心臟檢查(講稿)

心臟檢查Cardiac

Examination

心臟雜音Cardiac

Murmurs

雜音產(chǎn)生的機制層流與湍流旋渦的形成沖擊與振動流速血管壁雜音產(chǎn)生機理正常血流呈層流狀態(tài)，如血流加速、異常血流通道或血管管徑異?？墒箤恿髯?yōu)橥牧骰蛐郎u，沖擊心壁或血管壁產(chǎn)生振動出現(xiàn)雜音。一、血流加速二、瓣膜或通道的狹窄血流通過狹窄的（或相對狹窄的）瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。血流經(jīng)過時，在狹窄前后形成湍流。狹窄相對狹窄三、關(guān)閉不全收縮期血流舒張期血流四、異常通道五、心腔內(nèi)的異常漂浮物心腔內(nèi)漂浮物在漂浮時，干擾血液層流。六、血管擴張雜音產(chǎn)生具體機制1、血流加速：運動、高熱、甲亢2、瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄：器質(zhì)性狹窄如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄；瓣膜本身無病變，由于心腔或大血管的擴張而產(chǎn)生的相對的瓣口狹窄稱相對性狹窄。3、瓣膜關(guān)閉不全：器質(zhì)性關(guān)閉不全如風濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全。心室擴大使乳頭肌和腱索向兩側(cè)推移，致瓣膜相對性關(guān)閉不全。4、異常血流通道：VSD，PDA。5、心腔異物或異常結(jié)構(gòu)：腱索、乳頭肌斷裂。6、大血管瘤樣擴張

最響部位與傳導方向時期性質(zhì)雜音強度與形態(tài)體位、呼吸、運動的影響雜音的特性和聽診要點一、最響部位與傳導方向

與病變部位、血流方向有關(guān)。二尖瓣狹窄：心尖區(qū)最響;局限于心尖二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)最響;左腋下傳導主動脈瓣狹窄：主動脈瓣1區(qū)最響;向頸部傳導室間隔缺損：L3~4最響動脈導管未閉：L2~3最響鑒別雜音是否傳導而來？最響部位與傳導方向二、時期

收縮期、舒張期、連續(xù)性和雙期雜音。前兩者分為早、中、晚期或全期雜音。意義：不同時期的雜音反映不同的疾病，通常舒張期和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性病變，收縮期雜音可能為器質(zhì)性或功能性二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部，全收縮期二尖瓣狹窄：心尖部，舒張期中、晚期主動脈瓣關(guān)閉不全：主動脈瓣2區(qū)，舒張早期主動脈瓣狹窄：主動脈瓣1區(qū)，主狹-收縮中期動脈導管未閉：L2~3，連續(xù)性三、性質(zhì)（1）雜音性質(zhì)音調(diào)音色粗糙柔和吹風樣雷鳴樣嘆氣樣機器樣二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音二尖瓣狹窄：心尖區(qū)舒張中晚期雷鳴樣（隆隆樣）主動脈瓣關(guān)閉不全：舒張期嘆氣樣雜音動脈導管未閉：L2~3連續(xù)性機器樣雜音雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音；而性質(zhì)柔和常為功能性雜音。三、性質(zhì)（2）雜音強度Levine分級級別響度聽診特點震顫1最輕仔細聽無2輕度較易聽到無3中度明顯無/有4響亮響亮有5很響很響、四周、背部傳導明顯6最響震耳、離開胸壁可聽到強烈雜音記錄方法：收縮期3/6級雜音四、雜音強度與形態(tài)（1）四、雜音強度與形態(tài)（2）

遞增型：Mitralstenosis二尖瓣狹窄

遞增遞減型：Aorticstenosis主動脈瓣狹窄

遞減型：Aorticinsufficiency主動脈瓣返流

連續(xù)型：patentductusarteriosusPDA

一貫型：Mitralinsufficiency二尖瓣返流雜音形態(tài)五、體位、呼吸、運動的影響

體位：左側(cè)臥位→二尖瓣狹窄↑；前傾坐位→主動脈瓣關(guān)閉不全↑呼吸：深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動脈瓣的雜音增強運動：心率加快，心搏增強，雜音增強。有雜音未必有心臟病，有心臟病可無雜音。根據(jù)產(chǎn)生雜音處有無器質(zhì)性病變分為器質(zhì)性和功能性雜音（生理性、血流加速、相對性關(guān)閉不全或狹窄）。根據(jù)臨床意義又可分為病理性和生理性雜音。雜音的臨床意義（1）

年齡兒童、青少年多見不定部位肺動脈瓣區(qū)和心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和，吹風樣粗糙，吹風樣，高調(diào)持續(xù)時間短促較長，常為全收縮期強度3級以下3級以上震顫無3級以上常有傳導局限遠而廣

收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點生理性器質(zhì)性收縮期雜音的臨床意義收縮期功能性器質(zhì)性相對性二尖瓣區(qū)有有三尖瓣區(qū)一般無極少見多見主動脈瓣區(qū)無有有肺動脈瓣區(qū)多見有有L3、4（室間隔）無有無有舒張期雜音臨床意義舒張期功能性器質(zhì)性相對性二尖瓣區(qū)無有Austin-Flint三尖瓣區(qū)無有無主動脈瓣區(qū)無有無肺動脈瓣區(qū)無少見Graham-Steell連續(xù)性L2無機器樣無雜音的臨床意義（2）雜音描述舉例二尖瓣狹窄：二尖瓣關(guān)閉不全：主動脈瓣關(guān)閉不全：室間隔缺損：動脈導管未閉：心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，局限心尖部全收縮期吹風樣雜音，左腋下傳導主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音，向心尖部傳導L3~4響亮、粗糙的收縮期雜音L2~3連續(xù)機器樣雜音Austin-Flint

雜音二個相對性雜音

Graham-Steell雜音各種病變引起的肺動脈擴張造成肺動脈瓣相對性關(guān)閉不全，因此在肺動脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。見于二尖瓣狹窄、肺動脈高壓。

Austin-Flint`s雜音在主動脈瓣關(guān)閉不全時，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，見于Aorticinsufficiency。粗糙、搔抓樣收縮和舒張雙期心前區(qū)皆可聞及前傾坐位更清楚

心包炎癥，臟層、壁層粗糙磨擦產(chǎn)生。特點

心包摩擦音血管檢查1、脈搏2、血壓3、血管雜音4、周圍血管征脈搏檢查1、脈率2、脈律3、緊張度與動脈壁狀態(tài)4、強弱5、脈波方法：觸診淺表動脈，如橈動脈，以食指、中指和環(huán)指指腹平放橈動脈搏動處，兩側(cè)對比。脈率生理情況正常成人60～100次／分體力活動、飯后、精神興奮時可增快。病理情況脈率增快：發(fā)熱、貧血、甲亢、心衰。脈率減慢：顱壓增高（迷走神經(jīng)緊張度增高）、完全性AVB、甲退等。房顫時可有脈搏短絀。脈律正常脈搏的節(jié)律是規(guī)則的。期前收縮是二聯(lián)或三聯(lián)律時，可出現(xiàn)不規(guī)則律（二聯(lián)脈、三聯(lián)脈）。房室傳導阻滯時可出現(xiàn)脈搏脫漏。

緊張度與血壓（主要為收縮壓）高低有關(guān)。檢查時，常規(guī)將三指指腹捫脈后，示指用力按壓使環(huán)指觸不到脈搏，表示該時示指所施壓力已將橈動脈血流完全阻斷由施加壓力的大小及感覺的血管壁彈性狀態(tài)判斷脈搏緊張度。如若示指將橈動脈壓緊后，雖環(huán)指觸不到動脈搏動，但可觸及條狀動脈的存在，如硬而缺乏彈性似條索狀迂曲或結(jié)節(jié)狀，提示動脈硬化。緊張度與動脈壁狀態(tài)脈搏強弱與心輸出量、脈壓差、外周血管阻力有關(guān)洪脈：高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細脈：主動脈瓣狹窄、心力衰竭、休克脈波波形脈波正常脈波：由升支（叩擊波）、波峰（潮波）、降支（重搏波）三部分組成。升支左室收縮早期射血沖擊主動脈壁所致，波峰出現(xiàn)在收縮中、晚期，血液前行同時部分逆返沖擊動脈壁產(chǎn)生，降支發(fā)生在舒張期，主動脈關(guān)閉時逆返的血液再向前流及主動脈壁彈性回縮，使血流持續(xù)流向外周動脈。水沖脈：脈搏驟起驟落。脈壓差增大所致，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、PDA、嚴重貧血。檢查時緊握病人手腕掌面，將病人手臂抬高過頭，可觸及水沖樣搏動。脈波交替脈：節(jié)律規(guī)則而強弱交替。左室收縮力強弱交替所致，為左室衰竭的重要體征。見于高心及急性心肌梗塞。奇脈：吸氣時脈搏減弱或消失。見于心臟壓塞、心包縮窄。正常人吸氣時胸腔負壓增大，回心血量增加，肺能容納的血量亦隨之增加，因此左心搏出量無明顯改變。心包積液或縮窄性心包炎病人吸氣時肺循環(huán)血容量有所增加，但由于右心舒張受限，回心血量減少影響右心搏血量，使肺循環(huán)流入左房血減少，因而左室搏出量減少，脈搏變?nèi)跎踔料?，又稱吸停脈。明顯的奇脈可用手觸知，不明顯的可用血壓計檢出。正常人吸氣末收縮壓較呼氣時收縮壓下降小于10mmHg，如超過10mmHg以上即稱奇脈。

脈波遲脈：升支上升慢，降支下降亦慢，見于主動脈狹窄重搏脈：見于肥厚性心肌病及外周血管緊張度降低無脈：脈搏消失，見于嚴重休克及多發(fā)性大動脈炎血壓(bloodpressure)直接測量法:間接測量法:袖帶加壓法,血壓計測量操作規(guī)程:測量方法:半小時禁煙、安靜休息5分鐘,坐位或仰臥位右上肢肘部于心臟同一水平氣袖松緊適宜,肘上2-3cm,聽診器胸件置于肱動脈搏動處充氣后緩慢放氣,兩眼平視,柯氏第一音為收縮壓,第五音為舒張壓,測量2次高血壓水平和分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120

<80正常血壓<130

<85正常高值

130-139

85-89

1級高血壓140-159

90-992級高血壓160-179

100-1093級高血壓>=180

>=110（血壓記錄用收縮壓／舒張壓表示，單位mmHg）血壓標準：140/90mmHg血壓變動臨床意義高血壓：采用標準測量法，至少三次非同日血壓值達到或超過140/90mmHg低血壓：血壓低于90/60mmHg，見于休克、心肌梗死雙側(cè)上肢血壓差別顯著：雙側(cè)差別大于10mmHg，見于多發(fā)大動脈炎、先天性動脈畸形上下肢血壓差異常：主動脈縮窄下肢血壓低于上肢血壓（正常下肢血壓高于上肢血壓達20-40mmHg）脈壓改變：甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全脈壓增大；主動脈瓣狹窄、心包積液脈壓縮小血管雜音及周圍血管征靜脈雜音:頸動脈營營音，肝硬化。動脈雜音：甲亢，大動脈炎，腎動脈狹窄。周圍血管征：脈壓增大，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、重度貧血。周圍血管征槍擊音(pistolshot)：將聽診器胸件放在股動脈處可聽到與心臟收縮一致短促如槍擊的聲音。Duroziez雜音(杜氏雙重雜音)：將聽診器稍加壓于股動脈可聽到收縮期與舒張期雙期吹風樣雜音。毛細血管搏動征(capillarypulsation)：用手指輕壓病人指甲或用玻片輕壓病人口唇粘膜，局部邊緣出現(xiàn)紅白交替的節(jié)律性搏動現(xiàn)象。水沖脈（如前所述）毛細血管搏動征循環(huán)系統(tǒng)常見疾病典型體征

Cardiac

Examination

二尖瓣狹窄視診：二尖瓣面容、心尖搏動向左移觸診：心尖區(qū)常有舒張期震顫叩診：左房、肺動脈及右室增大，心腰膨出呈梨形，心濁音界稍向左擴大，晚期右界亦增大聽診：

1.心尖區(qū)S1亢進

2.心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣遞增型雜音

3.常有開瓣音

4.P2亢進且分裂，可有GrahamSteell雜音二尖瓣面容二尖瓣關(guān)閉不全

視診：心尖搏動向左下移位，有力。觸診：心尖搏動向左下移位，有力，抬舉樣，重度關(guān)閉不全時可觸及收縮期震顫。叩診：心濁音界向左下擴大。聽診：

1.心尖區(qū)S1減弱

2.心尖區(qū)有3/6級以上響亮粗糙全收縮期吹風樣雜音，向左腋下及左肩胛下區(qū)傳導。

主動脈瓣狹窄

視診：心尖搏動增強，可稍向左下移位。觸診：心尖搏動有力，抬舉樣，胸骨右緣第二肋間可觸及收縮期震顫，呈遲脈。叩診：心濁音界正常或可稍向左下擴大。聽診：胸骨右緣第二肋間可聞及3級以上收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部放射。A2減弱，第二心音反常分裂。有時可聞及S4。主動脈瓣關(guān)閉不全

視診：心尖搏動向左下移位，部分重度關(guān)閉不全者頸動脈搏動明顯，并可有隨搏動出現(xiàn)的點頭運動。觸診：心尖搏動向左下移位，抬舉樣。有水沖脈及毛細血管搏動征。叩診：心濁音界向左下擴大而心腰不大，呈靴型。聽診：主動脈瓣區(qū)或第二聽診區(qū)有柔和的嘆氣樣舒張早期雜音，前傾坐位明顯。如有相對性二尖瓣狹窄心尖區(qū)可聞及舒張中期