腹主動脈疾病的超聲診斷

腹主動脈為降主動脈的腹段，在第十二胸椎平面，膈肌主動脈裂孔處續(xù)于胸主動脈，沿腰椎體左前方下，至第4腰椎下緣增面分為左、右髂總動脈而終。腹主動脈的分支按其所供給的部位區(qū)分為臟支和壁支兩類。1．臟支不成對（奇數(shù)）臟支包括腹腔干、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈。成對臟支包括腎上腺中動脈、腎動脈和睪丸（卵巢）動脈。2．壁支（一）膈下動脈。（二）腰動脈。（三）骶正中動脈。1.可觸及的或搏動性的腹部腫塊或聽診腹部有雜音；2.

無法解釋的腰背部疼痛、腰部兩側(cè)疼痛或腹痛；3.

既往發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤的復(fù)查；4.

腹主動脈和/或髂動脈支架置入后的患者復(fù)查。

受檢者宜空腹或禁食4～8h后檢查，必要時可適量飲水充盈胃腔。探頭頻率，宜選用2.5～5.0MHz。血流與聲束夾角θ愈小愈好，診斷時θ角宜在＜60°時取值。受檢者通常取仰臥位，必要時可輔之以左側(cè)或右側(cè)臥位檢查。1.檢查腹主動脈上段時，應(yīng)囑患者做深吸氣后屏氣動作，以盡可能利用下移的肝臟作為檢查聲窗。2.檢查腹主動脈下段時，探頭適當(dāng)施壓以驅(qū)趕胃腸氣體。這個操作也適用于肥胖病人的檢查。3.對經(jīng)前腹壁觀察腹主動脈不滿意的患者，還可采用側(cè)臥位經(jīng)脾腎或經(jīng)肝腎聲窗行冠狀面掃查以顯示腹主動脈及其主要分支。4.不宜僅憑橫切面所見作出疾病診斷，應(yīng)注意全面分析縱、橫切面聲像圖后再給出診斷意見。5.對腹主動脈旁其他腹膜后腫物特別如囊性腫物，應(yīng)注意采用彩色血流成像技術(shù)進行診斷與鑒別診斷。內(nèi)膜中等回聲中膜低回聲外膜強回聲縱斷面搏動的管狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)徑遞減橫斷面搏動的圓形結(jié)構(gòu)腹主動脈前后徑應(yīng)主要在其長軸切面進行測量。橫切面或冠狀面也可測量管腔寬度。應(yīng)選擇在最大徑線處測量，測量時應(yīng)從管腔外緣到外緣。如存在動脈瘤，應(yīng)記錄并報告其最大徑線及位置。如可能，應(yīng)確定擴張段與腎動脈及腹主動脈分叉的關(guān)系。

近段（膈肌以下，鄰近腹腔干）；內(nèi)徑2.0-3.0cm中段（鄰近腎動脈水平）；1.6-2.2cm

遠(yuǎn)段（髂血管分叉以上）1.3-1.7cm平均速度70-100cm/s，近段波型是三相波，但有明顯舒張期正常血流，遠(yuǎn)段為典型的外周波形，即舒張期正向血流相對減少，舒張早期有明顯反向血流。

粥樣斑塊形成真性動脈瘤夾層動脈瘤壁內(nèi)血腫假性動脈瘤脂質(zhì)沉著、鈣化、巨噬細(xì)胞增生等引起。腹主動脈內(nèi)徑增寬，與周圍正常段內(nèi)徑比大于1.5:1。多見于腹主動脈遠(yuǎn)側(cè)段主要由于動脈硬化引起瘤體的測量以外徑為準(zhǔn)橫斷面前后徑或左右徑較重要，若這兩個徑線有一個超過5cm，則破裂風(fēng)險較大。取決于瘤體大小，較小者可無癥狀，較大者腹部捫及搏動的包塊，輕壓痛，聽診收縮期雜音。大于5cm破裂風(fēng)險增大，破裂時出現(xiàn)撕裂樣疼痛，迅速休克，死亡率高。腎上型（位置高，累及腎動脈）腎下型（瘤體近端距腸系膜上動脈》2cm，發(fā)生率大于90%，不累及腎動脈，手術(shù)不影響腎動脈）縱切面：腹主動脈局部呈梭狀或囊狀，與正常段外徑比大于1.5:1,瘤壁與正常管壁連續(xù)，管腔相通。橫切面：呈圓形或類圓形多數(shù)瘤壁可見血栓形成，新鮮者為低回聲，陳舊者為等回聲伴鈣化。顯示為紅藍各半的旋流，若血栓致局部狹窄，則表現(xiàn)為五彩鑲嵌狀血流信號。頻譜多普勒一般為低速充填型湍流頻譜，狹窄時為高速。腎上型腹主動脈瘤腎下型腹主動脈瘤破裂風(fēng)險大腹主動脈瘤合并髂動脈瘤破裂：受血流沖擊不斷膨大，最后破裂出血死亡血栓：瘤腔內(nèi)血流緩慢，易形成血栓，脫落時造成遠(yuǎn)端動脈栓塞。繼發(fā)感染：瘤腔感染時瘤壁更易破裂發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤應(yīng)每隔六個月復(fù)查（增大的比例約0.2cm/年）動脈瘤5-7cm破裂的危險性16%，大于7cm升至76%。腹主動脈瘤大于5cm，髂動脈瘤大于3cm需要手術(shù)治療。既往采用腹主動脈瘤體切除+人工血管置換現(xiàn)在可采用瘤腔隔絕+人工血管植入動脈瘤的大小、部位，累及的動脈分支（是否累及髂動脈）有無附壁血栓及血栓位置，測量血栓厚徑及殘留管腔明確人工血管類型（直型、分叉型）觀察管腔血流通暢情況及吻合口情況（若有吻合口瘤形成需要立即手術(shù)）各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂，血流進入主動脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔形成真、假腔。Debakey將胸主動脈夾層動脈瘤分為三型：I型，胸主動脈夾層動脈瘤起源于升主動脈并累及腹主動脈；II型，胸主動脈夾層動脈瘤局限于升主動脈；III型，胸主動脈夾層動脈瘤起源于胸降主動脈，向下未累及腹主動脈者稱為IIIA，累及腹主動脈者稱為IIIB。高血壓、動脈硬化馬凡氏綜合癥主動脈縮窄妊娠腹部（可伴隨胸背部）劇烈刀割樣疼痛，少部分表現(xiàn)為腰痛。查體可發(fā)現(xiàn)上肢血壓增高，下肢血壓明顯降低。部分病例被誤診為泌尿系結(jié)石縱切面：外徑增寬，可見擺動的內(nèi)膜片，呈雙腔，原先的腔稱真腔，內(nèi)膜與中膜內(nèi)的腔隙稱假腔（收縮期內(nèi)膜片擺動的方向為假腔）。橫切面：呈雙環(huán)樣，內(nèi)環(huán)為內(nèi)膜回聲，隨心動周期而顫動。真腔血流類似正常血流，但常受假腔擠壓變小，頻譜類似于正常動脈假腔內(nèi)血流常不規(guī)則，流速較低，頻譜呈低速渦流頻譜，形成血栓時則探不到血流信號破口處可見真腔向假腔的分流。彩色血流信號有助于判斷腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈的血供來源于真腔還是假腔。穩(wěn)定型的主動脈夾層首選藥物治療經(jīng)股動脈放入支架型人工血管封堵破口破口位于腎動脈開口以遠(yuǎn)或髂動脈、股動脈的，選用短的、直徑較小的人工血管封堵。距離腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈開口較近的，則不適用。判斷主動脈夾層的分型確定破口位置，判斷病變程度，識別并發(fā)癥評價腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈及髂動脈是否合并夾層術(shù)后觀察人工血管內(nèi)血流是否通暢，假腔是否閉合隨訪觀察動脈壁破裂后形成的搏動性血腫，以后血腫周圍纖維包裹成為與動脈腔相通的搏動性腫塊。外傷、動脈穿刺術(shù)后、炎性病變、動脈吻合術(shù)后。瘤壁由纖維組織、血栓等共同組成。腹痛腹部包塊腹主動脈周圍可見搏動性腫物，內(nèi)為無回聲區(qū)，無明顯囊壁，以破口與腹主動脈相通，壁上可見低回聲或強回聲血栓附著。瘤體與腹主動脈間可見往返血流信號，有助于判斷破口的位置和大小。破口或瘤體內(nèi)可見動脈血流頻譜，破口處可探及高速高阻雙向血流，瘤腔內(nèi)為渦流。瘤體切除血管吻合術(shù)瘤體切除或者曠置、人工血管移植術(shù)觀察假性動脈瘤大小、破口位置、附壁血栓變化。術(shù)后觀察人工血管通暢情況，是否有吻合口瘤。指腹主動脈中膜發(fā)生血腫，無內(nèi)膜撕裂，不與主動脈夾層相通，無真假腔，增厚的主動脈壁呈新月形或環(huán)形。主動脈中膜滋養(yǎng)血管破裂動脈周圍斑塊潰瘍出血在中膜與外膜間蔓延。主動脈夾層是內(nèi)膜撕裂，內(nèi)膜與中膜間形成假腔。主動脈壁內(nèi)血腫是出血位于中膜和外膜之間，無撕裂的內(nèi)膜片。血腫的存在使主動脈壁更加脆弱，更易破裂，當(dāng)其向血管內(nèi)破裂時形成主動脈夾層，向外擴張形成動脈瘤，嚴(yán)