙之祝酒于食物；拔毛癥之拔除毛發(fā)；軀體變形癥之考慮到自己的外貌；物質(zhì)濫用障 礙的沉湎于濫用藥物；疑病癥之沉湎于患有重?。恍宰儜B(tài)之沉湎于性沖動(dòng)欲望或性幻 想；重性抑郁障礙之反復(fù)地自責(zé)自罪。）此障礙并非由于某種藥物（例如某種濫用藥物。治療藥品）或由于一般軀體情況所致之 直接生理性效應(yīng)。注明如果：伴自知不全：如當(dāng)前發(fā)作的大部分時(shí)間，患者不能認(rèn)識(shí)這種強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作是過(guò)分的或不合理的。12DSM-5強(qiáng)迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-5強(qiáng)迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)B．這些強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為是費(fèi)時(shí)的（例如，每天花費(fèi)1小時(shí)以上），或者引起顯著的苦惱，或者損害社會(huì)、職業(yè)、或其他重要的功能。C．強(qiáng)迫癥狀不是由于物質(zhì)的的生理效應(yīng)（如物質(zhì)濫用、某藥物）或其他軀體問(wèn)題導(dǎo)致的D．病情不能更好地被其他精神障礙的癥狀所解釋（例如：廣泛性焦慮的過(guò)度焦慮；軀體變形障礙對(duì)外貌的先占觀念；儲(chǔ)藏癖專注于儲(chǔ)藏；拔毛癖專注于拔毛；揭皮癖專注于揭皮；刻板型活動(dòng)障礙的刻板活動(dòng)；進(jìn)食障礙的儀式化進(jìn)食行為；物質(zhì)濫用及成癮患者的物質(zhì)濫用和賭博；疑病癥對(duì)生病的先占觀念；性欲倒錯(cuò)專注于性欲或性幻想；沖動(dòng)控制障礙的沖動(dòng)；抑郁癥的內(nèi)疚；精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙的思維插入或妄想的先占觀念，全面發(fā)育障礙譜系的重復(fù)動(dòng)作等）DSM-5強(qiáng)迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)迫障礙的變化強(qiáng)迫定義中“impulse沖動(dòng)”改為“urge渴望”

“inappropriate不適合”改為“unwanted不需要的”(不同的文化對(duì)不適合的定義不一致)

“造成顯著的焦慮或痛苦”改為“大多數(shù)患者會(huì)引起顯著的焦慮或痛苦”“自知力”標(biāo)注內(nèi)容增多包括自知力好/良好、自知力差、無(wú)自知力/妄想性信念增加“抽動(dòng)相關(guān)”的標(biāo)注針對(duì)當(dāng)前或者過(guò)去有“抽動(dòng)”病史的患者共病抽動(dòng)具有重要的臨床意義

無(wú)論從診斷效度還是臨床應(yīng)用考慮，越來(lái)越多的證據(jù)表明需要這種標(biāo)注區(qū)分關(guān)于變化的深入解析

患者不需認(rèn)識(shí)到其強(qiáng)迫障礙、強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為是過(guò)度或不合理的

DSM-4中“過(guò)度”和“不合理”未進(jìn)行定義，且可操作性差，可有不同的理解含義有些患者缺乏自知力(DSM-4對(duì)“自知力不良”有作說(shuō)明)“自知力不良”標(biāo)注內(nèi)容擴(kuò)大包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想性強(qiáng)迫觀念等更好地區(qū)分患者對(duì)強(qiáng)迫的認(rèn)知情況類似的自知力的特殊標(biāo)注也適用于軀體變形障礙和貯藏(囤積)障礙

妄想強(qiáng)迫癥不再屬于精神病性障礙，而是納入“自知力不良”標(biāo)注范圍中DSM-5：軀體變形障礙診斷特征反復(fù)的從行為或精神表現(xiàn)出對(duì)于軀體外貌缺點(diǎn)或瑕疵的偏見

各種軀體變形障礙的妄想不再診斷為妄想障礙（軀體型）。DSM-5中直接診斷為軀體變形障礙伴自知力缺失/妄想觀念型DSM-5貯藏(囤積)障礙DSM-5納入貯藏(囤積)障礙的原因美國(guó)和歐洲的數(shù)據(jù)顯示，有臨床上很顯著的貯藏(囤積)的發(fā)病率約為2-6%，男性發(fā)病率更高大多數(shù)囤積者(超過(guò)80%)不符合OCD診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不符合其他的OCD臨床顯著癥狀大量研究顯示囤積和

OCD不同，如SRIs與ERP治療的療效差有證據(jù)顯示貯藏(囤積)障礙是一個(gè)獨(dú)立的診斷，而且作為一個(gè)獨(dú)立的診斷也具有臨床實(shí)用意義它反映患者在丟棄擁有物或與之分離上持續(xù)存在的困難，該困難源于對(duì)需要保存這些擁有物的認(rèn)知以及丟棄它們的苦惱具有某些神經(jīng)生物學(xué)的相關(guān)性，而且臨床干預(yù)可能是有效的Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

PsAssociation,

2013攻擊計(jì)數(shù)重復(fù)性儀式軀體性宗教排序和整理檢查對(duì)稱囤積污染清潔囤積和收集強(qiáng)迫意念強(qiáng)迫行為黑線表示兩組間的相關(guān)系數(shù)大于等于0.60.實(shí)線代表兩組間的相關(guān)系數(shù)大于等于0.40.虛線表示一組內(nèi)的相關(guān)系數(shù)大于等于0.40.(James

F.

Leckman,

et,al.

Am

J

Psychiatry

1997;

154:911–917)DSM-5：摳（揭）皮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)生抓撓皮膚的行為，導(dǎo)致皮膚損害反復(fù)嘗試去減少或停止抓撓皮膚抓撓皮膚引起具有臨床意義的苦惱，或社交、職業(yè)或其他重要功能損害抓撓皮膚不是由物質(zhì)或其他醫(yī)學(xué)狀況（例如：疥瘡）的生理效應(yīng)所致。抓撓皮膚不能用其他精神障礙的癥狀來(lái)解釋。摳（揭）皮障礙[Excoriation

(skin-picking)disorder）]來(lái)自DSM-IV的沖動(dòng)控制障礙。因?yàn)槠鋸?qiáng)有力的診斷效度與臨床實(shí)用性而新加入DSM-5DSM-5納入揭皮癥(揭痂癥)的原因在成人及青少年，年患病率約為1-2%，女性比男性常見，約為10:1

可導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療并發(fā)癥，如感染、病變、疤痕和物理缺陷不符合DSM中其他的疾病診斷具有強(qiáng)有力的診斷效度與臨床實(shí)用性Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

AmericaPsychiatric

Association,

2013DSM-5：物質(zhì)/藥物所致強(qiáng)迫和相關(guān)障礙DSM－IV：物質(zhì)所致焦慮障礙診斷中，包含了一個(gè)特殊標(biāo)注“伴有強(qiáng)迫癥狀”DSM-5：新的分類：物質(zhì)/藥物所致強(qiáng)迫及相關(guān)障礙這一改變反映這樣的認(rèn)識(shí)，即物質(zhì)/藥物可引起類似于原發(fā)的強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙DSM-5:非特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙適用于強(qiáng)迫及相關(guān)障礙癥狀引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業(yè)、或者其他重要功能的損害不符合任何其他的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙診斷分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)待分類強(qiáng)迫及相關(guān)障礙用于當(dāng)患者未能符合一個(gè)特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的診斷，或暫時(shí)未有足夠資料作特定之診斷（如：在急癥室）其特點(diǎn)為反復(fù)的行為而非拔毛發(fā)或搔抓皮膚(例如,咬指甲,咬嘴唇,面頰咀嚼)以及反復(fù)嘗試減少或停止這種行為主要差異強(qiáng)迫癥其他焦慮障礙臨床表現(xiàn)重復(fù)思想或行為主要表現(xiàn)無(wú)焦慮的緩解儀式性行為可緩解不能臨床特征儀式性行為主要無(wú)治療SSRI明確療效明確有一定療效苯二氮卓類明確療效療效不明顯GAD,很明確機(jī)理機(jī)制研究神經(jīng)環(huán)路前額葉-紋狀體環(huán)路杏仁核及相關(guān)的“恐懼神經(jīng)環(huán)路”異常腦區(qū)眶額葉皮質(zhì)，尾狀核，丘腦，前扣帶回杏仁核，海馬，中間前額葉皮質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)5-HT,

DA5-HT,GABA,NE,DEPRESSION

AND

ANXIETY

27

:

495–506

(2010)J.A.

Bartz,

E.

Hollander

/

30

(2006)

338–352，

J

Psychopharmacol

2006

20:729啟示1：強(qiáng)迫癥不再歸于焦慮障礙強(qiáng)迫癥對(duì)比其他焦慮障礙主要差異強(qiáng)迫癥不再歸于焦慮障礙，但與焦慮相關(guān)強(qiáng)迫癥的焦慮根源主要來(lái)源兩種：危險(xiǎn)相關(guān)及欲望相關(guān)危險(xiǎn)相關(guān)的循環(huán)，焦慮既可以是原發(fā)，也可以是繼發(fā)欲望相關(guān)的焦慮多源于個(gè)體內(nèi)在的沖突，害怕不能控制（繼發(fā)）臨床思考：危險(xiǎn)相關(guān)在強(qiáng)迫行為之前的焦慮/擔(dān)憂更像是GAD,苯二氮卓類在此階段療效應(yīng)優(yōu)于阻斷儀式行為階段關(guān)于焦慮癥狀的爭(zhēng)議：有些強(qiáng)迫癥患者也可表現(xiàn)出明顯的焦慮J

Psychopharmacol

2006

20:

729OCD的焦慮啟示2：認(rèn)識(shí)強(qiáng)迫癥的認(rèn)知損害強(qiáng)迫癥存在著抑制功能缺陷

Hartston

and

Swerdlow,

1999;Bannon

et

al.,

2002,

2006;

Penades

et

al.,2005,

2007;Chamberlain

et

al.,

2006,

2007b.設(shè)置轉(zhuǎn)移

impairments

in

OCD

in

both

affective

and

attentional

shift

domains

asexemplified

by

the

Object

Alternation

Task

(OAT)

and

the

CANTAB

intra-dimensional/extra-dimensional

(ID/ED)

set

shifting

task,

respectively

(Vet

al.,

1996;

Abbruzzese

et

al.,

1997;

Aycicegi

et

al.,

2003;

Watkins

et

al.2005;Chamberlain

et

al.,

2006).計(jì)劃

Impairment

on

the

Tower

of

London

task

has

also

been

demonstrated

inhealthy

first-degree

relatives

of

OCD

patients

(Delorme

et

al.,

2007).決策

the

Rogers

et

al.

(1999)

gamble

task,

decision-making

has

been

repeatedlyfound

to

be

intact

inpatients

with

OCD

despite

impairment

on

othertasks(Watkins

et

al.,

2005;

Chamberlain

et

al.,

2007a).L.

Menzies

et

al.

/

Neuroscience

and

Biobehavioral

Reviews

32

(2008)

525–549強(qiáng)迫癥認(rèn)知-神經(jīng)心理功能評(píng)估注意力Color

Trails

Test

(CTT)Digit

Span

(WMS

III)智力Matrix

Test

(WAIS

III)記憶力Auditory

Verbal

Learning

Test(AVLT)

–

verbal

memory·

Complex

Figure

Test

(CFT)

–non-verbal

memory視覺空間功能·

The

Bender

Gestalt

Test

(BGT)執(zhí)行功能Tower

of

Hanoi