呼吸系統(tǒng)疾病診斷與療效判斷標準

呼吸系統(tǒng)疾病診斷與療效判斷標準第一節(jié)急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染〔acuteupperrespirtractinfection〕是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。是呼吸道最常見的一種感染性疾病。常見病因為病毒，少數(shù)由細菌引起?；颊卟环帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。一般病情較輕，病程較短，預(yù)后良好。但由于發(fā)病率高，具有一定的傳染性，不僅影響生產(chǎn)勞動力，而且可引起嚴重并發(fā)癥，應(yīng)積極防治【診斷標準】一、臨床表現(xiàn)急性上呼吸道感染可有受涼，過度勞累，體質(zhì)較弱，呼吸道慢性炎癥等病史，需與麻疹、百日咳、白喉、猩紅熱等急性傳染病的初期病癥鑒別。一般分為以下各種類型：〔一〕普通感冒1．病毒感染，秋冬春季多見。2．起病較急，局部病癥有噴嚏、鼻塞、流涕、咽部癢、灼熱感或咽痛、聲音嘶啞或咳嗽，一般全身病癥較輕。3．檢查可見鼻豁膜充血、水腫有較多的分泌物，咽部輕度充血?！捕臣毙匝省怼獨夤苎滓卜Q急性呼吸道疾病1．由病毒引起，冬春季多見。2．有咽痛、聲嘶、輕度干咳、發(fā)熱，體溫可高達39℃，全身酸痛不適。3．檢查見咽部充血，有灰白色點狀滲出物，咽后壁淋巴結(jié)濾泡增生。下淋巴結(jié)腫大。〔三〕細菌性咽——扁桃體炎1．由細菌感染引起。2．起病急，咽痛明顯、畏寒、發(fā)熱，體溫可達39℃以上，頭痛、全身不適、嘔吐、腹痛。3．檢查咽部明顯充血，扁桃體腫大，充血，外表有黃白色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛?！菜摹嘲捳钚匝蕧{炎1．病毒引起，多發(fā)生夏季。2．明顯咽痛、發(fā)熱。3．檢查見咽充血，于軟腭、腭垂、咽部及扁桃體外表有灰白色丘皰疹及淺表潰瘍。二、輔助檢查〔一〕血常規(guī)1．病毒感染：白細胞較正常或偏低，淋巴細胞比例升高。2．細菌感染白細胞及中勝粒細胞增多和核左移現(xiàn)象。〔二〕咽試子細菌培養(yǎng)和病毒別離找到病原體可助診斷?！警熜袛鄻藴省恳?、治愈標準〔一〕自覺病癥消失。〔二〕體溫恢復(fù)正常?！踩逞Ｒ?guī)恢復(fù)正常。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕上呼吸道病癥明顯好轉(zhuǎn)，全身不適根本消失。〔二〕高熱者體溫下降1.5℃以上，低熱者體溫恢復(fù)正常。第二節(jié)急性病毒性上呼吸道感染的分型一般將急性病毒性上呼吸道感染分為普通感冒、病毒性咽炎、皰疹勝咽峽炎、咽結(jié)膜熱等幾種類型：【診斷依據(jù)】一、普通感冒普通感冒又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他類疾病?！惨弧澈冒l(fā)季節(jié)為冬春季?！捕尘植勘茄什“Y較重，如鼻塞、流清涕等，全身病癥輕或無?！踩晨梢姳丘つこ溲?、水腫，有分泌物，咽部輕度充血?！菜摹撑R床分型1.頓挫型：有上呼吸道病癥，在24小時內(nèi)消失，但鼻分泌物并不增加2輕型：有明顯的上呼吸道病癥，鼻分泌物明顯增加，全身病癥輕或無，自然病程2-4天。3中度型：局部病癥較輕型更為嚴重。有一定的全身病癥，自然病程1周左右4.重型：有明顯的上呼吸道及全身病癥，常需休息。、〔五〕白細胞計數(shù)偏低或正常，淋巴細胞增高?！擦巢《緞e離成人多為鼻病毒，兒童多為呼吸道合胞病毒。二、病毒性咽炎〔一〕好發(fā)冬春季?！捕巢“Y以咽部炎癥為主，可有咽部不適、發(fā)癢、灼熱感、咽痛。可伴有眼結(jié)合膜炎、發(fā)熱、乏力等?！踩丑w查可發(fā)現(xiàn)咽部明顯充血水腫，頜下淋巴結(jié)腫大且有觸痛。〔四〕白細胞計數(shù)正?；蛳陆?，淋巴細胞升高。〔五〕病毒多為腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒三、皰疹性咽峽炎〔一〕多發(fā)于夏季，常見于兒童，偶見成人?！捕逞释闯潭容^重，多伴有發(fā)熱，病程1周左右?！踩丑w征有咽部充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體外表有灰白色丘疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈，以后形成潰瘍?！菜摹嘲准毎嫈?shù)正常或減少，淋巴細胞升高?！参濉吵Ｓ煽滤_奇病毒A引起。四、咽結(jié)膜熱本病需與過敏性鼻炎，流感，急性傳染病前驅(qū)病癥等鑒別?！惨弧嘲l(fā)生于夏季，多于游泳時傳播，兒童多見?！捕逞释?、畏光流淚、咽部發(fā)癢、發(fā)熱等。病程4-6天?！踩秤醒始敖Y(jié)膜充血等體征?！菜摹嘲准毎嫈?shù)正?；驕p少，淋巴細胞升高。〔五〕常見于腺病毒或柯薩奇病毒感染。第三節(jié)急性氣管支氣管炎急性氣管支氣管炎(acutetracheobronchitis)是指病毒和細菌感染，物理和化學(xué)因子刺激或過敏反響等對氣管-支氣管黏膜所造成的急性炎癥。臨床上主要病癥為咳嗽、痰多，重者可出現(xiàn)氣喘。本病是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，可發(fā)生于任何年齡，無明顯性別差異。常發(fā)病于冬春寒冷季節(jié)或由氣候突變而誘發(fā)?！驹\斷標準】一、特點起病急，常間有上呼吸道感染病癥。全身病癥一般較輕，體溫往往38℃左右，多于3-5天降至正常，咳嗽咳痰有時可延續(xù)2-3周。二、病癥出現(xiàn)咳嗽、咳痰、常為刺激性干咳，或有少量黏痰不易咳出，伴胸骨后不適或疼痛。當(dāng)有細菌感染時呈黏液膿性痰，支氣管喉痙攣時可伴有哮喘和氣急，全身病癥有輕度畏寒，發(fā)熱等。三、肺部體征可無異常，或呼吸音粗糙，局部有干濕啰音。四、外周血檢白細胞計數(shù)正常，伴感染時可增高五、胸部X線檢查可正?；蚍渭y理增粗。六、排除其他疾病如百日咳、肺炎、支氣管肺炎、支氣管肺癌、肺結(jié)核等?！警熜袛鄻藴省恳?、治愈標準〔一〕咳嗽、咳痰及全身病癥消失。〔二〕體溫恢復(fù)正常。〔三〕肺部無異常體征。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕咳嗽、咳痰病癥減輕〔二〕體溫恢復(fù)正常。第四節(jié)慢性支氣管炎慢性支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動脈高壓、肺源性心臟病【診斷標準】一、咳嗽、咳痰或伴喘息反復(fù)發(fā)作每年持續(xù)至少3個月，并連續(xù)2年或2年以上。二、排除心肺其他疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息病癥〔如肺結(jié)核、肺癌、支氣管哮喘、支氣管擴張等〕。三、常有吸煙史，體查肺部可正?；蚝粑舸植?，喘急型或聞及哮鳴音，伴感染時有濕啰音。四、胸部X線檢查早期無異常，反復(fù)發(fā)作者見肺紋理增粗，紊亂，呈網(wǎng)狀，條索狀或斑點狀陰影，下肺野明顯。五、血白細胞計數(shù)可正?；蛟龈?，喘息型者嗜酸粒細胞可增多。六、肺功能檢查早期無異常，如有小氣道阻塞時，最大呼氣流速-容量曲線在75%和50%肺容量時，流量明顯降低。其中第一和第二條為必備標準。第三至第六作為診斷參考?！警熜袛鄻藴省恳?、治愈標準〔一〕咳嗽、咳痰等病癥緩解。〔二〕病情穩(wěn)定1年以上無復(fù)發(fā)。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕咳嗽、咳痰等病癥減輕。〔二〕急性發(fā)作次數(shù)明顯減少。三、復(fù)發(fā)標準〔一〕臨床治愈后，咳、痰、喘病癥及肺部哮鳴音再度出現(xiàn)，其程度至少達輕度〔二〕持續(xù)2個月或以上者。第五節(jié)慢性支氣管炎的分期和病情判斷標準【病情分期】一、急性發(fā)作期慢性支氣管炎急性發(fā)作期是指1周內(nèi)有膿性或黏液性痰，痰量明顯增多或伴有其他炎癥表現(xiàn)；或I周內(nèi)咳、痰、喘病癥任何一項加劇至重度，或重度明顯加重出現(xiàn)者。二、慢性遷延期慢性支氣管炎慢性遷延期是指有不同程度的咳、痰、喘病癥，遷延不愈；或急性發(fā)作期病癥1個月后仍未恢復(fù)到發(fā)作前水平。三、臨床緩解期慢性支氣管炎臨床緩解期是指經(jīng)過治療或自然緩解，病癥缺乏以維持2個月或以上【病情判斷標準】慢性支氣管炎臨床病情程度的判斷按就診時的病癥及肺部哮鳴音。其中任何一項夠重度為重度；其中任何一項夠中度者為中度；均缺乏中度者為輕度。輔助檢查作為參考。一、病癥、體征判斷標準〔一〕咳嗽輕度〔＋〕：白天間斷咳嗽，不影響正常生活和工作。中度〔＋＋〕：病癥介于輕度〔＋〕及重度〔十＋＋〕之間。重度〔＋＋＋〕：晝夜咳嗽頻繁或陣咳，影響工作和睡眠。〔二〕咳痰少〔＋〕：晝夜咳痰10-50ml或夜間及清晨咳痰5-25ml。中〔＋＋〕：晝夜咳痰51-100ml，或夜間及清晨咳痰26-50ml。多〔＋＋＋〕：晝夜咳痰100ml以上，或夜間及清晨咳痰50ml以上。注：痰液性狀顏色，應(yīng)加以觀察及記錄?！踩炒⑤p度〔＋〕：喘息偶有發(fā)作，程度輕，不影響睡眠或活動。中度〔＋＋〕：病情介于輕度〔＋〕及重度〔十十十〕之間。重度〔＋千＋〕：喘息明顯，不能平臥，影響睡眠及活動?！菜摹诚Q音少〔＋〕：偶聞哮鳴音或在咳嗽、深快呼吸后出現(xiàn)中〔＋＋〕：可聞及散在哮鳴音。多〔＋＋＋〕：雙肺滿布哮鳴音。二、實驗室檢查可進行X線、肺功能及其他實驗室檢查，作為病情、療效判斷的參考，檢查內(nèi)容抱括：1．痰液檢查：如痰內(nèi)細胞的種類及數(shù)量，分泌型IgA，痰黏稠度，細菌培養(yǎng)等。2．胸部X線檢查：如肺間質(zhì)改變合并肺氣腫的程度等。3.肺功能檢查：如第一秒甩力呼氣量、用力肺活量、用力呼氣中期流速、殘氣/肺總量等。4．其他檢查：如支氣管鏡，放射性核素肺功能檢查，免疫指標等.第六節(jié)支氣管擴張癥支氣管擴張(bronchiectasis)是指直徑大于2mm中等大小的近端段或亞段支氣管由于管壁的肌肉和彈性纖維破壞引起的異常擴張。主要病癥為慢性咳嗽，咳大量膿痰和〔或〕反復(fù)咯血?！驹\斷標準】一、可有麻疹、百日咳、肺結(jié)核、支氣管肺炎、肺膿腫病史二、有慢性支氣管炎感染病癥，持久或反復(fù)膿痰，有或無咯血史。三、單純反復(fù)咯血。四、經(jīng)常發(fā)熱，全身不適、胸痛、咳膿痰五、局限或廣泛肺濕啰音特別是局限性持久存在的濕啰音，有時伴哮鳴音。六、有柞狀指。七、伴有化膿性鼻竇炎。八、X線胸片上呈現(xiàn)典型的卷發(fā)狀或蜂窩狀改變九、胸部高分辨CT顯示管壁擴張或有成串成簇的囊狀改變。十、支氣管造影為診斷的金標準。符合上述第一至第七項情況者高度疑心支氣管擴張。結(jié)合第八至第九項中的一項可明確診斷?！警熜袛鄻藴剩輰τ诓≡罹窒抻谝粋?cè)肺，最后局限于一個肺葉或肺段的患者，經(jīng)內(nèi)科治療仍反復(fù)感染或大量咯血，可考慮手術(shù)切除以到達治愈的目的。一、治愈標準〔一〕咳膿痰、咯血等病癥消失。〔二〕肺部啰音消失。〔三)X線胸片檢查肺部陰影消失。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕咳膿痰、咯血等病癥消失或明顯減輕?！捕撤尾繂裘黠@減少?！踩?X線胸片檢查肺部陰影減少第七節(jié)支氣管擴張分類和咯血分度【支氣管擴張分類】根據(jù)支氣管擴張的嚴重程度和遠端支氣管、細支氣管的閉塞程度結(jié)合病理和支氣管造影可將其分為三類：一、柱狀或梭狀支氣普擴張支氣管直徑輕度增大，邊緣平整，擴張遠端呈方形，并突然中斷。二、靜脈曲張狀支氣管擴張支氣管擴張較柱狀顯著，由于同時有局部較狹窄處，使外緣呈靜脈曲張樣的不規(guī)整，擴張遠端呈球形，其遠端閉塞也較柱狀為重。三、袋狀或囊狀支氣管擴張是最嚴重的一種，擴張的支氣管的外緣呈球形，越向周圍氣擴張程度越大。【咯血分度】一、輕度〔少量略血〕24小時咯血量少于100ml。常無任何失血的臨床表現(xiàn)，紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量正常。二、中度〔中等量〕24小時咯血量100ml-500ml?？捎休p度的失血的臨床表現(xiàn)。紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量正常或稍有改變，多數(shù)不會出現(xiàn)休克的體征。三、重度(大量咯血)24小時咯血量>500ml或一次咯血量>100ml。多因支氣管內(nèi)較大血管的出血或已形成的假血管瘤突然破裂所致。休克的表現(xiàn)相繼出現(xiàn)，紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量下降，甚至出現(xiàn)神志的改變第八節(jié)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(chronicobstrucitivepulmonarydiscase,COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性開展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反響有關(guān)。【診斷標準】一、COPD的診斷標準〔一〕長期吸煙史或職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸等高危因素史?！捕陈钥人浴⒖忍?、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶?！踩巢煌耆赡嫘詺饬魇芟蕖布粗夤苁鎻堅囼濬EV1＜80%預(yù)計值和FEV/FVC<70%〕?！菜摹吵馄渌姆渭膊?如支氣管哮喘、間質(zhì)性肺炎、支氣管擴張、充血性心衰等。其中第三條為診斷必備條件。少數(shù)患者并無咳嗽，咳痰病癥，僅在肺功能檢查時FEV/FVC＜70%,而FEV1＞80%預(yù)計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD.二、COPD嚴重程度分級見〔表7-1)表7-1慢性阻塞性肺疾病的嚴重程度分級分級分級標準0級有罹患COPD的危險因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰病癥Ⅰ級：輕度FEV1/FVC＜70%FEV1≥80%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰病癥Ⅱ級：中度FEV1/FVC＜70%50%≤FEV1＜08％預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰病癥Ⅲ級：重度FEV1/FVC＜70%30%≤50%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰病癥Ⅳ級：極重度FEV1/FVC＜70%FEV1＜30%預(yù)計值或FEV1＜50%預(yù)計值，伴慢性呼吸衰竭三、COPD病程分期〔一〕急性加重期指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和〔或〕喘息加重、寒量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴有發(fā)熱等病癥?！捕撤€(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等病癥穩(wěn)定或輕微?！警熜袛鄻藴省恳弧⒅斡鷺藴省惨弧晨人?、咳痰、呼吸困難等病癥消失?！捕撤喂δ軝z查示FEV/FVC≥70%，而FEV1＞80%預(yù)計值?！踩?X線胸片檢查肺部感染性病變吸收消失。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕咳嗽、咳痰、呼吸困難等病癥消失。〔二〕肺功能檢查示FEV/FVC，而FEV1占預(yù)計值較前改善。〔三〕X線胸片檢查肺部感染性病變局部吸收第九節(jié)支氣管哮喘支氣管哮喘(bronchialasthma)簡稱哮喘，是由多種細胞〔如嗜酸性粒細胞、肥大細胞,T細胞、中勝粒細胞、氣道上皮細胞等〕和細胞因子參與此過程發(fā)生的一種慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥引起氣道高反響性，導(dǎo)致喘鳴、呼吸困難、咳嗽的反復(fù)發(fā)作，常發(fā)生在夜間和清晨與廣泛多變的氣流受限有關(guān)，?？勺孕芯徑夂徒?jīng)治療緩解。【診斷標準】一、哮喘的診斷標準〔一〕發(fā)復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多于接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動有關(guān)?！捕嘲l(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長?！踩成鲜霾“Y可經(jīng)治療緩解或自行緩解。〔四〕除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽D：〔五〕臨床表現(xiàn)不典型者〔如無明顯喘息或體征〕應(yīng)至少具備以下1項試驗陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml;③晝夜PEF日內(nèi)〔或2周〕變異率≥20%。符合第一至第四條或四、五條者，可以診斷為支氣管哮喘。二、咳嗽性哮喘的診斷標準〔一〕反復(fù)發(fā)作的頑固性咳嗽，體驗肺部無哮鳴音?！捕秤羞^敏性疾病史或家族過敏史?！踩呈娲`吸入試驗陽性〔吸人舒喘靈后FEVl%或PEER改善率＞20%〕?！菜摹持夤芗ぐl(fā)試驗陽性〔吸人組織胺后FEVI%或PEFR下降率＞20%〕?！参濉持夤軘U張劑有效?！擦吵馄渌鹂人缘募膊?。【療效判斷標準】一、完全控制〔一〕白天沒有病癥(每周2次或更少)?！捕橙粘；顒記]有受限制，包括鍛煉?！踩骋归g沒有病癥或不會因為哮喘夜間驚醒?！菜摹巢恍枰徑庵委煛裁恐?次或更少)?！参濉撤喂δ軝z查結(jié)果正?；颉菡ｎA(yù)科值／本人最正確值的80%。二、局部控制〔一〕白天病癥較輕〔每周2次以上〕?！捕橙粘；顒邮芟拗啤踩魏?次〕?！踩骋归g有病癥或因為哮喘夜間驚醒〔任何1次〕〔四〕需要急救治療或緩解治療〔每周2次以上〕?！参濉撤喂δ軝z查＜80%預(yù)計值或個人最正確值〔假設(shè)〕，急性加重每年1次或1次以上。三、治愈標準經(jīng)治療后病癥和肺部體征消失，肺通氣功能根本正常。四、好轉(zhuǎn)標準自覺病癥減輕，肺部哮喘音明顯減少，肺功能好轉(zhuǎn)第十節(jié)支氣管哮喘分期及病情嚴重程度分級【臨床分期】一、急性發(fā)作期本期是指氣促、咳嗽、胸悶病癥突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。哮喘急性發(fā)作時其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)。偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命。二、慢性持續(xù)期本期是指哮喘沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻率和〔或〕不同程度的出現(xiàn)病癥〔喘息、咳嗽、胸悶〕。三、緩解期本期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療，病癥、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作期前水平，并維持4周以上?！静∏閲乐爻潭确旨墶肯毙园l(fā)作是其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)。偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命。哮喘急性發(fā)作時嚴重程度評估見表〔7-2〕。表7-2哮喘急性發(fā)作期的病情嚴重度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓梯稍有活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話發(fā)式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/分輔助呼吸肌活動及三凹征常有可有常有胸腹部矛盾運動及三凹征哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌散響亮、彌散減弱、乃至無脈率〔次/分〕＜100100-120＞120脈率變慢或不規(guī)那么奇脈無可有常有無，提示呼吸肌疲勞PaO2正常≥60mmHg＞60mmHg＞60mmHgPaCO2＜45mmHg≤45mmHg＜45mmHg＜45mmHgSaO2＞95%91%-95%≤90%≤90%PH值---降低使用受體沖動劑后PEF預(yù)計值或個人最正確值＞80%60%-80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜小時二、哮喘慢性持續(xù)期嚴重程度分級當(dāng)患者已處于標準化分級治療，其病情嚴重程度分級那么應(yīng)根據(jù)當(dāng)前臨床表現(xiàn)、肺功能和目前治療方案綜合判斷。根據(jù)期臨床表現(xiàn)和肺功能可將慢性持續(xù)期的病情分為4級〔一〕間歇〔第一級〕病癥＜每周1次，短期出現(xiàn)，夜間哮喘癥≤每月2次，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計值或PE≥80%個人最正確值,PEF或FEV1變異率＜20%?！捕齿p度持續(xù)〔第二級〕病癥≥每周1次，但＜每天1次，可能影響活動和睡眠，夜間哮喘病癥＞每月2次，但＜每周1次；FEV1≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最正確值，PEF或FEV1變異率20%一30%,〔三〕中度持續(xù)〔第三級〕每日有病癥，影響活動和睡眠，夜間哮喘病癥≥每周1次，F(xiàn)EV1占預(yù)計值為60%-79%或PEF60%-79%個人最正確值，PEF或FEV1變異率＞30%〔四〕嚴重持續(xù)〔第四級〕每天有病癥，頻繁出現(xiàn)，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘病癥，體力活動受限，F(xiàn)EV1＜60%預(yù)計值或PEF＜60%個人最正確值,PEF或FEV1變異率＞30%,。第十一節(jié)細菌性肺炎細菌性肺炎〔bacterialpneumonia)是肺實質(zhì)受細菌侵襲后引起的急性炎癥。其致病菌最常見的為肺炎球菌，其次為葡萄球菌、肺炎克雷白菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌等?！驹\斷標準】一、臨床診斷〔一〕新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病癥加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛〔二〕發(fā)熱?！踩撤螌嵶凅w征和〔或〕濕性啰音?！菜摹砏BC＞10×IO9/L或＜4×109/L，伴或不伴細胞核左移。〔五〕胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何一項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可臨床診斷為細菌性肺炎二、病原學(xué)診斷〔一〕痰培養(yǎng)經(jīng)支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml〔半定量培養(yǎng)＋＋〕、支氣管肺泡灌洗液(BALE)標本≥104cfu/ml(＋~＋＋〕、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標本≥103cfu/ml(+)。1.有意義(1〕合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長〔≥＋＋＋)。〔2〕合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致〔肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌〕。(3〕人院3天內(nèi)屢次培養(yǎng)到相同細菌。(4〕血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1：320或間接灸光試驗≥1：256或4榔曾高達１：128。2.無意義〔1〕痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌〔如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等〕；〔2〕痰培養(yǎng)為多種病原菌少量〔＜十＋＋〕生長?！捕逞鍖W(xué)檢查血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體，檢測陽性且抗體滴度升高4倍以上。三、重癥肺炎的診斷標準1.意識障礙2．呼吸頻≥30次／分。3.PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300,需行機械通氣治療。4.動脈收縮壓＜90mmHg。5.并發(fā)膿毒性休克。6.X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48小時內(nèi)病變擴大≥50%.7．少尿：尿量＜20m1/h,或＜80ml/4h,或并發(fā)急性腎衰蝎需要透析治療。出現(xiàn)上述征象中1項以上者可診斷為重癥肺炎【療效判斷標準】一、治愈標準〔一〕病癥和體征消失。(二)X線胸片檢肺部炎癥性陰影吸收。〔三〕痰培養(yǎng)陰性。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕病癥明顯減輕?！捕丑w溫正常?！踩?X線胸片檢肺部炎癥性陰影局部吸收。第十二節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(hospitelacquiredpneumonia,HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomicalpueumonia.NP)，是指患者在醫(yī)院(包括老年護理院、康復(fù)院〕內(nèi)感染的肺炎，患者人院時不存在、也不處感染潛伏期，而于人院后發(fā)生的肺炎?！驹\斷標準】一、臨床診斷患者人院48小時以后出現(xiàn)以下表現(xiàn)：〔一〕新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病癥加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。〔二〕發(fā)熱?！踩撤螌嵶凅w征和〔或〕濕性啰音?！菜摹逞Ｒ?guī)白細胞總數(shù)＞10x109/L或＜4x109/L,伴或不伴細胞核左移。〔五〕胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積蔽。以上1-4項中任何一項加第5項，并排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)所見對HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、根底疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有10%-20%患者X線檢查完全正常。二、危險因素老年人、慢性肺部疾病或其他根底疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸人、近期呼吸道感染等、長期住院特別是久住ICU、人工氣道和機械通氣、長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者。三、重癥醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標準1.意識障礙。2.呼吸頻≥30次／分。3.PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300,需行機械通氣治療。4.動脈收縮壓＜90mmHg.5.并發(fā)膿毒性休克。6.X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48h內(nèi)病變擴大≥50%.7少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或并發(fā)急性腎衰竭需要透析治療。出現(xiàn)上述征象中1項以上者可診斷為重癥肺炎。晚發(fā)性發(fā)病(入院＞5天、機械通氣＞4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準，亦視為重癥【療效判斷標準】一、治愈標準〔一〕病癥和體征消失?！捕?X線胸片檢肺部炎癥性陰影吸收?！踩程蹬囵B(yǎng)陰性二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕病癥明顯減輕。〔二〕體溫正常?！踩硏線胸片檢肺部炎癥性陰影局部吸收口第十三節(jié)社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)〔含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)〕炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?！驹\斷標準】一、臨床診斷患者人院前以及48小時以內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)：〔一〕新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病癥加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛?！捕嘲l(fā)熱〔三〕肺實變體征和〔或〕濕性啰音〔四〕血常規(guī)白細胞總數(shù)＞10x109/L或＜4x109/L,伴或不伴核左移?！参濉承夭縓線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺拴塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等【療效判斷標準】一、治愈標準〔一〕病癥和體征消失?！捕?X線胸片檢肺部炎癥性陰影吸收三〕痰培養(yǎng)陰性。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕病癥明顯減輕〔二〕體溫正常。〔三〕X線胸片檢肺部炎癥性陰影局部吸收第十四節(jié)急性間質(zhì)性肺炎急性間質(zhì)性肺炎(acuteinterdstitialpneumonia,AIP),為一種病因未明，開展迅速的爆發(fā)性肺損傷。病理改變?yōu)闄C化性彌漫性肺泡損害，系特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一種組織學(xué)亞型，類似于成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)的表現(xiàn)?！驹\斷標準】目前國內(nèi)外尚沒有統(tǒng)一診斷標準，診斷要點主要有以下幾點：一、起病急驟，常有上呼吸道感染前驅(qū)性病癥：肌痛，關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱，寒戰(zhàn)和疲乏等全身病癥，并出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難。二、肺部廣泛實變征和雙肺彌漫性濕啰音三、肺功能示限制性障礙伴彌散能力下降。四、一般輸氧難以糾正的頑固性低氧而癥,PaO2/Fi02≥200mmHg,呼吸衰竭，需要機械通氣。五、胸部X線可見彌漫性兩肺氣腔陰影伴支氣管充氣征。CT掃描示兩肺片狀對稱性分布〔雙下肺為主〕的毛玻璃樣陰影胖或不伴雙側(cè)性氣腔實變。六、肺毛細血管嵌壓＜18mmHg且沒有左房高壓的臨床依據(jù)。七、剖胸或胸腔鏡活檢，病理上證實有機化性彌漫性肺泡損害者可以確診。【療效判斷標準】一、治愈標準〔一〕病癥、體征消失?！捕撤喂δ苷！！踩?X線胸片正常。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕病癥減輕〔二〕肺功能改善。〔三)X線胸片肺癌病變局部吸收。第十五節(jié)過敏性肺炎過敏性肺炎〔hypersensitivitypneumonitis，HP〕是一組由不同致敏原引起的非哮喘性變應(yīng)性肺疾患，以彌漫性間質(zhì)炎為其病理特征。系由于吸人含有真菌孢子、細菌產(chǎn)物、動物蛋白質(zhì)或昆蟲抗原的有機物塵埃微?！仓睆剑?0u〕所起的過敏反響，因此又稱為外源性變應(yīng)性肺泡炎〔extrinsicallergicalveolitis〕?！驹\斷標準】一、主要標準〔一〕接觸抗原后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)病癥或病癥惡化?！捕惩ㄟ^病史，環(huán)境調(diào)查，血清沉淀素試驗和〔或〕BALF抗體檢測證實有抗原暴露?！踩承仄騂RCT上有相應(yīng)的改變?！菜摹矪ALF中淋巴細胞增多〔五〕相應(yīng)的肺組織學(xué)改變、病癥和實驗室依據(jù)〔六〕自然激發(fā)試驗陽性〔曝露于可疑環(huán)境中再次出現(xiàn)病癥和實驗室異常〕或吸人激發(fā)試驗陽性。二、次要標準〔一〕肺底部爆裂音。〔二〕彌散功能下降。〔三〕靜息或運動時低氧血癥。滿足以上4條主要標準和至少2條次要標準，并排除其他疾病即可診斷?！警熜袛鄻藴省恳?、治愈標準〔一〕病癥、體征消失。〔二〕肺功能正常?！踩砐線胸片正常。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕病癥減輕。〔二〕肺功能改善〔三)X線胸片肺癌病變局部吸收第十六節(jié)特發(fā)性肺〔間質(zhì)〕纖維化彌漫性間質(zhì)性肺疾病〔ILD〕是以彌漫性肺泡單位慢性炎癥和間質(zhì)纖維化為主要病理特征的一大組疾病，特發(fā)性肺纖維化〔IPF〕是其常見類型。特發(fā)性肺纖維化是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病莊要表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂和肺纖維化?！驹\斷標準】診斷IPF標準可分為有外科〔開胸／胸腔鏡〕肺活檢資料和無外科肺活檢資料一、有外科肺活檢資料〔一〕肺組織病理學(xué)表現(xiàn)為UIP特點?！捕吵馄渌∫蛩碌拈g質(zhì)性肺疾病，如藥物、環(huán)境因素和風(fēng)濕性疾病等所致的肺纖維化?！踩撤喂δ墚惓＃憩F(xiàn)為限制性通氣功能障礙和〔或〕氣體交換障礙〔四〕胸片和高分辨CT(HRCT)可見典型的異常影像。二、無外科肺活檢資料臨床診斷缺乏肺活檢資料原那么上不能確診IPF，但如患者免疫功能正常，且符合以下所有的主要診斷條件和至少3/4的次要診斷條件，可臨床診斷IPF?！惨弧持饕\斷條件1.除外原因的ILD，如某些藥物毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和風(fēng)濕性疾病等。2．肺功能表現(xiàn)異常泡括限制性通氣功能[VC減少，而一秒鐘用力呼氣容積／用力肺活量(FEV1/FVC)正?；蛟黾樱莺汀不颉硽怏w交換障礙｛靜態(tài)/運動時，肺泡-動脈血氧分壓差[P(A-a)02]增加或，一氧化碳彌散(DLCO)降低｝。3.胸部高分辨CT(HRCT)表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀改變，晚期出現(xiàn)蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃影4.經(jīng)支氣管肺活檢〔TBLB)或支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢查不支持其他疾病的診斷?！捕炒我\斷條件1.年齡＞50歲2.隱匿起病或無明確原因進行性呼吸困難。3.病程≥3個月。4.雙肺聽診可聞及吸氣性Velcro音?！警熜袛鄻藴省恳弧⒅斡鷺藴省惨弧巢“Y、體征消失二〕肺功能正常〔三〕x線胸片正常。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕病癥減輕，活動能力增強(二)X線胸片或HRCT異常影像減少.〔三〕肺功能表現(xiàn)TLC，VC，DLCO，Pa02較長時間保持穩(wěn)定。1.肺總量〔TLC〕或VC增加≥10%，或至少增加≥200ml;2.DLC0增加≥15%或至少增加3ml/(min.mmHg)；3.SaO2增加＞4%;4.心肺運動試驗中PaO2增加≥4mmHg具有2項或2項以上者認為肺生理功能改善〕.第十七節(jié)支氣管肺炎支氣管肺炎(bronchopneumonia)又稱小葉肺炎，為小兒最常見的肺炎。分細菌性：主要由肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等引起。病毒性：主要由腺病毒、呼吸道合胞病毒，流感病毒或副流感病毒引起?！驹\斷標準】一、急性發(fā)病，發(fā)熱〔熱度可高可低，局部可不發(fā)熱〕二、咳嗽，可有呼吸困難〔如鼻翼扇動、三凹征、點頭呼吸、呻吟等病癥；幼嬰，體弱兒及營養(yǎng)不良兒可表現(xiàn)不明顯〕及發(fā)給三、聽診肺部有中細濕性羅音。四、血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)＞10x109/L或<4x109/L五、胸部X線攝片或胸部透視有節(jié)段或大片陰影?！警熜袛鄻藴省恳?、治愈標準〔一〕精神、食欲正常，體溫穩(wěn)定在正常范圍。〔二〕咳嗽、氣急等病癥及肺哆音消失〔三)X線胸片肺部陰影吸收。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕精神、食欲改善，體溫正?；蛴胁▌??！捕硽饧?、咳嗽、發(fā)紺等病癥減輕，肺啰音減少?！踩硏線胸片肺部陰影局部吸收第十八節(jié)重癥肺炎重癥肺炎又稱重度性肺炎或爆發(fā)性肺炎，是由各種病原體所致肺實質(zhì)性炎癥，造成嚴重菌血癥或毒血癥進而引起血壓下降、休克、神志模糊、煩躁不安、譫妄和昏迷【診斷標準】符合肺炎的診斷標準，且以下臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)1項或以上者即可診斷為重癥肺炎。一、意識障礙二、呼吸頻率≥30次/分。三,PaO2＜60mmHg,PaO2/PiO2＜300,需行機械通氣治療。四、動脈收縮壓＜90mmHg．五、并發(fā)膿毒性休克。六、x線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48小時內(nèi)病變擴大≥50%.七、少尿：尿量＜20ml/小時，或＜80ml/4小時，或急性腎衰竭需要透析治療【療效判斷標準】一、治愈治愈〔一〕無意識障礙，無需機械通氣，腎功能恢復(fù)正常。〔二〕咳嗽、呼吸困難等病癥及肺部啰音消失?！踩撤喂δ芑謴?fù)正常〔四〕x線胸片肺部陰影吸收二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕咳嗽、呼吸困難等臨床病癥明顯減輕。〔二〕血壓正常，肺功能改善〔三〕x線胸片肺部陰影局部吸收。第十九節(jié)中毒性肺炎中毒性肺炎是指由于刺激性氣體進人呼吸道深部，到達肺泡，引起肺實質(zhì)的炎癥改變?！驹\斷標準】一、有刺激性氣體吸入病史二、臨床病癥除上呼吸道刺激病癥外，主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣急、劇咳、咳痰，有時痰中帶有血絲。可有肺部呼吸音減弱及濕性啰音體征三、白細胞總數(shù)和中勝粒細胞比例均增高，2-3天內(nèi)可恢復(fù)正常，如持續(xù)增高，那么有繼發(fā)性細菌性感染的可能。四、X線胸片征象可有局部片狀陰影和密度不高的點狀陰影，肺紋理增粗，邊緣不整，上肺野比擬清晰?！警熜袛鄻藴省恳弧⒅斡鷺藴省惨弧晨人?、胸痛等病癥消失〔二〕肺部哆音消失〔三〕血常規(guī)正常。〔四〕X線胸片肺部病變吸收或留少許纖維條索陰影。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕病癥，體征減輕?！捕撤尾坎≡钗蘸棉D(zhuǎn)。第二十節(jié)肺炎并發(fā)心力衰竭肺炎并發(fā)心力衰竭是指患者原無心力衰竭病史，而由于罹患肺炎的根底上新出現(xiàn)的心臟泵血功能減退?！驹\斷標準】一、以呼吸病感染起病，符合肺炎的診斷標準。二、心率突然超過180次／分。三、呼吸突然加快，超過60次／分。四、突然發(fā)生極度煩躁不安。五、明顯發(fā)紺，面色，皮膚蒼白，發(fā)灰，發(fā)花，發(fā)涼，指〔趾〕甲微血管再充盈時間延長，尿少或無尿。六、有奔馬律、心音低鈍、頸靜脈怒張。X線檢查提示心臟擴大。指紋延至命關(guān)或氣關(guān)，并由紅色轉(zhuǎn)藍色等。七、肝臟迅速增大。八、顏面、眼瞼或下肢水腫第一項為診斷肺炎并發(fā)心力衰竭注之備條件，如果出現(xiàn)第二至第五項，作為疑似心力衰竭，第六項作為參考。先用氧及鎮(zhèn)靜劑〔復(fù)方氯丙嗪或地西泮〕處理，20-30分鐘后如能人睡，第二至第五項病癥緩解。如仍不好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)肝臟增大和〔或〕水腫，即可確診為心力衰竭?！警熜袛鄻藴省恳?、治愈標準〔一〕肺部感染控制。〔二〕心率減慢，休克病癥緩解?！踩承墓δ軝z測指標恢復(fù)正常二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕肺部感染的病癥、體征明顯減輕〔二〕心衰的病癥明顯減輕好轉(zhuǎn)〔三〕心功能檢測指標改善。第二十一節(jié)肺炎并發(fā)呼吸衰竭肺炎并發(fā)呼吸衰竭是指肺部病原體感染后出現(xiàn)的肺通氣和〔或〕換氣功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥伴有或不伴有高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理變化和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征【診斷標準】病原體感染導(dǎo)致的呼吸道疾病符合肺炎的診斷標準，并且非高原地區(qū)呼吸空氣時血氣分析指標到達以下晴況之一可以診斷為肺炎并發(fā)呼吸衷竭。一、PaO2＜8.OkPa(60mmHg)。二、PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)。僅具備第一項者為I型呼吸衰竭，同時具備兩項者為Ⅱ呼吸衰竭【療效判斷標準】一、治愈標準〔一〕呼吸困難減輕，意識清效，呼吸道感染控制?！捕澈粑諝鈺rPaO2≥8.OkPa(60mmHg),PaCO2接近正常范圍。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕呼吸困難病癥明顯改輕，意識清楚〔二〕血氣分析測定值改善第二十二節(jié)急性肺膿腫急性肺膿腫〔acutelungabscess〕是一種主要由細菌引起的肺部急性化膿性感染，早期為化膿性肺炎，繼而壞死、液化、膿腫形成。臨床上以急起高熱、咳大量膿臭痰、X線顯示一個或數(shù)個含氣液平的空洞為特征.【診斷標準】一、有口腔手術(shù)、全身麻醉、昏迷、嘔吐或異物吸人、扁桃體炎、齲齒、肺炎或其他部位化膿性病灶之病史。二、急性起病，有寒戰(zhàn)、高熱等急性感染中毒病癥?？人浴⒖┐罅磕摮籼?，痰放置后分層具有特征性三、體征病變范圍小，且局限于深部可無體征，病變范圍較大時，局部叩呈濁音、語音震顫增強，呼吸音減低或增強，可聞及支氣管性呼吸音或濕性啰音。四、血白細胞計數(shù)及中勝粒細胞比例顯著增高。五、胸部X線檢查肺部可見大片濃密炎性陰影，其中有透光區(qū)及液平。血源性肺膿腫那么一肺或兩肺見多個小片狀陰影或球形陰影，其中可見小空洞及液平面。六、痰細菌培養(yǎng)及厭氧菌培養(yǎng)可培養(yǎng)出致病菌【療效判斷標準】一、治愈標準：〔一〕2個月內(nèi)臨床病癥完全消失?！捕呈秤鲞M，體質(zhì)逐漸恢復(fù)正常，可參加工作?！踩?x線檢查空洞及炎癥性病變完全吸收，或僅殘留少許纖維第索陰影。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕2-3個月臨床病癥根本消失，或偶有低熱，但無大量膿痰?！捕?X線檢查空洞未完全消失，炎癥性陰影局部吸收，可留有條索狀纖維化陰影第二十三節(jié)慢性肺膿腫經(jīng)正規(guī)治療3個月以上仍遷延不愈的肺膿腫稱為慢性肺膿腫。【診斷標準】一、急性肺膿腫引流不暢或治療不充分，病情遷延3個月以上而膿腫不吸收者二、有不規(guī)那么發(fā)熱、貧血和消瘦，主要表現(xiàn)為咳膿痰和常有等量咯血。三、局部出現(xiàn)柞狀指〔趾〕。四、周圍血白細胞一般無明顯變化或稍升高。五、X線胸片顯示厚壁空洞，空洞周圍有纖維組織增生，可有多房性透光區(qū)。有時在病變部位合并胸膜增厚，掩蓋肺內(nèi)病變，只有加濾光板攝片或體層攝片才能顯示膿腫?！警熜袛鄻藴省恳弧⒅斡鷺藴省惨弧撑R床病癥完全消失，食欲增進，體質(zhì)逐漸恢復(fù)正常，可參加工作?！捕砐線檢查空洞及炎癥性病變完全吸收，或僅殘留少許纖維條索陰影。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕臨床病癥根本消失，或偶有低熱，但無大量膿痰〔二〕x線檢查空洞未完全消失，炎癥勝陰影局部吸收，可留有條索狀纖維化陰影。第二十四節(jié)肺氣腫肺氣腫(pulmonaryemphysema)是指終末細支氣管遠端氣囊腔〔包括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡〕的持久性膨脹、擴大，伴氣腔壁結(jié)構(gòu)破壞而無明顯纖維化為病理特征的一種疾病。多由長期吸煙、大氣污染、吸人有害化學(xué)物質(zhì)和粉塵以及慢性反復(fù)呼吸道感染等誘發(fā)慢性支氣管炎，進一部開展為本病?！驹\斷標準】一、在原有咳嗽、咳痰的根底上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。二、早期可無明顯體征，隨著疾病進展可出現(xiàn)桶狀胸，肺部叩診呈過清音，聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣相延長等體征。三、胸部X線檢查肺組織過度膨脹，肺野透光度增加，有時可見局限性透光圖曾高的局限性肺氣腫或肺大泡，肺血紋理減少，隔肌低平，胸腔前后徑擴大，心胸比值減少。四、肺功能檢查肺容量測定殘氣量〔RV),肺總量(TLC)增加。RV/TLC>40%。通氣功能測定氣道阻力增高，用力呼氣流速降低。第1秒用力呼氣量〔FEVl〕降低，F(xiàn)EV1/用力肺活量(FVC)常＜60%.最大通氣量(MVV)占預(yù)計值百分比＜80%.肺靜態(tài)順應(yīng)性增加，動態(tài)順應(yīng)性降低。經(jīng)支氣管擴張劑治療后肺功能無明顯改善?！警熜袛鄻藴省恳?、治愈標準〔一〕呼吸困難病癥消失。〔二〕肺功能復(fù)查正常。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕呼吸道感染控制，呼吸困難病癥明顯減輕?！捕撤喂δ軓?fù)查較治療前有所好轉(zhuǎn)。第二十五節(jié)阻塞性肺氣腫分度一般將阻塞性肺氣腫分為輕度、中度和重度三級，分度標準見表7-3。表7-3阻塞性肺氣腫的分度分度工程輕度中度重度病史1、慢性支氣管炎等病史有有有2氣短勞動時輕度平靜時輕度勞動或稍活動后明顯平靜時明顯體征1胸廓形狀肋間隙略增寬肋間隙增寬典型桶狀2叩診反響略增強增強明顯增強或空盒音3呼吸音略減弱減弱明顯減弱4心尖搏動〔位置〕正常內(nèi)移移至劍突下5心界正常略縮小明顯縮小或不易叩出6心音下無改變減弱明顯減弱或遙遠7肺界第6肋緣下第7肋緣下第8肋緣下8肺活動度4cm以上3-4cm3cm以下X線l橫隔運動受限橫隔低位變平2-5cm橫隔位于第11后肋或肋間cm橫隔位于第11后肋或肋間0.5cm至不動橫隔位于第12后肋以下2肺紋理變化不顯著外周分支纖細稀疏纖細、稀疏、變直3.肺大泡偶見可見較常見4肺野透亮度增加輕度或無變化中等明顯肺功能1最大通氣量〔占預(yù)計值百分比〕61%-80%41%-60%40%以下2第1秒時間肺活量〔占肺活量百分比〕60%-50%50%-40%40%以下3殘氣量/肺總量比值40%-50%50%-60%60%以上第二十六節(jié)呼吸衰竭呼吸衰竭〔respiratoryfailure〕是指各種原因引起的肺通氣和〔或〕換氣功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥伴有或不伴有高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理變化和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。【診斷標準】呼吸衰竭的判定標準是指在海平面大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)性心排血量降低〔如休克、心衰〕等情況后，動脈血氣分析到達以下標準一.PO2＜60mmHg.二.PO2＞50mmHg.按照血氣分析的改變呼吸衰竭可以分為兩型：I型〔低氧血癥型〕表現(xiàn)為PO2＜60mmHg,動脈血二氧化碳分壓〔P02〕正?；蛏缘陀谡?。Ⅱ型〔高碳酸血癥型〕表現(xiàn)為P02＜60mmHg,PCO2＞50mmHg?！警熜Ъ芭卸藴省恳弧⒅斡鷺藴省惨弧澈粑щy減輕，肺性腦病病癥消失。〔二〕呼吸道感染控制?！踩澄鼩鈺rP02＞60mmHg,PCO2接近正常范圍。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕臨床病癥好轉(zhuǎn)〔二〕動脈血氣分析測定值改善。第二十七節(jié)呼吸功能不全分級一、呼吸衰竭的分型按照不同的分類標準，可將呼吸衰竭大致分為幾下以種臨床類型：〔一〕按病程分為急性與慢性〔二〕按病理生理分為通氣性與換氣性〔三〕按動脈血氣結(jié)果分為I型〔低氧血癥型〕及Ⅱ型〔高碳酸血癥型〕。〔四〕按病變局部可分為中樞型和周圍型等。二、呼吸功能不全臨床分級標準根據(jù)呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)，可將呼吸功能不全(respiratoryinsufficiency)分為三級。標準為：I級〔輕度〕：中度勞動時即感呼吸困難，輕度發(fā)給紺。II級〔中度〕：輕度勞動時即感呼吸困難，中度發(fā)紺。Ⅲ級〔重度〕：靜息時即感呼吸困難，重度發(fā)給紺。肺功能檢查及血氣分析可做為參考第二十八節(jié)急性呼吸窘迫綜合征急性肺損傷〔acutelunginjury,ALI〕／急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorysyndrome,ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性進行性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性質(zhì)相同的病理生理改變,ARDS是嚴重的ALL,其主要病理特征為由于肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質(zhì)纖維化病理生理改變以肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣／血流比例失調(diào)為主。臨床表現(xiàn)為呼吸頻率增加和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。本癥與嬰兒呼吸窘迫綜合征頗為相似，但其病因和發(fā)病機制不盡相同，為示區(qū)別,1972年Ashbauth提出成人呼吸窘迫綜合征(adultrespiratorydistresssyndrom的命名?，F(xiàn)在注意到本征亦發(fā)生于兒童，故歐美學(xué)者協(xié)同討論達成共識，以急性(acute)代替成人(adult),稱為急性呼吸窘迫綜合征，縮寫仍是ARDS【診斷標準】一、有ALI/ARDS的高危因素(一〕直接肺損傷因素嚴重感染，胃內(nèi)容物吸人、肺挫傷、吸人有毒氣體、淹溺、中暑、氧中毒等。(二)間接肺損傷因素感染中毒癥、嚴重的的非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循壞、彌散性血管內(nèi)出血等。二、急性起病呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫。三、低氧血癥ALI時動脈血氧分壓PO2/吸人氧分指數(shù)Fi02≤300；ARDS時動脈血氧分壓P02/吸人氧分指數(shù)FiO2≤200.四、胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影五、PAWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫符合以上5項條件者，可以診斷ALI或ARDSo【療效及判定標準】一、治愈標準〔一〕呼吸困難消失〔二〕x線檢查肺部陰影消失。〔三〕血氣分析回復(fù)正常。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕呼吸困難減輕。(二)X線檢查肺部陰影改善或好轉(zhuǎn)?！踩逞獨夥治龈纳啤５诙殴?jié)急性呼吸窘迫綜合征分期與分類一、我國ARDS分期診斷標準〔一〕有誘發(fā)ARDS的原發(fā)病因〔二〕先兆期ARDS的診斷應(yīng)具備下述5項中的3項：1．呼吸頻率20-25次／分。2.(FiO20.21)Pa02≤9.31kPa(≤70mmHg),＞7.8kPa(60=mmHg).3.PaO2/FiO2≥39.90kPa(≥300mmHg)4.PA-a02(Fi020.21)3.32-6.65kPa(25-50mmHg)5.胸片正?！踩吃缙贏RDS的診斷應(yīng)具備6項中3項1.呼吸頻率＞28次／分。2.(FiO20.21)PaO2≤7.90kPa(60mmHg)＞6.60kPa(50mmHg)3.PaC02＜4.65kPa(35mmHg).4.Pa02,/Fi02≤39.90kPa(≤300mmHg)＞26.60kPa(＞200mmHg).5.(Fi021.0)PA-a02＞13.30kPa(＞1OOmmHg)＜26.60kPa(＜200mmHg).6胸片示肺飽無實變或?qū)嵶儭?/2肺野〔四〕晚期ARDS的診斷應(yīng)具備下述6項中3項。1.呼吸窘迫，頻率＞28次／分。2.(Fi020.21)Pa02≤6.60kPa(≤50mmHg).3.PaC02＞5.98kPa(＞45mmHg).4.Pa02/Fi02≤26.6kPa(≤200mmHg)5.(FiO21.0)PA-aO2＞26.6kPa(＞200mmHg).6.胸片示肺泡實變≥1/2肺野二、國外標準Murray提出對ARDS的診斷，嚴重程度分類的床旁簡便指定指標見表7-4.表7一ARDS嚴重程度計分標準工程計分1.胸部X線篩查無肺泡性肺水腫表現(xiàn)0肺野的1/4顯示肺泡仁肺水腫1肺野的2/4顯示肺泡性肺水腫2肺野的3/4顯示肺泡性肺水腫3整個肺野顯示肺泡性肺水腫42.低氧血癥篩查PaO2/FiO2≥300mmHg0PaO2/FiO2:225-229mmHg1PaO2/FiO2:175-224mmHg2PaO2/FiO2：100-174mmHg3PaO2/FiO2<100mmHg43.PEEP〔正性呼氣末壓〕〔人工呼吸機使用者〕PEEP≤5cmH2O0PEEP:6-8cmH2O1PEEP:9-11cmH2O2PEEP:12-14cmH2O3PEEP≥15cmH2O44.呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性順應(yīng)性≥80%ml/cmH2O0順應(yīng)性：60-79ml/cmH2O1順應(yīng)性：40-59ml/cmH2O2順應(yīng)性：20-39ml/cmH2O3順應(yīng)性≤19ml/cmH2O4各工程計分的總和除以工程數(shù)即為平均分值，根據(jù)以下標準評定肺損傷的情況，肺損傷計分均值：無肺損傷0輕至中度高度肺損傷＞2.5注：順應(yīng)性=1次換氣量/(最大氣道內(nèi)壓一PEEP)第三十節(jié)休克肺休克肺〔shocklung)指休克持續(xù)名吹時，肺可出現(xiàn)嚴重的間質(zhì)性和肺泡性肺水腫、淤血出血、局限性肺不張、毛細血管內(nèi)微血栓形成以及肺袍透明膜形成等，具有這些特征的肺稱休克肺。【診斷標準】一、臨床床診斷符合以下診斷標準，宜既往無明顯心肺疾病，病癥不能用現(xiàn)有其他心肺疾患解釋者，方可診斷休克肺?！惨弧吃缙?、臨床表現(xiàn)〔1〕有感染、創(chuàng)傷、休克等危重原發(fā)病(2〕呼吸頻率22次/分以上(3〕持續(xù)性自發(fā)性過度換氣。2、實驗室檢查〔1〕動脈CO2分壓＜35mmHg.(2)動脈血PH＞7.45或者尿PH呈中性偏堿。具備以上1-2中之一即可診斷。〔二〕中期1、臨床表現(xiàn)〔1〕呼吸頻率>35次／分。(2)出現(xiàn)呼吸困難，尤其是吸氣性呼吸困難。(3〕肺部出現(xiàn)捻發(fā)音或細濕啰音(4〕胸片出現(xiàn)網(wǎng)狀或點片狀陰影。2、實驗室檢查〔1〕動脈C02分壓＜30mmHg〔2〕動脈Pa02分壓＜60mmHg(3)動脈血乳酸含量增高。具備以上1中之3項或2中2項即可診斷〔三〕晚期：1.臨床表現(xiàn)〔1〕呼吸極度困難或呼吸節(jié)律的改變?！?〕肺部濕啰音較前增多。(3)胸片開展成片狀融合影。(4〕有其他重要器官功能衰竭的表現(xiàn)。2．實驗室檢查〔1〕動脈C02分壓＞45mmHg.(2〕動脈血乳酸含量進一步增高。(3)動脈血pH＜7.35(4〕動脈血氧分壓＜50mmHg.具備以上1中兩項或2中三項即可診斷二、臨床分型〔一〕急進型在休克發(fā)生后，未經(jīng)糾正情況下立即出現(xiàn)呼吸衰竭〔二〕遲發(fā)型當(dāng)血壓、尿量恢復(fù)后，數(shù)小時乃至數(shù)天后突發(fā)呼吸衰竭?！警熜袛鄻藴省恳?、治愈標準〔一〕休克病癥消失?！捕逞獕赫?。〔三〕肺部炎癥陰影吸收。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕休克病癥根本控制?！捕逞獕焊菊！踩撤尾垦装Y陰影大局部吸收好轉(zhuǎn)。第三十一節(jié)自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸(spontaneouspneumothorax,SP)是指肺和胸膜非創(chuàng)傷性病變使肺臟層胸膜破裂致氣體逸入胸膜腔引起的病理生理狀況。自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性自發(fā)性氣胸和繼發(fā)性自發(fā)性氣胸，前者多見于瘦高體型的男性青壯年，病因不十清楚確。后者多見于有根底肺部疾病的中老年患者，如肺結(jié)核、COPD、肺癌、塵肺等。臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)針刺樣或刀割樣胸痛，繼之胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽，肺部叩診可呈過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。肺部胸片或CT檢查具有確診意義?！驹\斷標準】一、臨床表現(xiàn)〔一〕病癥取決于發(fā)生的快慢，肺萎縮程度和肺部原有的病變?；颊叱Ｓ锌人?、提重、屏氣、劇烈運動等誘因，典型病癥是突然發(fā)病，患側(cè)劇烈胸痛，繼之出現(xiàn)呼吸困難和刺激性干咳，積氣量大或原有較為嚴重的肺部根底疾病患者，呼吸困難明顯，不能平臥，如果側(cè)臥，被迫健側(cè)臥位。少數(shù)患者發(fā)病緩慢，無明顯病癥。張力性氣胸患者呼吸困難顯著，發(fā)給嚴重者可出現(xiàn)休克、昏迷?！捕丑w征小量氣胸時體征不明顯，聽診呼吸音減弱具有重要意義。氣胸在30%以上，患者胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，心、肝濁音區(qū)消失，語顫和呼吸音減弱或消失。左側(cè)少量氣胸時；可在左心緣處聽到與心臟同步的劈拍聲，稱Hammaa征，左側(cè)位吸氣時最清楚。大量氣胸可使心臟、氣管向健側(cè)移位，有液氣胸時可聞及胸內(nèi)振水聲二、輔助檢查〔一〕胸部X線檢查為診斷氣胸最準確、可靠的方法，可顯示肺壓縮的程度、肺內(nèi)病變情況、是否存在縱隔移位、胸腔積液和胸膜粘連。氣胸典型的X線征象為肺有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織，而陰影以外為無肺紋理的胸腔氣體。對于局限性氣胸須在X線透視下轉(zhuǎn)動體位觀察。當(dāng)胸膜粘連存在時，肺壓縮形態(tài)可呈不規(guī)那么分隔。如同時合并有胸腔積液時那么可見液平面。對于氣胸發(fā)生同時出現(xiàn)的液平面，應(yīng)高度警惕血氣胸的可能。血氣胸在氣胸中占2%-3％，多為胸膜粘連帶處血管破裂所致〔二〕胸部CT檢查顯示的影像是胸膜腔存在無肺紋理的低密度氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變。其對少量氣胸或某些普通正位胸片上因受組織重疊而顯示不清的氣胸，局限勝氣胸及與肺大疤與氣胸的鑒別比X線胸片要更敏感和準確。〔三〕其他檢查1.血氣分析：對肺壓縮＞20%者可出視低氧血癥。2．胸腔穿刺測壓：有助判斷氣胸的類型。3．胸腔鏡檢查：對慢性、反復(fù)發(fā)作的氣胸，有助于弄清肺外表及胸膜病變情況4．血液學(xué)檢查：無并發(fā)癥時無陽性發(fā)現(xiàn)。【療效判斷標準】一、治愈標準〔一〕呼吸困難、胸痛等病癥完全緩解〔二〕X線胸片顯示肺臟完全復(fù)張二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕呼吸困難、胸痛等病癥明顯改善〔二〕X線胸片顯示肺大局部復(fù)張。第三十二節(jié)自發(fā)性氣胸的分型和分度一、自發(fā)性氣胸的分型依據(jù)人工氣胸箱測定胸腔內(nèi)壓力判斷氣胸類型〔一〕閉合性氣胸測胸腔內(nèi)壓力示低度正壓，抽氣后壓力下降，留針1-2分鐘壓力不升?！捕抽_放性氣胸胸腔內(nèi)壓力波動在零上下，抽氣后壓力不變。〔三〕張力性氣胸胸腔內(nèi)壓力明顯正壓，抽氣后壓力下降，留針觀察3分鐘內(nèi)壓力又復(fù)上升。二、自發(fā)性氣胸的分度按照氣胸容量的大小依據(jù)后前位X線胸片判斷，可將自發(fā)性氣胸進行分度，具體分度方法見表7-5。表7-5自發(fā)性氣胸的分度判斷依據(jù)小量氣胸大量氣胸側(cè)胸壁距肺邊緣距離＜2cm≥2cm肺尖氣胸線距胸腔頂部距離＜3cm≥3cm第三十三節(jié)肺不張肺不張(atelectasis)表示肺的局部或完全無氣，體積萎陷。肺不張是一個病征，而不是病名，故需尋找引起肺不張的病因其原因大致可分為先天性和獲得性兩類。前者指胎兒在出生后幾天肺部仍有較多肺泡仍不能正常充氣，就可產(chǎn)生先天性肺不張。后者表示已經(jīng)充氣的肺變?yōu)榫植炕蛲耆珶o氣，可以由于支氣管阻塞〔包括內(nèi)在或外在因素〕或肺部受外壓等原因所引起。其臨床表現(xiàn)差異較大，通常根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線征象作出診斷。【診斷標準】一、臨床表現(xiàn)病癥和體征取決于支氣管阻塞發(fā)生的速度，病變肺組織的范圍以及是否存在感染。迅速發(fā)生阻塞的大面積肺不張，尤其伴有感染者，可引起患側(cè)胸痛，突發(fā)呼吸困難和發(fā)紺，血壓下降，心動過速，體溫升高，有時出現(xiàn)休克。胸部檢查示病變部位叩診呈濁音至實音，呼吸音減弱或消失。病變部位胸廓活動減弱或消失，氣管和心臟移向患側(cè)，緩慢開展的肺不張可能無病癥或僅引起輕微肺部病癥。中葉綜合征亦常無病癥，雖然由于右下葉或中時支氣管刺激可引起劇烈刺激性干咳，?？砂l(fā)生急性肺炎且消散延遲和不完全。胸部體檢示右中葉叩診濁音，呼吸音降低或消失，體檢也可正常。中心型肺癌引起的肺不張，常有刺激性咳嗽、咳血絲疾、呼吸困難等由腫瘤引起的臨床改變。二、影像學(xué)表現(xiàn)〔一〕一側(cè)肺不張為一側(cè)主支氣管完全性阻塞所致，表現(xiàn)為患側(cè)肺野均勻致密、胸廓塌陷、肋間隙變窄、氣管縱隔向患側(cè)移位、同側(cè)隔面升高、對側(cè)可有代償性肺氣腫，甚至可出現(xiàn)縱隔疝?！捕撤稳~不張1、右肺上葉不張：正位呈扇形或三角形致密影，其尖端指向肺門基底部與胸壁接觸，個別萎縮程度較重者那么完全緊貼縱隔呈縱隔腫瘤樣改變。上肺容積縮小可致胸廓下陷，肋間隙變窄，氣管向右側(cè)移位，肺門上提。右中下肺代償性肺氣腫。側(cè)位于氣管前后出現(xiàn)邊緣較清晰的扇形影。“反S征〞為肺門區(qū)占位引起右上肺不張時出現(xiàn)的水平裂移位征象。2、右肺中葉不張：在后前位表現(xiàn)為右下肺野內(nèi)帶及心右緣旁的上界清楚下界模糊的片狀致密影，其上界不超過右側(cè)肺門中部，心右緣模糊。右側(cè)位顯示最為清楚，為自肺門向前下方傾斜的帶狀或尖端指向肺門的三角形致密影。前弓位呈邊緣清晰的三角形致密影，基底位于右心緣尖端指向側(cè)胸壁。3.左上肺葉不張：后前位片上肺野內(nèi)中帶密度增高，而上肺野之外帶和下肺野相對較為透亮，而表現(xiàn)為所謂“新月狀〞的X線征。側(cè)位上整個斜裂向前移位并稍向前彎曲緊貼于胸骨后，形成“垂簾征〞，下葉可出現(xiàn)代償性肺氣腫。4、下葉肺不張：后前位上呈底向隔面尖端指向肺門的三角形陰影，肺門向下移位。左下肺不張時，左下葉肺不張陰影可與心影重疊，在斜位或過度曝光片上可以顯示。側(cè)位上表現(xiàn)為心后三角區(qū)密度增高，邊緣略凹。5、盤狀肺不張：是亞段性肺不張，多見了一側(cè)或兩側(cè)肺野底部。這種肺不張大多是由于該局部肺野呼吸運動障礙，橫隔運動減弱有關(guān)。多見于一那么或兩側(cè)肺底部，膈頂上方，長2-6cm，扁長條形、橫行密影，邊緣較模糊，在正側(cè)位上都可見到，往往可達胸膜面，但從不穿過葉間裂。三、支氣管鏡檢查不管病人年齡大小，均需尋找阻塞原因。支氣管鏡檢查可以見到支氣管段和亞段分支，鏡下表現(xiàn)為細小支氣管腔內(nèi)向外溢血或分泌物增多或外壓致管腔狹窄，或表現(xiàn)為粘膜充血、水腫及分泌物多或管腔狹窄變形等。國內(nèi)報道病因排前三位的分別是肺癌，感染和肺結(jié)核。確診有賴于病理檢查?！警熜袛鄻藴省恳弧⒅斡鷺藴省惨弧澈粑щy等臨床病癥悄失。〔二〕復(fù)查胸片示肺完全復(fù)張。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕呼吸困難等臨床病癥緩解?！捕硰?fù)查胸片示肺組織局部復(fù)張第三十四節(jié)結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎〔tuberculousexadativepleurisy〕是結(jié)核分枝桿菌直接感染，和〔或〕胸膜對結(jié)核分枝桿菌感染產(chǎn)生的變態(tài)反響而發(fā)生的炎癥，由結(jié)核性干性胸膜炎進一步開展而來，是最常見的胸膜炎癥性疾病。多見于兒童和青少年。大多有低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒病癥及咳嗽、胸痛、呼吸困難等病癥，查體可見患者胸廓飽滿、呼吸運動減弱、氣管縱隔向健側(cè)移位、語顫減弱、叩診呈濁音或?qū)嵰簟⒙犜\呼吸音減弱或消失、積液上方可聞及管樣呼吸音。胸部X線檢查或胸腔B超檢查可明確有無胸腔積液，胸腔積液常規(guī)、生化檢查、病原菌檢查，必要時胸腔鏡檢查和胸膜活檢可確診。【診斷標準】一、有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史，以青少年多見。二、多數(shù)起病較急，有發(fā)熱、干咳、胸悶、胸痛或先有結(jié)核中毒病癥，大量胸腔積液者有呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺等病癥三、有胸腔積液的體征，X線表現(xiàn)、超聲檢查顯示胸腔積液征象。四、胸腔積液為滲出液，多為草黃色，少數(shù)患者可呈血性,pH值＜7.30,白細胞總數(shù)高，急性期多核白細胞占多數(shù)．但很快轉(zhuǎn)為淋巴細胞和單核細胞為主。五、生化檢查腺昔脫氨酶(ADA)及溶菌酶(LZM)對結(jié)核性胸膜炎的診斷有參考價值。胸液中ADA>43U/L，胸液ADA/血清ADA>1，多為結(jié)核性胸腔積液。六、病原菌檢查胸液涂片或胸液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，或胸膜活檢組織涂片或培養(yǎng)陽性。七、胸腔鏡檢查和胸膜活檢胸腔鏡檢查可見臟壁胸膜干酪樣灰白色結(jié)節(jié)，胸膜活檢可見干酪樣壞死八、結(jié)核菌素實驗〔PPD〕呈強陽性反響九、除外其他原因引起的胸腔積液，抗結(jié)核治療有效等?！警熜袛鄻藴省恳?、治愈標準〔一〕胸痛、咳嗽等病癥消失?！捕承厍环e液體征消失〔三〕血沉正常。〔四〕X線檢查胸腔積液完全吸收或殘留輕度胸膜增厚?！参濉惩Ｋ幒笥^察1年病情無反復(fù)。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕胸痛、咳嗽等病癥消失〔二〕胸腔積液體征根本消失〔三〕血沉正?；蚪咏！菜摹砐線檢查胸腔積液明顯吸收或殘留少量積液第三十五節(jié)結(jié)核性膿胸結(jié)核性膿胸(Tuherculousempyema)是由結(jié)核分枝桿菌感染而發(fā)生的胸膜腔積膿。多由于肺結(jié)核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂，感染胸膜而引起，間或可由脊椎結(jié)核的椎旁膿腫直接蔓延所致。據(jù)發(fā)病經(jīng)過和病程不同，可分為急性膿胸和慢性膿胸。自從抗結(jié)核藥物廣泛應(yīng)用以來，結(jié)核性膿胸的發(fā)病率已大為減低。【診斷標準】一、有結(jié)核病史，有咳嗽等病癥及胸腔積液體征二、胸腔穿刺所得膿液為淡黃色，稀薄，含有千酪性物質(zhì)，涂片及普通細菌培養(yǎng)陰性。三、膿液中找到結(jié)核分枝桿菌。四、胸腔壁病理學(xué)檢查可見到干酪樣壞死。五、X線和B超檢查X線檢查可見患側(cè)胸膜肥厚，肋間隙窄，大片密度增高的毛玻璃樣模糊陰影?？v隔向患側(cè)移位，橫脂升高等,B超檢查聲像圖上見有強弱不等、分部不均的細小回聲，并稍有浮動現(xiàn)象。六、早期膿胸胸液中白細胞總數(shù)有10000～15000/mm3或更多，其中以中性粒細胞為主?！警熜袛鄻藴省恳弧⒅斡鷺藴省惨弧嘲l(fā)熱、胸痛等病癥消失。〔二〕胸腔積液體征消失。〔三〕沖洗液中無膿液。〔四〕B超檢查示膿腔根本消失。二、好轉(zhuǎn)標準〔一〕發(fā)熱、胸痛等病癥緩解〔二〕沖洗液中無膿液?！踩矪超檢查示膿腔縮小2/3以上。第三十六節(jié)肺結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病〔sarcoidosis)為一種可侵犯全身多系統(tǒng)的慢性疾病,90%累及肺，其根本病變?yōu)樾纬煞歉衫覙訅乃佬匀庋糠N，即肺結(jié)節(jié)病。該病多見于中、青年女性，以肺、肺門淋巴結(jié)最常受累，也可累及淺表淋巴結(jié)、皮膚、眼、扁桃體、肝、脾、骨髓等處。影像學(xué)檢查和病理檢查對本病診斷具有重要價值。肺結(jié)節(jié)病早期常無明顯病癥和體征。有時有咳嗽，咳少量痰液，偶見少量咯血；可有乏力、發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。病變廣泛時可出現(xiàn)胸悶、氣急、甚至發(fā)紺。可因合并感染、肺氣腫、支氣管擴張、肺原性心臟病等加重病情?！驹\斷標準】一、臨床診斷結(jié)節(jié)病的診斷可依據(jù)以下標準，并除外其他肉芽腫性疾病?！惨弧承夭坑跋駥W(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影，必要時參考胸部CT進行分期?！捕辰M織學(xué)活檢證實有非千酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性。〔三〕Kveim試驗陽性。〔四〕血清或BALE中sIL-2R高?！参濉撑f結(jié)核菌素〔OT〕或PPD試驗陰性或弱陽性?！擦矪ALF中淋巴細胞＞10%，且CD4+／CD8+比值≥30〔七〕高血鈣、高尿鈣癥(八)SACE或SL活性增高?！簿拧吵饨Y(jié)核病或其他肉芽腫性疾病。以上九條中，前三條為主要條件，其他為次要條件。其中結(jié)節(jié)病抗原〔Kveim〕試驗的陽性率為65%-92%，因難以獲得滿意的病理材料制備抗原，應(yīng)用受限制，近年有被淘汰趨勢。二、診斷分期參照國內(nèi)結(jié)節(jié)病組1993年分期標準將結(jié)節(jié)病分成以下各期：0期：無異常X-max所見。I期：肺門淋巴結(jié)腫大，而肺部無異常。II期：肺部彌漫性病變，同時有肺門淋巴結(jié)腫大Ⅲ期：肺部彌漫性病變，不伴肺門淋巴結(jié)腫大。Ⅳ期：肺纖維化?！警熜袛鄻藴省恳?、治愈標準〔一〕病癥和體征消失?！捕硏線胸片檢查病變吸收?！踩逞逖芫o張素轉(zhuǎn)化酶恢復(fù)正