中國普通外科圍手術期血栓管理：現狀與展望

中國普通外科圍手術期血栓管理：現狀與展望VTE是普通外科術后常見并發(fā)癥美國普通外科患者1未預防DVT發(fā)生率為10~40%日本腹部大手術患者2部分患者彈力襪或彈力繃帶預防DVT發(fā)生率為23.7%，PE0.6%中國缺乏高質量流調數據（零星報道）香港結直腸癌患者3未預防DVT發(fā)生率41.7%單中心外科手術患者4未預防DVT發(fā)生率6.1%，PE1.4%靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞癥(pulmonaryembolism，PE)和深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)，是同一疾病不同階段和不同部位的兩種臨床表現普通外科患者術后VTE的發(fā)生情況1.GeertsWH,etal.Chest,2008,133(6Suppl):381-453.2.M.Sakon,etal.JThrombHaemost,2006,4(3):581-586.3.LeeFY,etal.ANZJSurg.2001,71(11):637-40.4.夏錫儀等.中國危重病急救醫(yī)學,2011,23(11):661-664.圍手術期VTE預防已經引起西方國家的重視世界衛(wèi)生組織（WHO）手術安全評價標準將“術前是否預防VTE“列入其中2009年，WHO推出了一項旨在提高患者手術安全核對清單(SURGICALSAFETYCHECKLIST)，明確指出：術前是否預防VTE是WHO手術安全評價標準，以期降低術后VTE的發(fā)生率ACS-NSQIP幫助數以百計的醫(yī)院評估手術的質量程序，明顯改善手術結果，降低術后VTE發(fā)生率美國外科醫(yī)師學會外科質量改善項目(ACS-NSQIP)將VTE預防作為醫(yī)療質量考核標準之一https://www.facs.org我國外科術后VTE預防現狀不甚理想國內多項針對PE患者的回顧性分析結果PE患者最常見的前3項危險因素之一歐洲最大的VTE登記研究RIETE結果近期手術在VTE最常見的10項危險因素中排第9黃俊偉,等.中國老年學雜志，2015(6):1532-1534.秦志強,等.中國臨床新醫(yī)學，2014(1):14-17.將進軍,等,上海醫(yī)學,2009,32(7):575-578.LaporteS,etal.Circulation.2008,117(13):1711-1716.我國VTE預防現狀不佳的原因分析1臨床上對VTE的認識廣泛存在誤區(qū)認為亞洲的VTE風險不及西方，無需參照西方模式預防認為PE少見，然而PE是院內死亡的第3位原因2外科醫(yī)生對如何規(guī)范地進行VTE風險評估和預防存在認知缺失，實踐不足并未廣泛采用風險評估工具，重治療輕預防VTE管理體系構建不足秦新裕,中華外科雜志,2016,54(3):161-163.調查顯示醫(yī)務人員對ACCP指南理解有待提升我國一項來自ICU中心VTE預防的調查：調查覆蓋了中國7個省23家三甲醫(yī)院的52個ICU中心（21個內科ICU,7個外科ICU，24個綜合ICU），調查顯示，醫(yī)務人員對指南的認識不深TangX,etal.PLoSOne.2015,10(9):e0139162醫(yī)師護士理解ACCP指南我國缺乏全國范圍的綱領性意見2013年由復旦大學附屬中山醫(yī)院定制并發(fā)表：《接受抗凝藥物治療的普外科患者圍手術期處理-中山共識(1)》1《普外科患者圍手術期血栓預防-中山共識(2)》2有臨床指導意義，但僅代表中山醫(yī)院多學科團隊，具有局限性1.中國實用外科雜志.2013,33(1):1-3.2.中國實用外科雜志,2013,33(11):946-948.《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》2016年4月最新發(fā)布為規(guī)范和推動我國普通外科圍手術期病人血栓管理實踐，2015

年11

月，由中華醫(yī)學會外科學分會牽頭，制定《中國普通外科圍手術期血栓預防和管理指南》；2016年4月，指南正式發(fā)布！1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》——制定初衷依據現有循證醫(yī)學證據，參考相關學科專家意見和已有工作基礎，國內專家對普通外科圍手術期患者VTE的預防及血栓管理進行了討論，制定此指南，希望對國內廣大臨床醫(yī)師有所幫助普通外科患者VTE發(fā)病率高，危險因素多，VTE預防顯得尤為重要普通外科VTE發(fā)病率高，當無預防措施時高達10%～40%；患者個體因素（如高齡、腫瘤等）以及手術操作因素均可使VTE發(fā)生風險增加越來越多的病人在接受普通外科手術的同時使用抗栓藥物，圍手術期抗栓藥物管理至關重要對于長期服用抗栓藥物并需要行普通外科手術的病人，藥物導致的凝血功能障礙會影響圍手術期的安全，常見的情況如機械瓣膜置換術后、慢性心房顫動、冠心病支架置入術后等心臟疾病以及周圍血管疾病1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.指南的提出可以促使一系列改善VTE預防工作的開展指南發(fā)表后，VTE預防工作的展望醫(yī)師的繼續(xù)教育提升意識提升能力院內管理加強預防觀念加強臨床實踐秦新裕,中華外科雜志,2016,54(3):161-163.我國骨科大手術VTE預防指南取得了成功2009年，中華醫(yī)學會骨科學分會發(fā)布《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，15年指南更新《普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》必然也會推動我國VTE預防工作人工全膝關節(jié)置換(TKA)術后VTE發(fā)生率30.8%~58.2%3.19%左右20.6%~47.1%2.4%~6.49%人工全髖關節(jié)置換(THA)術后VTE發(fā)生率中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志.2016,36(2):65-71.自指南應用以來，我國骨科大手術后VTE的發(fā)生率顯著降低！英國NHS（即英國國家醫(yī)療服務體系）在2004年開始的持續(xù)監(jiān)控住院患者的VTE風險評估情況，并于每個季度在官網公布VTE風險評估率美國加入ACS-NSQIP的醫(yī)院：2005年-2010年在ACS-NSQIP的規(guī)范下，胸腹外科手術患者術后VTE的發(fā)生率低歐美國家VTE預防和發(fā)生情況發(fā)生巨大改善全國住院患者接受VTE風險評估的比例（

2015年數據）2006年：不到50%目前的96%1..uk/government/statistics2.ShahDR,etal.JSurgRes,2013,183(1):462-471.美國波士頓醫(yī)院外科VTE發(fā)生率已降至千分數在美國波士頓醫(yī)院外科：對所有外科患者進行VTE預防干預，采用Caprini風險評估模型進行VTE風險評估，并根據評分采取藥物預防及機械預防兩種預防措施，結果發(fā)現，DVT的發(fā)生率降低至0.3%（P＜0.01），且低于美國NSQIP平均水平，PE降低至0.5%（P＜0.01）2010年8月動員計劃實施2010年8月動員計劃實施2011年2月實施風險計算和分層預防2011年2月實施風險計算和分層預防日期日