休克及病例分析

休克教學(xué)2015.01.13.病例患者吳某某，女性，26歲，與愛人旅行結(jié)婚，來(lái)京一周。午飯后因腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉，在附近醫(yī)院診斷為急性胃腸炎，予以抗炎治療。傍晚因腹痛不緩解、伴頭暈、心慌來(lái)醫(yī)院急診室。既往史無(wú)特殊病例檢查？初步診斷？病例T：37.2℃；P：100bpm；R：26bpm；BP：100/85mmHg追問(wèn)病史：右下腹痛，腹檢：腹略膨隆，壓痛+，反跳痛+，肌緊張±請(qǐng)普外科會(huì)診：住院總在做急診手術(shù)，8pm會(huì)診病人，建議查血常規(guī)和腹部B超血常規(guī)結(jié)果：Hb：80g/L,腹部B超未見明顯異常。病例后出現(xiàn)煩躁，不安，面色蒼白，呼吸急促，請(qǐng)婦科會(huì)診追問(wèn)病史：停經(jīng)48天，有少量陰道出血。婦科檢查：陰道后穹窿飽滿，子宮頸有明顯的抬舉痛，子宮稍大，稍軟，有飄浮感，子宮右側(cè)附件飽滿。后穹窿穿刺：抽出不凝血復(fù)查血常規(guī)：Hb：65g/LP：120bpm；R：30bpm；BP：80/65mmHg病例診斷？病例診斷：輸卵管妊娠破裂

失血性休克手術(shù)：全麻下行右側(cè)輸卵管切除術(shù)腹腔出血900ml休克慨念：什么是休克？休克的慨念休克——綜合征有效循環(huán)血量↓→組織灌注不足→細(xì)胞代謝障礙→器官功能受損休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。休克維持有效循環(huán)血量的三個(gè)因素1足夠的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能

休克的發(fā)生動(dòng)因——有效循環(huán)血量↓

休克的分類1低血容量性休克

失血性休克創(chuàng)傷性休克2心源性休克3感染性休克4神經(jīng)性休克5過(guò)敏性休克足夠的血容量有效的心排血量正常的血管功能

*血液丟失

*血漿喪失

*急性體液丟失1病因出血：創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)出血?jiǎng)?chuàng)傷引起的肝、脾破裂

骨盆骨折：1000-1200ml

股骨干骨折：800-1000ml

大面積燒傷嚴(yán)重嘔吐、腹瀉休克病理生理實(shí)質(zhì)是機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的代償反應(yīng)及失代償過(guò)程*微循環(huán)的變化

*體液代謝的改變

*內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

病理生理—微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期—休克代償期

微循環(huán)擴(kuò)張期—休克抑制期

微循環(huán)衰竭期—休克失代償期病理生理—微循環(huán)變化病因→循環(huán)血量↓→血壓↓交感-腎上腺系統(tǒng)↑兒茶酚胺↑垂體后葉抗利尿激素↑心臟收縮力↑心率↑腎素-血管緊張素-醛固酮↑醛固酮↑腎小管水、鈉重吸收↑血容量↑靜脈收縮回心血量↑心輸出量↑內(nèi)臟、皮膚等血管動(dòng)脈收縮血管阻力↑血壓↑病理生理—微循環(huán)變化上述代償反應(yīng)的結(jié)果

*提高灌注壓

*保存體液

*體液重新分布

保證心、腦重要器官的灌注病理生理—微循環(huán)變化

休克繼續(xù)發(fā)展組織缺氧→缺氧代謝→酸性產(chǎn)物↑毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張、后括約肌仍收縮血液淤積于微循環(huán)→循環(huán)血量進(jìn)一步↓休克加重毛細(xì)血管壁細(xì)胞缺氧→通透性↑血漿成分漏出血管外→血液濃縮、粘稠度↑

病理生理—微循環(huán)變化毛細(xì)血管內(nèi)血液淤積、粘稠度↑及酸中毒

↓

紅細(xì)胞、血小板易發(fā)生凝聚→微血栓

↓

彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

↓血液停滯、細(xì)胞缺氧↑→溶酶體破裂→細(xì)胞自溶

↓器官功能損害

DIC消耗凝血因子，激活纖溶系統(tǒng)→彌漫性血管內(nèi)出血→休克惡化。病理生理—體液變化前列腺素內(nèi)啡肽

交感-腎上腺系統(tǒng)興奮-兒茶酚胺腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)垂體后葉-抗利尿激素

酸性產(chǎn)物-代謝性酸中毒

有害因子病理生理—內(nèi)臟器官損害器官功能障礙心----心力衰竭；肺----早期呼吸加速，晚期ARDS；腎----急性腎衰；其它：腦、肝、消化道功能障礙等。多器官衰竭--2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙的綜合癥。臨床表現(xiàn)

休克前期（代償期）

*神志清楚緊張煩躁*皮膚粘膜濕冷潮濕蒼白*脈搏快、細(xì)、弱

*血壓收縮壓偏低或正常

舒張壓↑脈壓差↓

*呼吸過(guò)度通氣

*尿量減少或正常臨床表現(xiàn)休克期（抑制期）

*神志淡漠遲鈍神志不清*皮膚黏膜發(fā)紺紫紺淤斑*脈搏細(xì)弱摸不清*血壓下降脈壓差↓測(cè)不出*呼吸進(jìn)行性呼吸困難，給氧不緩解*尿量少尿甚至無(wú)尿診斷

根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)應(yīng)不難診斷監(jiān)測(cè)

如何了解休克病情的輕重？如何判斷救治措施的效果？一般監(jiān)測(cè)1神志

反映腦灌注

2皮膚溫度及色澤反映體表灌注

3血壓

持續(xù)下降，收縮壓＜90mmHg，脈壓差＜20mmHg，示休克存在。

4脈率

5尿量

反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。尿量＜30ml/hr，比重↑，示休克存在。

6血色素或血球壓積特殊監(jiān)測(cè)1心電圖（ECG）2直接動(dòng)脈測(cè)壓3中心靜脈壓（CVP：Centralvenouspressure）4肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）5心排出量（CO：cardiacoutput）

心臟指數(shù)（CI:cardiacindex）6動(dòng)脈血?dú)夥治觯╣asesanalysisofarteryblood）7混合靜脈血氧飽和度（SvO2）8動(dòng)脈血乳酸測(cè)定9胃粘膜pH監(jiān)測(cè)（pHi：intramucosalpH）治療原則：補(bǔ)充血容量恢復(fù)細(xì)胞組織灌注

*積極補(bǔ)充血容量*病因治療

*應(yīng)用血管活性藥

*保護(hù)重要器官治療積極補(bǔ)充血容量是抗休克的根本措施

晶體液補(bǔ)充組織間液恢復(fù)細(xì)胞功能平衡鹽液林格氏液

膠體液

全血（Hb>90g/L、Hct30-35%）血漿代血漿治療病因治療消除引起休克的病因與恢復(fù)有效循環(huán)血量同等重要

治療應(yīng)用血管活性藥多巴胺最常選用的藥物興奮α、β和多巴胺受體

小劑量2-10ug/min.kg，增加心肌收縮力，擴(kuò)張腎及內(nèi)臟血管。

大劑量＞15ug/min.kg，收縮外周血管。多巴酚丁胺

正性肌力作用強(qiáng)于多巴胺常用劑量：2-10ug/min.kg去甲腎上腺素

興奮α和β受體，以α受體為主收縮血管，提高灌注壓；

加快心率，增加心肌收縮力。劑量：0.1-1ug/min.kg

治療糾正酸中毒依靠血?dú)獗O(jiān)測(cè)補(bǔ)充堿性液體