義烏醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助義烏醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法第一章總則

第一條為加強(qiáng)和規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）管理與服務(wù)，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）和《義烏市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實(shí)施辦法》（義政辦發(fā)〔2021〕105號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合義烏實(shí)際，制定本辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理適用本辦法。本辦法所稱的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人力社保局）審定，取得定點(diǎn)資格，為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條市人力社保局結(jié)合我市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，根據(jù)醫(yī)療保險參保人數(shù)及分布情況、醫(yī)療保險基金支付能力、醫(yī)療保險計(jì)算機(jī)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)信息容量等，制定醫(yī)療保險區(qū)域定點(diǎn)規(guī)劃，規(guī)范準(zhǔn)入條件，建立退出機(jī)制，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康規(guī)范運(yùn)行。

市醫(yī)療社會保險管理處（以下簡稱市醫(yī)保處）負(fù)責(zé)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)、醫(yī)療保險政策執(zhí)行和服務(wù)協(xié)議履行等日常管理工作。

市人力資源和社會保障信息管理中心負(fù)責(zé)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市人力資源和社會保障信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)工作。

-1等有關(guān)法律法規(guī)和政策；

（五）依法參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費(fèi)；

（六）建立完善的內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（七）醫(yī)療保險藥品目錄藥品備藥率和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展率達(dá)到規(guī)定要求；

（八）具備獨(dú)立的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)和與醫(yī)療保險計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的條件，并配有相應(yīng)的管理維護(hù)和操作人員。

第七條符合規(guī)定并愿意承擔(dān)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市人力社保局提出申請，填寫《義烏市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》并提供以下材料：

1、衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)予成立的批復(fù)；

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；

3、市社會保險管理處出具的依法參保繳費(fèi)證明；

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書面材料（包括人員編制、實(shí)際開放床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、?？萍夹g(shù)特色以及上年度門診人次和門診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、平均住院日、每床日費(fèi)用等運(yùn)行情況等）；

5、已開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)營業(yè)用房產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明材料及平面圖（注明面積、功能區(qū)分）；

7、計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單；

8、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價、工商部門監(jiān)督的相關(guān)證明材料；

-3相關(guān)手續(xù)。

第三章管理與服務(wù)

第十二條取得定點(diǎn)資格并開展醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)做好以下工作：

（一）與市醫(yī)保處簽訂醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

（二）在本單位顯著位置懸掛由市人力社保局頒發(fā)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。

（三）建立與醫(yī)療保險規(guī)定相適應(yīng)的醫(yī)療保險內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)和工作制度；加強(qiáng)醫(yī)保相關(guān)政策、業(yè)務(wù)的培訓(xùn)。

（四）按市人力資源和社會保障信息管理中心要求建立計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，及時比對、更新醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫，確保自身醫(yī)療保險軟件和網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行，保證參保人員的正常就醫(yī)、結(jié)算。

第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。由市醫(yī)保處和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任、協(xié)議的解除、暫?；蚪K止條件等內(nèi)容的協(xié)議。協(xié)議到期后，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時與市醫(yī)保處續(xù)簽協(xié)議。第十四條市醫(yī)保處與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂、解除、暫?；蚪K止協(xié)議等情況，應(yīng)當(dāng)向市人力社保局備案。

第十五條醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險政策的學(xué)習(xí)和宣傳，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)。服務(wù)時應(yīng)達(dá)到以下

-5型醫(yī)療儀器設(shè)備的，應(yīng)在15個工作日內(nèi)向市人力社保局備案審查。

第十九條醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義進(jìn)行任何商業(yè)廣告，不得以贈送現(xiàn)金、禮券及藥（物）品等進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)的促銷活動。

第二十條醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單等材料及時傳遞給市醫(yī)保處，市醫(yī)保處應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用后，將其余醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險結(jié)算辦法撥付給醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四章監(jiān)督和考核

第二十一條市醫(yī)保處對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定期和不定期的檢查制度，對門診處方、住院病歷實(shí)行按比例抽查。接受用人單位和參保人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉報和投訴，處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員的基本醫(yī)療保險違規(guī)行為。

第二十二條醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由市人力社保局責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；觸犯刑律的由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第二十三條醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行考核制度。

初次或重新取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行試運(yùn)行制，試運(yùn)行期為一年，試運(yùn)行期滿，由市人力社保局組織復(fù)查考核。

市人力社保局每個醫(yī)療年度對各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)

-7第二十六條醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫?；蛉∠c(diǎn)資格后，市人力社保局應(yīng)向社會公告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消定點(diǎn)資格后，市人力社保局應(yīng)收回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌、終止醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第五章附則

第二十七條本辦法由市人力社保局負(fù)責(zé)解釋。

第二十八條本辦法自發(fā)文之日起實(shí)施?！读x烏市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（義人勞〔2021〕146號）同時廢止。

-9-

第二篇：深圳市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法深圳市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

發(fā)布日期：2021-10-09

收藏本站

打印本頁

關(guān)閉窗口

深圳市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

（2021年8月13日深勞社規(guī)〔2021〕22號）

第一條為規(guī)范我市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，維護(hù)參保人的權(quán)益，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）以及國家相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條本市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），是指經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)確認(rèn)的為本市社會醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條市社會保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃、審核、評定、簽約、管理等工作，并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，對其執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行監(jiān)督管理與考核。

第四條醫(yī)院、門診部、社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站符合《辦法》第六十四條所規(guī)定條件的，可向市社會保險機(jī)構(gòu)申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)或其注冊登記地址以外的分支機(jī)構(gòu)，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

企業(yè)事業(yè)單位對內(nèi)服務(wù)的衛(wèi)生所室，除滿足前款規(guī)定的條件外，其所屬單位全部職工已參加本市社會醫(yī)療保險，并按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)，也可以申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合下列條件的，在同一區(qū)域范圍內(nèi)可優(yōu)先確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并正式投入運(yùn)營半年以上的社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站和正式投入運(yùn)營一年以上的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）具有符合基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)要求80%以上的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和基本醫(yī)療保險藥品目錄80%以上的藥品。

第六條市社會保險機(jī)構(gòu)結(jié)合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、社會醫(yī)療保險參保人數(shù)量及分布情況、醫(yī)療保險基金支付能力、醫(yī)療保險計(jì)算機(jī)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)信息容量等對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)半徑、服務(wù)效率、服務(wù)人群和費(fèi)用發(fā)生情況等進(jìn)行綜合評定，確定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第七條市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年8月根據(jù)需要制定并公布新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)劃，計(jì)劃應(yīng)包含新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、布局以及具體評定辦法等內(nèi)容。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)資格的，應(yīng)于每年的9月向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請；市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)具體評定辦法的規(guī)定對新申請定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評定，根據(jù)綜合評定名次，確定排名靠前的為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

市社會保險機(jī)構(gòu)可根據(jù)本辦法和具體評定辦法的規(guī)定，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診部或住院部單獨(dú)約定定點(diǎn)。

第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格應(yīng)向市社會保險機(jī)構(gòu)提交以下加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章的書面材料：

（一）《深圳市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請書》書面材料（交原件）及電子文檔；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級審評文件及相關(guān)證明，或衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)證明材料（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）；

（四）上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況（含上年度門診人次和門診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目陽性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營基本情況）書面材料及電子文檔；

（五）已標(biāo)識社會醫(yī)療保險藥品的醫(yī)院藥品總目錄的書面材料及電子文檔；

（六）醫(yī)療服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)材料（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）。

本辦法第四條第二款規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除提交上述資料外，還需提交《社會保險基金征收核定單》（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）。

《深圳市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請書》由市社會保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一編制，網(wǎng)站下載。

第九條市社會保險機(jī)構(gòu)按以下程序?qū)徍耍?/p>

（一）自收到申請材料之日起5個工作日內(nèi)對申請材料進(jìn)行審核，并決定是否受理；申請材料不齊或不符合要求的，應(yīng)在上述5個工作日內(nèi)一次性書面告知申請人需補(bǔ)正的材料；申請人應(yīng)當(dāng)自收到《補(bǔ)正材料通知書》之日起5個工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請，但申請人可按規(guī)定重新提出申請。

（二）材料齊全的或材料補(bǔ)正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日內(nèi)決定受理并發(fā)放《受理通知書》，進(jìn)行綜合評估，并可組織相關(guān)人員對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地考查；

（三）自受理之日起60日內(nèi)完成對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個工作日內(nèi)送達(dá)。

第十條市社會保險機(jī)構(gòu)對已審批確認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立并開通醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，簽訂《深圳市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，頒發(fā)統(tǒng)一制作的“深圳市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌。

市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在簽約工作完成后的一個月內(nèi)將新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單通過市社會保險機(jī)構(gòu)的網(wǎng)站或其他媒體向社會公布。

第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯要位置懸掛“深圳市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌，妥善維護(hù)，不得復(fù)制、偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀，遺失或意外損毀應(yīng)及時向市社會保險機(jī)構(gòu)報告。

市社會保險機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)終止或解除協(xié)議的，市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在終止或解除協(xié)議的當(dāng)天收回標(biāo)牌。

第十二條市社會保險機(jī)構(gòu)按照《深圳市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，協(xié)議的內(nèi)容應(yīng)包括以下主要條款：

（一）服務(wù)項(xiàng)目、科室及其他服務(wù)內(nèi)容；

（二）服務(wù)質(zhì)量要求及監(jiān)督辦法；

（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法和償付標(biāo)準(zhǔn)；

（四）違約責(zé)任；

（五）協(xié)議變更、解除的條件和程序；

（六）雙方認(rèn)為需要約定的其他內(nèi)容。

第十三條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》及其配套管理辦法，履行以下職責(zé)：

（一）建立本院醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療保險辦公室；500張床位以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備醫(yī)療保險管理員3人，300張床位以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備兩人；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少配備一人；

（二）明確本院醫(yī)療保險分管領(lǐng)導(dǎo)，制定相應(yīng)的院內(nèi)醫(yī)療保險管理制度，定期對醫(yī)院相關(guān)部門執(zhí)行《辦法》、協(xié)議和本單位有關(guān)規(guī)章制度的情況進(jìn)行自查與考核，并按季度將檢查情況報市社會保險機(jī)構(gòu)；

（三）使用符合《處方管理辦法》規(guī)定且有醫(yī)療保險標(biāo)識及醫(yī)療保險號填寫欄的門診處方、住院費(fèi)用結(jié)賬單、大型設(shè)備檢查治療申請單等；

（四）社會醫(yī)療保險的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，參保人的處方、檢查、治療、費(fèi)用單據(jù)單獨(dú)妥善保存兩年以上；

（五）按要求及時準(zhǔn)確向社會保險機(jī)構(gòu)提供參保人醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況等有關(guān)信息；

（六）實(shí)行門診和住院費(fèi)用清單制；

（七）建立目錄外醫(yī)療費(fèi)用告知制度，在為參保人提供社會醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)征得參保人或其家屬的同意并簽字后方可收費(fèi)；

（八）嚴(yán)格執(zhí)行社會醫(yī)療保險各項(xiàng)管理辦法的有關(guān)規(guī)定，在參保人掛號、就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時核驗(yàn)社會保障卡，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的社會保障卡相符合；

（九）嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品、診療項(xiàng)目目錄為參保人服務(wù)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人；

（十）新開展的診療項(xiàng)目按《深圳市社會醫(yī)療保險診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》執(zhí)行，診療項(xiàng)目未經(jīng)申請準(zhǔn)入的，其費(fèi)用不得記入醫(yī)療保險賬內(nèi)；市社會保險機(jī)構(gòu)對不符合醫(yī)療保險規(guī)定的費(fèi)用不予支付，已經(jīng)支付的費(fèi)用予以追回；

（十一）嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》各項(xiàng)條款。

第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格和服務(wù)協(xié)議有效期不超過兩年。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議期滿前兩個月內(nèi)向市社會保險機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽申請；逾期不提出申請的，市社會保險機(jī)構(gòu)可不予續(xù)簽。

第十五條經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)同意變更單位名稱、法人代表、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址以及合并或分立的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)自批準(zhǔn)變更之日起30個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件，到市社會保險機(jī)構(gòu)重新辦理變更登記手續(xù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未辦理變更手續(xù)的，市社會保險機(jī)構(gòu)自發(fā)現(xiàn)之日起停止其醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算，并責(zé)令限期整改；逾期不整改的，市社會保險機(jī)構(gòu)可取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中發(fā)生下列情形之一的，由市社會保險機(jī)構(gòu)按協(xié)議處理：

（一）處方藥物書寫、診療單據(jù)項(xiàng)目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；

（二）未核驗(yàn)社會保障卡，致使使用非本人社會保障卡的人員享受醫(yī)療保險待遇，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（三）將應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（四）為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，超范圍記賬的；

（五）違反物價政策及深圳市物價標(biāo)準(zhǔn)，不按物價部門規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；

（六）將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收住院治療，或采用掛名住院、分段計(jì)賬、病歷內(nèi)容與實(shí)際情況不相符等方式任意延長參保人住院時間的；

（七）電腦錄入的基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符的；

（八）利用電腦系統(tǒng)盜用他人社會保險信息，將醫(yī)療費(fèi)用記入他人名下的；

（九）銷售假藥、劣藥的；

（十）虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)的；

（十一）擅自為未取得定點(diǎn)醫(yī)療資格的下設(shè)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通醫(yī)療保險記賬的；

（十二）將全部或部分醫(yī)療保險基金支付范圍的項(xiàng)目改為承包、轉(zhuǎn)包或獨(dú)立經(jīng)營核算等方式的；

（十三）在廣告中將”社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院”與其他自費(fèi)項(xiàng)目同時刊登，誤導(dǎo)醫(yī)療保險參保人的；

（十四）采取其他違規(guī)手段增加醫(yī)療保險基金不合理支出的。

第十七條市社會保險機(jī)構(gòu)可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的違規(guī)行為采取以下方式處理：

（一）追回違規(guī)金額并扣下違約金；

（二）對違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或部門，視情節(jié)輕重、違規(guī)次數(shù)多少和造成惡劣影響及基金損失的程度，分別做出限期整改、通報批評、暫停社會醫(yī)療保險定點(diǎn)資格3-12個月或取消社會醫(yī)療保險定點(diǎn)資格的處理；

（三）對被取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自取消定點(diǎn)資格之日起兩年內(nèi)不予審批社會醫(yī)療保險定點(diǎn)資格；

（四）不予續(xù)簽定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)療保險規(guī)定被暫停定點(diǎn)資格的，如需恢復(fù)定點(diǎn)資格，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前10個工作日內(nèi)向市社會保險機(jī)構(gòu)提交恢復(fù)資格申請書、違規(guī)整改情況報告以及改進(jìn)措施報告。市社會保險機(jī)構(gòu)自收到以上材料之日起進(jìn)行核查，經(jīng)核查改正違規(guī)情況屬實(shí)，整改工作措施有效的，自確認(rèn)整改有效之日起20個工作日內(nèi)恢復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

逾期不提出恢復(fù)申請的，市社會保險機(jī)構(gòu)可取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第十九條市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，也可與衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等有關(guān)部門聯(lián)合進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查方式有常規(guī)檢查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、普查、抽查、實(shí)地檢查、暗訪、電腦監(jiān)控、事中檢查、事后檢查等。同時可聘請醫(yī)療保險監(jiān)督員，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時、如實(shí)提供監(jiān)督檢查所需的相關(guān)資料。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)在市社會保險機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查參保人就醫(yī)行為時給予協(xié)助。

第二十條市社會保險機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用結(jié)算按《深圳市社會醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法》執(zhí)行。

第二十一條市社會保險機(jī)構(gòu)對執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策良好、信用好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以獎勵，具體獎勵辦法按《深圳市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定管理辦法》執(zhí)行。

參保人就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有第十六條規(guī)定情形的，可以進(jìn)行舉報。舉報內(nèi)容經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)查實(shí)的，應(yīng)當(dāng)按《深圳市社會醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》給予獎勵。

第二十二條本辦法自2021年8月15日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法》（深社保發(fā)〔2021〕83號）自本辦法實(shí)施之日起廢止。

第三篇：汕頭市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法汕頭市人力資源和社會保障局汕頭市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

關(guān)于印發(fā)汕頭市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

管理辦法的通知

汕人社?2021?1號

各區(qū)縣人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局，市社保局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《汕頭市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

汕頭市人力資源和社會保障局汕頭市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

2021年1月3日

汕頭市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

第一條為加強(qiáng)本市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)?1999?14號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)人力資源和社會保障行政部門審核確定，并與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人（下稱參保人）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的原則：方便參保人就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)

—1—

成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；分級審核，充分調(diào)動基層管理部門積極性，形成科學(xué)合理的管理局面。

第四條經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向人力資源和社會保障行政部門申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。其中，中央、省、市屬和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市人力資源和社會保障行政部門申請定點(diǎn)資格，區(qū)（縣）屬以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)向區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門申請定點(diǎn)資格。

第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照為參保人提供服務(wù)的范圍分為：

（一）門診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）?？梢詾槌青l(xiāng)居民醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險參保人提供門（急）診服務(wù)；

（二）門診和住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）?？梢詾槌青l(xiāng)居民醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險參保人提供門（急）診和住院醫(yī)療服務(wù)。

第六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）持有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并正式營業(yè)6個月以上；

（二）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和市有關(guān)主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策；

（四）建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)療保險相關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定；

（五）依法全員參加社會保險并繳納社會保險費(fèi)。

（六）按規(guī)定配備相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員。不同類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少應(yīng)配備的醫(yī)務(wù)人員如下：

1、門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第一注冊執(zhí)業(yè)地址在本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師，下同）至少6名、注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士至少8名、藥學(xué)技術(shù)人員至少2名，其他醫(yī)技人員若干名。

其中，屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的，第一注冊執(zhí)業(yè)地址在本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少2名、注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士至少2名；屬于村衛(wèi)生服務(wù)站的，第一注冊執(zhí)業(yè)地址在本單位的鄉(xiāng)村醫(yī)生以上資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少1名，規(guī)模較大的應(yīng)

—2—

配備注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士。

2、住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第一注冊執(zhí)業(yè)地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少20名、注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士至少30名、藥學(xué)技術(shù)人員至少6名，其他醫(yī)技人員至少10名。

其中，屬于鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，第一注冊地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少5名，注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士至少3名、藥學(xué)技術(shù)人員至少2名、其他醫(yī)技人員若干名。

第七條申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格應(yīng)如實(shí)提交以下資料：

（一）《汕頭市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件、復(fù)印件；《組織機(jī)構(gòu)代碼證》原件及復(fù)印件；開展住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)提供醫(yī)院等級評審文件或衛(wèi)生計(jì)生行政部門確認(rèn)其醫(yī)院等級證明材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的等級證明材料；

（三）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士登記表、注冊資料，執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名樣式表；

（四）上一年度業(yè)務(wù)收支情況（按《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》填報的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報表》）；

（五）申請時本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫(yī)療保險藥品的應(yīng)作標(biāo)識、屬于醫(yī)院制劑的需提交食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的《制劑許可證》及價格主管部門批準(zhǔn)的價格等材料復(fù)印件）；

（六）社會保險登記證原件及復(fù)印件，參加社會保險人員名冊；

（七）人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其它材料。

第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，其申請不予受理：

（一）不符合申請定點(diǎn)資格條件或申請資料不齊全、不真實(shí)的；

（二）被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格未滿2年的；

（三）涉嫌違法違規(guī)，正在接受有關(guān)部門調(diào)查處理的。

第九條符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時間內(nèi)，依照本辦法的規(guī)定，向市或區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門申請資格認(rèn)定。市、區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請后，組織對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，同時征求同級衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見，在20個工作日內(nèi)做出初步審核意見，將擬確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單同時在市和區(qū)（縣）人力資源和社

—3—

會保障行政部門網(wǎng)站公示10個工作日，公示期滿，沒有異議或有異議經(jīng)核實(shí)異議不成立的，作出正式書面決定并通知申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十條經(jīng)區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門審核合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門向市人力資源和社會保障行政部門備案。屬于住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由市人力資源和社會保障行政部門確定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)牌由市人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一制作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單在市人力資源和社會保障行政部門網(wǎng)站上統(tǒng)一公布，供參保人就醫(yī)選擇。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將定點(diǎn)服務(wù)標(biāo)牌懸掛在明顯位置。

第十一條經(jīng)審核合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與本市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，并與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

簽訂協(xié)議和費(fèi)用審核支付辦法由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定公布。

第十二條醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算、費(fèi)用控制、違約處理等內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù)質(zhì)量保證金核撥辦法。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議有效期為2年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議。雙方解除協(xié)議時，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須報市人力資源和社會保障行政部門備案。

第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，配備專（兼）職管理人員，做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部審核、監(jiān)控機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)對參保人醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建帳，并按協(xié)議及時、準(zhǔn)確地向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人醫(yī)療費(fèi)用情況等有關(guān)信息。

第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價管理政策。其中，營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保患者時，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能高于同級別的物價部門批準(zhǔn)的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參?；颊邥r，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能高于一級非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)資格時，應(yīng)明確收治參保人的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并報審核的市、區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門、價格行政主管部門及對應(yīng)的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須如實(shí)提供醫(yī)療收費(fèi)憑證、門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或住院醫(yī)療費(fèi)用逐日三級明細(xì)清單，并提供查詢服務(wù)，按協(xié)議及時

—4—

與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第十六條具備門診特定病種鑒定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立門診特定病種鑒定小組，加強(qiáng)對門診特定病種鑒定工作的的管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指定責(zé)任心強(qiáng)、醫(yī)療水平高的副主任及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)門診特定病種鑒定工作。門診特定病種診斷結(jié)論應(yīng)由相關(guān)專業(yè)的副主任以上醫(yī)生出具，并經(jīng)該科科室主任審核。對符合條件的參保人，由鑒定醫(yī)生在其門診病歷上擬定治療方案備查。

第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊登記地址以外的，或獨(dú)立核算的分支機(jī)構(gòu)，應(yīng)單獨(dú)申請定點(diǎn)資格，單獨(dú)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、所有制性質(zhì)、經(jīng)營類別（營利/非營利）、執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)院等級等登記項(xiàng)目發(fā)生變化，以及公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，應(yīng)當(dāng)在獲得衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的30個工作日內(nèi)，持書面變更申請、變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到批準(zhǔn)其資格的人力資源和社會保障行政部門辦理相應(yīng)的變更手續(xù)。區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門批準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更的資料同時抄送市人力資源和社會保障行政部門。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并、分立，民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，須重新申請定點(diǎn)資格。

第十九條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定，加強(qiáng)對參保人醫(yī)療費(fèi)用的審核，按時足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，并做好統(tǒng)計(jì)和定期上報工作。

第二十條市、區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門要按照“誰審批、誰負(fù)責(zé)”的原則，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理。市人力資源和社會保障行政部門不定期對全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查監(jiān)督，并會同有關(guān)單位開展綜合考評工作。

第二十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)協(xié)議約定的違約責(zé)任，并由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議扣除服務(wù)質(zhì)量保證金。

第二十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由人力資源和社會保障行政部門按《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由審核部門取消其定點(diǎn)

—5—

資格：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于自身原因在獲取定點(diǎn)資格之日起6個月內(nèi)未完成與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的；

（三）歇業(yè)6個月以上或停業(yè)的；

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未辦理登記項(xiàng)目變更手續(xù)的；

（五）綜合考評不合格或協(xié)議期內(nèi)2次發(fā)生暫停醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的；

（六）《中華人民共和國社會保險法》、《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（市政府第94號令）等法律法規(guī)規(guī)定的應(yīng)當(dāng)取消定點(diǎn)資格的其他情形。

第二十四條本辦法實(shí)施前已經(jīng)取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的，由市人力資源和社會保障行政部門依照本辦法規(guī)定的管理權(quán)限，屬區(qū)（縣）管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于2021年12月31日前移交區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門管理。

第二十五條本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十六條本辦法自2021年3月1日起施行，有效期至2021年2月28日止。有效期屆滿，經(jīng)評估認(rèn)為需要繼續(xù)施行的，根據(jù)評估情況重新修訂。

—6—

第四篇：汕頭基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法汕頭市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

（征求意見稿）

第一條為完善我市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指符合本市基本醫(yī)療保險制度和管理要求，按本辦法規(guī)定與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條市、區(qū)（縣）人力資源社會保障行政部門按照各自職能范圍，負(fù)責(zé)本辦法執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查及對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法行為實(shí)施行政處罰。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請受理、準(zhǔn)入評估、協(xié)商簽約、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理等具體工作。

第四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的原則：

（一）合理布局，滿足參保人的就醫(yī)需求，便于管理；

（二）兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；

（三）堅(jiān)持公平、公正、公開，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下基本條件：

（一）取得有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并正式營業(yè)6個月以上的；

（二）遵守國家、省和市物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策；

1/8

（三）有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度，并建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；

（四）按照醫(yī)療保險實(shí)時結(jié)算及監(jiān)管要求建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng)；

（五）有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場所，從遞交申請資料之日起計(jì)算，醫(yī)療服務(wù)場所使用權(quán)或租賃合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本醫(yī)療保險管理政策應(yīng)當(dāng)具備的條件。第六條以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)資格或原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格被取消的，3年內(nèi)不得確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌違法違規(guī)正在接受有關(guān)部門調(diào)查處理的，不得確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照為參保人提供服務(wù)的范圍分為：

（一）門診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以為參保人提供衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定范圍內(nèi)的門（急）診服務(wù)；

（二）門診和住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），可以為參保人提供衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定范圍內(nèi)的門（急）診和住院醫(yī)療服務(wù)。

第八條符合第五條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆┘捌浞衷嚎梢陨暾堊≡侯惗c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（二）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)

2/8

醫(yī)院、專科醫(yī)院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院的門診部及其他分支機(jī)構(gòu)（除分院外），可以申請門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（三）綜合門診部、普通專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部、?？萍膊》乐嗡ㄕ荆┑瓤梢陨暾堥T診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（四）堅(jiān)持公益性及“政府辦，政府管”為原則、為參保人提供社區(qū)門診基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以申請門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，承擔(dān)參保人的社區(qū)門診醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)或者其持有獨(dú)立的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)提出申請。

第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)提交以下材料：

（一）《汕頭市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本的原件、復(fù)印件；

（三）《事業(yè)單位法人證書》、《民辦非企業(yè)單位登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》（副本）的原件、復(fù)印件，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提交《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》、《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》的原件、復(fù)印件；

（四）申報住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審文件或衛(wèi)生計(jì)生行政部門出具的確認(rèn)等級證明材料；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的等級證明材料；

3/8

（五）上一年度業(yè)務(wù)收支情況（按《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》填報的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報表》）；

（六）營業(yè)場所房屋產(chǎn)權(quán)證、租賃合同的原件、復(fù)印件；

（七）大型儀器設(shè)備清單、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士登記表、注冊資料，執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名樣式表；

（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫(yī)療保險藥品的應(yīng)作標(biāo)識、屬于醫(yī)院制劑的需提交食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的《制劑許可證》及價格主管部門批準(zhǔn)的價格等材料復(fù)印件）；

（九）屬營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)；

（十）其它依法需要提供的相關(guān)證明材料。

第十條符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的申請流程，以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》頒發(fā)屬地為準(zhǔn)，申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：中央、省、市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)資格，區(qū)（縣）屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)向區(qū)（縣）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)資格。

協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請流程由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制訂并對外公布。

第十一條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險基金支撐能力及參保人就醫(yī)意向等因素，通過考察評估，確定是否符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件。

考察評估的流程包括現(xiàn)場考察、專家評估、協(xié)商談判、社會公示等環(huán)節(jié)。具體流程由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定公布。

4/8

第十二條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（下稱服務(wù)協(xié)議），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議有效期一般為2年。

服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)質(zhì)量、管理制度、審核方式、付費(fèi)方式、結(jié)算流程、違約情形、違約責(zé)任、協(xié)議時效、爭議處理等等內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議范本由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定，報市人力資源社會保障行政部門合法性審查后執(zhí)行。

第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自簽訂服務(wù)協(xié)議之日起30日內(nèi)應(yīng)向市衛(wèi)生計(jì)生部門申請確定病種分值權(quán)重分配系數(shù)。

第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：

（一）應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，指定1名單位領(lǐng)導(dǎo)并配備專（兼）職管理人員，做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；

（二）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部審核、監(jiān)控機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用；

（三）應(yīng)當(dāng)對參保人醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，并按協(xié)議及時、準(zhǔn)確地向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保醫(yī)療費(fèi)用情況等有關(guān)信息；

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價管理政策；

（五）必須主動如實(shí)提供財(cái)稅醫(yī)療收費(fèi)憑證、門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或住院醫(yī)療費(fèi)用逐日三級明細(xì)清單和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他材料，并提供有關(guān)查詢服務(wù)；

（六）建立醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)、配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展信息系統(tǒng)接口改造等系統(tǒng)建設(shè)工作并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，保障參保人數(shù)據(jù)記錄的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性；

5/8

（七）向參保人宣傳社會保險相關(guān)政策規(guī)定，在醫(yī)療場所顯要位置設(shè)立社會保險相關(guān)政策宣傳欄，張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人設(shè)置醒目的就醫(yī)指引標(biāo)識，暢通參保人咨詢投訴渠道。

第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，機(jī)構(gòu)名稱、所有制形式、經(jīng)營類別（營利或非營利）、執(zhí)業(yè)范圍、級別等登記項(xiàng)目發(fā)生變化，以及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，應(yīng)當(dāng)在獲得批準(zhǔn)的30個工作日內(nèi)，持書面申請和有關(guān)批準(zhǔn)文書原件、復(fù)印件等，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相應(yīng)的變更手續(xù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并、分立，民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，須重新申請定點(diǎn)資格。

第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要歇業(yè)

3個月以上的，應(yīng)當(dāng)提前20個工作日向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面報告，歇業(yè)期間暫停服務(wù)協(xié)議。

第十七條建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議并取消定點(diǎn)資格：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)的；

（三）將科室或房屋承包、出租給個人或其他機(jī)構(gòu)，并以本機(jī)構(gòu)名義開展醫(yī)療服務(wù)的；