肺血栓栓塞癥-CN

肺血栓栓塞癥（PTE）1名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）PTE與DVT共屬于VTE,為VTE的二種類別2定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE?？蓪?dǎo)致肺心病.15%發(fā)生梗死深靜脈血栓形成(DVT)3栓子

深靜脈血栓脂肪栓附壁血栓羊水栓

其他如空氣栓4流行病學(xué)西方:0.5中國:少見病，原因：診斷手段‰5靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成三要素：

---血液淤滯

---血液高凝

---內(nèi)膜損傷但也有6%找不到易患因素。6肺栓塞的危險(xiǎn)因素:遺傳性(原發(fā))抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高半胱氨酸血癥血栓的先天性易患因素被認(rèn)為是罕見的,但對(duì)小于40歲出現(xiàn)原因不明以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽性家族史的患者要考慮其發(fā)病可能性。7肺栓塞的危險(xiǎn)因素:獲得性(繼發(fā))高齡、肥胖、吸煙、制動(dòng)創(chuàng)傷/骨折、外科手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤+化療、卒中慢性靜脈機(jī)能不全腎病綜合征、心力衰竭妊娠/產(chǎn)后期、口服避孕藥

。目前認(rèn)為,PE病人有許多遺傳傾向—原發(fā)性高凝狀態(tài),在促發(fā)因素作用下形成血栓8高危人群長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)期口服避孕藥物、妊娠或分娩血栓性靜脈炎、靜脈曲張心臟病（尢其是風(fēng)心病伴心衰房顫和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者）嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)骨骨折外科手術(shù)，靜脈插管肥胖、惡性腫瘤患者（可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)）下肢靜脈回流淤滯(體位不當(dāng)如久坐)血流緩慢9病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見（腘靜脈上端-髂靜脈）上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位單側(cè)雙側(cè)更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉肺梗死少見1011對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞30-40%:MPAP（平均肺動(dòng)脈壓）>30mmHgMRVP（右心室平均壓）開始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgRVEDP（右心室舒張末壓）升高阻塞50-70%:持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死12神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響反射機(jī)制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止肺—冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭13神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響體液因素栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。

由于上述機(jī)制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動(dòng)力學(xué)改變。14氣體交換障礙肺通氣/灌注嚴(yán)重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣，非栓塞區(qū)血流增加、增快，彌散量下降。通氣受限：反射與體液因素促使氣道收縮、肺通氣量減少。表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功能進(jìn)一步下降。影響氧合與二氧化碳排除，常表現(xiàn)為過度通氣15肺梗死定義：肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。肺動(dòng)脈-支氣管動(dòng)脈-肺泡內(nèi)氣體（三重氧供）15%出現(xiàn)肺梗死。16慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓CTEPH-急性PTE后肺動(dòng)脈內(nèi)血栓未完全溶解，或PTE反復(fù)發(fā)生，出現(xiàn)血栓機(jī)化、肺血管管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高、右心肥厚甚至右心衰竭。17嚴(yán)重程度取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。18臨床癥狀癥狀多樣性和非特異性，臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死。常見癥狀有：

1、呼吸困難；

2、胸痛（胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛）；

3、暈厥；（可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀）

4、煩躁、驚恐甚至瀕死感；

5、咯血；常為小量咯血

6、咳嗽；心悸三聯(lián)征“呼吸困難、胸痛及咯血”19體征：

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征；二、循環(huán)系統(tǒng)：心率快，血壓變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降甚至休克。P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張、肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)可有中度以上發(fā)熱。

20DVT的癥狀及體征：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著。有一側(cè)肢體腫脹(髕骨上15cm，下10cm比對(duì)側(cè)＞1cm以上有臨床意義）局部壓痛及皮溫升高。21DVT22診斷及鑒別診斷根據(jù)臨床情況懷疑PTE：(1)對(duì)存在危險(xiǎn)因素的病例，需有較強(qiáng)的診斷意識(shí)。(2)高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或兩側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，對(duì)診斷具有重要的提示意義。(3)結(jié)合心電圖、肺CTA/胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查，可以初步疑診PTE或排除其它疾病。(4)宜盡快常規(guī)行D-二聚體，據(jù)以作出可能的排除診斷。(5)心臟超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，若同時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓的證據(jù)則更增加了診斷的可能性。23診斷要點(diǎn)疑診1、較長(zhǎng)時(shí)間臥床，突發(fā)的呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克，胸痛2、D-二聚體低于500ug/L，對(duì)PTE有重要的排除診斷價(jià)值。3、動(dòng)脈血?dú)獾脱跹Y、低碳酸血癥

肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大

P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2

正常值為5-15mmHg244、EKGS1QⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化5、X線胸片1、肺動(dòng)脈阻塞征：肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺透亮度增加2、肺動(dòng)脈高壓征集右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆、右心室擴(kuò)大3、肺組織繼發(fā)改變：局部片狀陰影，尖端指向肺門楔形陰影，肺不張或膨脹不全，患側(cè)橫隔抬高，胸腔積液2526276、超聲心動(dòng)圖：右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張28診斷要點(diǎn)確診一、螺旋CT及CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上血栓。直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張劑遠(yuǎn)端血管分支減少或消失；29二、放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改

變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對(duì)亞段以上的病變的陽性率＞95％。V／Q顯像的表現(xiàn)可分為：

(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)；

(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。30三、磁共振成像和磁共振肺動(dòng)脈造影。MRPA可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)31四、肺動(dòng)脈造影敏感性98%，特異性95-98%

主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損伴或不伴軌道征的血流阻斷間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲323334353637肺栓塞的臨床分型一、急性肺血栓栓塞癥高危（大面積）PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。中危（次大面積）PTE標(biāo)準(zhǔn)：有右心功能不全和心肌損傷。BNP升高；心電圖ST改變，T波倒置；、cTNI、cTNT升高低危（非大面積）PTE

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無右心功能不全和心肌損傷38二、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓肺心病呼吸困難、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降。呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展，后期出現(xiàn)右心衰竭。影像學(xué)檢查證實(shí)肺動(dòng)脈阻塞，呈多部位、較廣泛的阻塞，MPAP＞25mmHg;超聲心動(dòng)圖示右心室壁增厚39鑒別診斷一、冠心病二、肺炎三、主動(dòng)脈夾層四、胸腔積液五、暈厥六、休克七、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓40治療方案及原則一、一般處理及呼吸循環(huán)支持

l.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

2.糾正急性右心衰竭（多巴胺等）

3.防治休克。

4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。41二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血3、相對(duì)禁忌：⑴2周內(nèi)大手術(shù)、器官活檢或不易壓迫的血管穿刺；⑵3個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；⑶10天內(nèi)胃腸道出血；⑷15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑸1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；⑹收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg；⑺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)；⑻血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；⑼妊娠、分娩后2周之內(nèi)的；⑽感染性心內(nèi)膜炎；⑾嚴(yán)重肝腎功能不全；⑿糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；⒀抗凝過程中；⒁心包炎或心包積液；⒂高齡等。42

4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27％。因此應(yīng)該注意（1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監(jiān)測(cè)血小板，D-二聚休，凝血酶原時(shí)間(PT)，全血凝固時(shí)間(ACT)，活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。（3）如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或輸新鮮全血。435、常用溶栓藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）組織型纖維蛋白溶酶原激酶（rtPA）溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg靜滴12小時(shí)；2萬IU/kg靜滴2小時(shí)SK：25萬IU靜注30min,10萬IU/h靜滴24h（藥前使用苯海拉明、地塞米松抗過敏）rtPA：50mg靜滴2h溶栓結(jié)束后，2~4小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍（≤60秒）時(shí)，給予抗凝治療。44治療：3．抗凝治療目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)藥物：普通肝素（UFH）；低分子肝素鈉（LMWH）；磺達(dá)肝葵鈉（fondaparinux）；華法令（warfarin）等治療時(shí)機(jī)：臨床疑診PTE時(shí)開始使用禁忌癥活動(dòng)性出血凝血功能障礙血小板減少未控制的嚴(yán)重高血壓45肝素（UFH）負(fù)荷量：3000－5000IU或80IU/kg靜注

維持量：18IU/kg/h或250IU/kg皮下注射/12h

劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進(jìn)行

目標(biāo)：APTT達(dá)到并維持1.5~2.5倍正常值

6-8小時(shí)APTT達(dá)治療水平

副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板46低分子肝素（LMWH）根據(jù)體重給藥antiXa

IU/kg1-2次/日皮下注射47常用低分子肝素

商品名平均分子量（D）抗Xa:Ⅱa半衰期（h）肝素150001:10.5~1達(dá)肝素鈉Fragmin50002:12~3那屈肝素鈉Fraxiparin45003.2:12.5~3依諾肝素鈉Clexane45002.7:13~4.5舍托肝素鈉Sandoparin60002:12~3亨扎肝素鈉Logiparin45001.9:11~1.5瑞肝素鈉Clivarin39005:148UFH與LMWHs作用與并發(fā)出血比較

例數(shù)DVT復(fù)發(fā)或PE發(fā)生出血UFH2196.9%5%LMWHs2132.8%0.5%49磺達(dá)肝葵鈉（fondaparinux）5㎎＜50㎏7.5㎎50-100㎏10㎎＞100㎏皮下注射1次/日50華法林使用時(shí)機(jī)：肝素/磺達(dá)肝葵鈉應(yīng)用后第1天開始口服

初始劑量：