護理部制度要求培訓(xùn)課件

護理部需多部門協(xié)同條款---主管7條（9條）

保護患者隱私、患者安全、用藥安全護理核心條款現(xiàn)場追蹤重點護理現(xiàn)場檢查路徑護理訪談重點護理資料準備4個特殊科室檢查要點住院患者出院隨訪

一、需多部門協(xié)同條款---有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施2.8.4.1醫(yī)技科室（3）

病區(qū)（3）（病室/診療室）訪視對象：醫(yī)生、技評審方式：現(xiàn)場訪視，至少查看9個區(qū)域訪視場所：門診診室（3）/急診室/輸液室、師、護士、導(dǎo)醫(yī)、支助、保潔人員設(shè)施要求：窗簾，單間或隔簾或屏風，醫(yī)患溝通室，患者更衣室門診診室：一室一醫(yī)一患醫(yī)技科室：醫(yī)患溝通室、知情同意、患者更衣間病區(qū)：正進行診療的患者的隱私保護

2.8.4.1-有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施要點：知曉：保護患者隱私權(quán)的制度診療前告知并簽署知情同意有私密性溝通及知情告知場所：醫(yī)患溝通室（病區(qū)示教室）暴露性操作前和診療時，征求病人意見，必要時用屏風搶救患者時，注意遮擋患者身體不在公眾場所（電梯）談?wù)摶颊卟∏榈让繌埐〈灿写策吀艉煟哟?用屏風）

2.8.4.1-有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施

一、需多部門協(xié)同條款--患者安全（主管6條、協(xié)同執(zhí)行4節(jié)）要點：落實查對制度，正確識別患者身份（醫(yī)務(wù)人員人人知曉）評審方式：現(xiàn)場訪談、訪視，至少10個區(qū)域、30人次考核場所：門（急）診診室5個/輸液室、醫(yī)技科室3個病區(qū)（病室/診療室）5個考核對象：醫(yī)生/技師/護士、主任/護士長，各3人門診患者/住院患者/患者家屬，各5人考核環(huán)節(jié)：轉(zhuǎn)科、標本采集、給藥、輸血、儀器檢查等設(shè)施：所有住院患者使用手腕帶、門診患者就診卡）、最好使用PDA識別

各種查對記錄本

3.1.2.1-在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作（★）核心條款

要點：落實查對制度，正確識別患者身份1.4有：有查對的制度與流程、有培訓(xùn)、有患者參與、有督查整改掌握制度：護理查對制度（醫(yī)囑、服藥注射輸液、輸血查對制度）

患者身份識別制度與流程、“腕帶”標識管理制度等2.實施唯一標識管理醫(yī)?？?、農(nóng)合卡編號，身份證號碼門診患者：就診卡卡號（與身份證關(guān)聯(lián)）

住院患者：住院號（就診卡）

至少同時使用兩種識別方式：

姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號、床號等不能以床號為唯一的識別依據(jù)“請問您叫什么？”，讓患者或家屬陳述患者姓名

核心條款3.1.2.1-在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作醫(yī)、護、技必須核對把關(guān)

要點：確立關(guān)鍵流程的患者身份識別

評審方式：調(diào)查訪談、現(xiàn)場訪視考核場所：急診留觀室、ICU、手術(shù)室、各病區(qū)考核對象：以上區(qū)域的醫(yī)生/護士至少10人手術(shù)、急診、ICU、無名氏、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間的患者考核環(huán)節(jié)：患者在留觀、病區(qū)、手術(shù)室、ICU之間的交接

設(shè)施：手腕帶、轉(zhuǎn)科交接登記本

知曉：轉(zhuǎn)科交接制度、流程身份標識的方法和核對流程

3.1.4.1-完善腫瘤重癥關(guān)鍵流程（留觀、病房、手術(shù)室、ICU之間流程）的患者識別措施，有轉(zhuǎn)科交接登記制度3.1.5.1-使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。

知曉：腕帶使用制度與流程考核場所：ICU、手術(shù)室、急診室、病區(qū)檢查對象：以上區(qū)域的患者

重點是意識不清、語言交流障礙、有創(chuàng)診療、輸液、留觀者

設(shè)施：手腕帶、信息系統(tǒng)？

（A：有信息系統(tǒng)支持使用條形碼“腕帶”識別患者身份）

通過腕帶快速識別公共區(qū)域“跌倒患者”3.1.6.1--職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄要點：職能部門督導(dǎo)“確立查對制度，識別患者身份”的落實多部門協(xié)同實施部門：護理部、醫(yī)務(wù)部、門辦每季度一次檢查與反饋相關(guān)人員：知曉落實與改進措施PDCA

要點：

1.緊急情況下口頭醫(yī)囑2.接獲非書面的危急值評審方式：調(diào)查訪談、現(xiàn)場訪視考核場所：各病區(qū)、急診室考核對象：醫(yī)生、護士考核環(huán)節(jié)：緊急搶救情況下口頭醫(yī)囑及執(zhí)行

接獲非書面“危急值”考核內(nèi)容：醫(yī)護知曉：口頭醫(yī)囑制度及口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度護士：復(fù)述確認無誤執(zhí)行保留安瓿及時、規(guī)范、完整的記錄醫(yī)生：清晰說出藥品（名稱、劑量、給藥途徑）與護士核查口頭醫(yī)囑補記錄

3.2.2.1、3.2.3.1-確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員有效溝通程序與步驟要點：①建立“危急值”評價制定②有“危急值”報告制度和工作流程③有接獲“危急值”記錄④關(guān)于護理記錄問題：

病情變化需特殊處理（重-危）、有護理記錄單信息系統(tǒng)：自動識別、提示危急值評審方式：調(diào)查訪談、現(xiàn)場訪視，5-10個區(qū)域考核場所：臨床各病區(qū)考核對象：護士：復(fù)述確認無誤記錄準確報告醫(yī)生及時、規(guī)范、完整的記錄醫(yī)生：及時處理與追蹤危急值及時、規(guī)范、完整的記錄考核資料：臨床危急值登記本、運行病歷（醫(yī)療處置記錄）、護理記錄單

3.6.1、3.6.2-臨床“危急值”報告制度（★）

檢驗、醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)危急值5分鐘內(nèi)電話通知相關(guān)科室醫(yī)、護、技人人掌握

要點：手術(shù)安全核查、各科室與手術(shù)室的病人交接評審方式：調(diào)查訪談、現(xiàn)場訪視考核場所：手術(shù)室、外科病區(qū)考核對象：醫(yī)生/麻醉師/手術(shù)室護士、病區(qū)護士、住院患者/患者家屬核查環(huán)節(jié)：病床旁、手術(shù)室門口、進手術(shù)間、復(fù)蘇室麻醉前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前病區(qū)護士：床邊核查病人身份、手術(shù)部位標記、病歷、影像資料、術(shù)前準備、輸液通道等手術(shù)室護士：與病區(qū)交接核查病人（身份、手術(shù)部位標記、病歷、影像資料、輸液通道等）術(shù)前訪視、術(shù)后訪視、麻醉前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前麻醉師：麻醉前（主導(dǎo)）、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前，三次核查醫(yī)生：麻醉前、手術(shù)開始前（主導(dǎo)）、離開手術(shù)室前，三次核查

重點：三方三次核查三次簽名

(手術(shù)安全核查表）

3.3.1、3.3.2、3.3.3-確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（★）

3.7.1.1-對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷埂嫶诧L險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生

要點：防范與減少患者跌倒與墜床等意外事件發(fā)生，多部門協(xié)作評審方式：調(diào)查訪談、現(xiàn)場訪視，至少查10個區(qū)域考核場所：病區(qū)、門（急）診診室、醫(yī)技科室、住院樓大廳、食堂

重點區(qū)域：骨科、內(nèi)科、婦科考核對象：護士、醫(yī)生、技師、導(dǎo)醫(yī)、支助、保潔人員重點關(guān)注特殊患者（老人、兒童、孕婦、行動不便、殘疾者等）考核資料：跌倒高危與已發(fā)生患者的病歷；近三年不良事件報告記錄設(shè)施：警示標識、宣傳欄、告知書、跌倒風險評估表、床欄、呼叫鈴、防滑墊、安全扶手（衛(wèi)生間）3.7.1.1-對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生

要點：防范與減少患者跌倒與墜床等意外事件發(fā)生，多部門協(xié)作知曉：跌倒、墜床等意外事件的報告制度，處理預(yù)案和流程評估：評估跌倒墜床的風險，高?；颊呓▎尾討B(tài)評估記錄（護士）評估五個時機：入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后當班、第一次下床前、高危因素有變化（五個時機評估）

根據(jù)病情及分值變化情況記錄高?；颊咴u估率達100%告知：主動告知跌倒墜床的危險和具體預(yù)防措施傷情認定（醫(yī)、護）

1．總分≥2分者，床頭掛警示標識牌并落實相應(yīng)護理措施，病情發(fā)生變化時及時評估并記錄；2、總分≥5分者，則填寫該表，并由管床護士至少每周評估1次，納入科室高?；颊弑O(jiān)測范疇；3、總分≥20分者要求每日評估，病情變化及時評估，并及時上報護理部，由護理部查看病人并提出指導(dǎo)意見。檢查對象：重點是護士，其他部門人員也需掌握和上報知曉：跌倒、墜床等意外事件報告制度、流程、處置預(yù)案報告途徑：電話、不良事件報告系統(tǒng)、書面等不良事件報告制度與流程及報告系統(tǒng)(人人知曉系統(tǒng)的使用、實名、匿名）

知曉率≥95%執(zhí)行率≥85%（C）100%（A）3.7.2.1-有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程3.9.1.1-有主動報告不良事件的制度與流程（★）賬號：6位數(shù)工號密碼：1234563.8.1.1-有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范3.8.2.1-落實預(yù)防壓瘡的護理措施

知曉：壓瘡風險評估與報告制度、工作流程、診療與護理規(guī)范評估：評估壓瘡的風險，高危患者建單并動態(tài)評估記錄評估時機：入院時、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后當班、高危因子有變化（根據(jù)病情及

分值變化情況作記錄）高危患者評估率100%告知：壓瘡的危險因素與具體措施（訪談患者）典型案例分析會診制度醫(yī)囑及醫(yī)護配合

醫(yī)生、技師：關(guān)注≥2h的診療，醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡

最高23分，最低6分。15-18分輕度危險，13-14分中度危險，10-12分高度危險，9分以下極度危險。（≤12分必須填此報表，進行重點監(jiān)測并做好階段性評估；＞12分者應(yīng)加強預(yù)防）醫(yī)護人人知曉分級護理制度護理級別：特級、一級、二級、三級護理護理分級依據(jù)：病人病情+生活自理能力評估，動態(tài)調(diào)整訪談對象：醫(yī)生、護士

（相互交流）分級護理（訪談醫(yī)生）評分標準：最高分100分。>60分:良，生活基本自理；41~60分：日常生活需要幫助；21~40分：日常生活明顯依賴；≤20分：日常生活完全依賴。5.4.4-有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等知曉：防導(dǎo)管滑脫管理制度、防范預(yù)案、發(fā)生后的處置流程評估：評估管路滑脫的風險，高?；颊呓▎尾討B(tài)評估記錄評估時機：入院時、轉(zhuǎn)科、第一次下床、手術(shù)后當班、高危因子有變化（根據(jù)病情及分值變化情況作記錄）高?；颊咴u估率100%告知：管路滑脫的危險因素與具體措施（訪談患者）

得分≥10分，則填寫導(dǎo)管脫落危險因素評估及防范監(jiān)控表一、需多部門協(xié)同條款

---用藥安全3.5.2.1、4.15.4.33.5.2.1-處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認要點:處方與用藥的醫(yī)囑規(guī)范，護士按制度和程序執(zhí)行訪談對象：藥師、醫(yī)生、護士、患者分別5人考核資料：處方、醫(yī)囑、制度、流程、不良藥事事件登記、口服藥登記本考核地點：藥劑科、門診、住院藥房、病區(qū)（正在靜脈用藥的病人）知曉內(nèi)容：醫(yī)囑處理流程、擺藥配液核對流程醫(yī)囑查對制度、藥品安全性監(jiān)測制度藥品注射劑配伍禁忌表、靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)程輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序醫(yī)囑執(zhí)行與查對，正確執(zhí)行核對程序≥90%

本病區(qū)常用藥品說明書手冊不良事件上報系統(tǒng)、流程3.5.2.1-處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認要點:處方與用藥的醫(yī)囑規(guī)范，護士按制度和程序執(zhí)行護士：輸液單（給藥單）雙人核對、雙簽字，口服藥看服到口，服完再走藥師：審核處方和用藥醫(yī)囑；單劑量擺藥為臨床醫(yī)、護、患提供用藥知識咨詢（內(nèi)容、渠道）職能部門（藥劑科、醫(yī)療部、護理部）對處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行核對工作進行監(jiān)督管理、督導(dǎo)檢查【個案追蹤】1、指定時段內(nèi)用藥住院患者病歷10份，與之相對應(yīng)開具的住院處方20份。追蹤內(nèi)容：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時的核對簽字；用藥醫(yī)囑與處方的一致性2、返回修改用藥醫(yī)囑病歷10份（醫(yī)生）追蹤內(nèi)容：病歷中有關(guān)修改用藥醫(yī)囑理由、程序和實施的記載護士：執(zhí)行給藥護士的資質(zhì)（注冊護士），嚴格執(zhí)行醫(yī)囑輸液單（給藥單）雙人核對、雙簽字用藥指導(dǎo)、反應(yīng)觀察及記錄（護理記錄單、門診病歷）備用藥分類存放、統(tǒng)一標識醫(yī)生：關(guān)注重點--自備藥，把好自備藥的審核第一道關(guān)審查自備藥來源、安全性（落實醫(yī)療部、藥劑科自備藥相關(guān)管理制度）開具醫(yī)囑規(guī)范，追蹤病人自備藥管理注意自備藥種類患者對藥物使用的知情同意藥師：單劑量口服給藥實施用藥指導(dǎo)與宣教：輸液、口服、外用等

4.15.4.3-護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤二、護理核心條款參照根據(jù)衛(wèi)計委（2014版評審細則）落實人人掌握優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵我院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率100%本科室優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實情況醫(yī)院及科室考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬管理人員及護士訪談知曉率為80%及100%各病區(qū)有工作量、工作質(zhì)量與工作效果和績效掛鉤的激勵機制，開展績效考核與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合5.3.2.1-優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位（★）

相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%。優(yōu)質(zhì)護理的目標：達到患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵：1、改革護理工作模式，實施責任制整體護理模式。2、履行護士職責，全面護理好患者3、提高對護理工作重要性的認識，通過科學(xué)管理，調(diào)動護士工作積極性1、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實務(wù)現(xiàn)場查看實施責任制護理工作模式，責任護士職責合理科學(xué)排班，減少交班頻率查看開展績效考核的考核指標、護士分配方案訪談護士對績效考核知曉及滿意度訪談分管院長、護理部主任查看院辦院長辦公會對護理工作的專題討論原始資料、查看護理部優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案現(xiàn)場查看設(shè)備科、醫(yī)療部、物供處、消毒供應(yīng)中心、后勤保障科財務(wù)科等部門對護理的支持保障制度、措施下收下送；護士、護士長不離開病區(qū)5.3.2.1-優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位（★）

責任制整體護理工作模式合理配置護理人員（床護比）每位護士平均負責病人人數(shù)≤8人責任護士的能力與分管病人危重程度相符（N1—N4）依據(jù)患者需求制定護理計劃，提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)實施“以病人為中心”的護理服務(wù)我院護士隊伍年輕化，注重培訓(xùn)考核，提高崗位勝任能力5.3.3.1-實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)（★）三、現(xiàn)場追蹤重點

①重點患者

危重患者、手術(shù)患者、住院超30天患者、發(fā)生護理不良事件患者、有創(chuàng)診療患者、并發(fā)癥患者等②重點操作CPR、吸痰、手衛(wèi)生、除顫儀、微量泵、心電監(jiān)護③重點環(huán)節(jié)

用藥、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理、輸血管理、轉(zhuǎn)運

現(xiàn)場追蹤（6條）④重點病歷圍手術(shù)期、含單病種、死亡、入院超過30天、臨床路徑、非計劃重返手術(shù)室、手術(shù)并發(fā)癥、多重耐藥⑤重點器材耗材（少而精）標識是否規(guī)范、管理符合要求、出現(xiàn)問題能否追溯；應(yīng)急需要能否滿足（一夜之間）合理使用監(jiān)管情況⑥重點藥品毒麻精神、抗腫瘤，嚴格基數(shù)管理，標識清楚，交接清點

現(xiàn)場追蹤（6點）

四、護理現(xiàn)場檢查路徑1、查看交班報告、病人信息一覽表，了解近期收治危重或大手術(shù)病人情況，選擇1名住院時間長的危重病人或手術(shù)病人

檢查路徑（7條）2、病歷檢查①查看病歷的內(nèi)容是否完整，如主訴、現(xiàn)病史、用藥史、個人史與家族史、過敏史、體格檢查、初步診斷、診療計劃、輔助檢查陽性結(jié)果等（手術(shù)科室檢查交接記錄單的記錄）②護理記錄單：首次評估單、護理計劃單、護理會診記錄（護士長或上級護士、會診護士簽名）

護理過程記錄；（簽字情況）

③查看病人安全管理評估：跌倒風險評估、病情變化評估、壓瘡評估、管道滑脫評估、營養(yǎng)狀態(tài)評估、自理能力評估（ADL）等（評分標準）④安全防范措施制定及記錄（護理記錄單）查看對危重病人（特殊人群）提供個性化的（宗教信仰、殘障人士、交流障礙、高齡無陪≥75歲、心理）護理措施

（首次評估單—護理記錄單）⑥病人的文化、宗教信仰、心理狀態(tài)，護士是否了解病人的心理變化、心理疏導(dǎo)，查看病程記錄與護理記錄中評估內(nèi)容、動態(tài)記錄是否一致

檢查路徑(7條）3、知情同意：特殊檢查、治療（包括輸血、手術(shù)）是否告知、與病人家屬溝通風險、治療、預(yù)防措施計劃等，健康教育告知內(nèi)容4、醫(yī)囑尤其是長期醫(yī)囑中主要內(nèi)容執(zhí)行、重要輔助檢查有無記錄體現(xiàn)？重要用藥使用后的觀察記錄5、身份識別實施措施

檢查路徑（7條）6、病房查看病人：①安全管理措施落實情況（壓瘡、管道滑脫、跌倒/墜床等）、腕帶身份識別；②基礎(chǔ)護理，?？谱o理措施落實情況；③詢問病人及家屬日?；A(chǔ)護理、身份核對情況；④了解病人及家屬安全防范措施，護理干預(yù)措施落實情況7、查護士長手冊、一級護理質(zhì)控情況

檢查路徑（7條）

五、護理訪談重點病房動態(tài)：住院病人總體情況（病人總數(shù)、危重病人數(shù)、護理風險的病人分別是？

）護士分層、分工？病區(qū)護士人數(shù)？在崗護士數(shù)？病區(qū)排班模式？班次安排？三班人力資源安排？責任護士年資搭配情況？科室開設(shè)床位數(shù)？責任護士分管病人數(shù)？責任護士與所管病人是否能級對應(yīng)？安全管理：護理不良事件（2015年、2016年1-10月份）護理管理體系？工作規(guī)劃、計劃、方案？質(zhì)量指標運行情況？績效分配？護理人力資源管理，資質(zhì)、授權(quán)管理？人員調(diào)配？護理應(yīng)急內(nèi)容和角色？本科室收治的前5種病種是什么？科內(nèi)2015年、2016年的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是什么？（護理？）有無相關(guān)護理常規(guī)？是否由倫理委員會進行了倫理審查？

訪談護士長（7條）提問危重病人護理常規(guī)及搶救技能生命支持設(shè)備操作患者病情評估與處理、緊急處置抽查一名危重病人，責任護士應(yīng)掌握以下內(nèi)容：該患者疾病診斷是什么？該患者告病危、病重依據(jù)？目前病情？病情觀察的重點？如何觀察？哪些癥狀、體征提示病情加重或減輕？如何結(jié)合檢驗、檢查報告中指標觀察病情？護士須評估哪些項目？如何評估？危重病人的病情評估內(nèi)容？患者自理能力評估情況？護士需提供哪些幫助？如何評估疼痛？發(fā)生疼痛時應(yīng)如何處理？

訪談責任護士（危重患者11條）5.該患者存在哪些護理風險？如何預(yù)防？6.營養(yǎng)評估的結(jié)果？如何保證營養(yǎng)的攝入？7.該患者心理狀況？出理心理問題影響因素？家庭支持力度？8.該患者對疾病相關(guān)知識的了解情況？對治療、護理配合程度？應(yīng)從哪些方面給予指導(dǎo)？9.該患者主要治療措施包括？每天輸液總量？10.該患者主要護理問題？護理計劃？所采取護理措施？11.該患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？哪些癥狀提示出現(xiàn)（何種）并發(fā)癥？如何預(yù)防？

（檢查者設(shè)計最嚴重的病情變化—并發(fā)癥處置能力—應(yīng)急預(yù)案）

訪談責任護士（危重患者11條）抽查一名手術(shù)患者，責任護士應(yīng)掌握以下內(nèi)容該患者疾病診斷是什么？術(shù)后患者重點評估哪些內(nèi)容？該患者手術(shù)方式？手術(shù)目的？術(shù)后第幾天？該患者應(yīng)采取體位？如何增進病人舒適？（舒適護理？）留置引流管名稱？引流部位？引流目的？如何觀察及護理？如何防止脫管？（胸腔引流管脫管）留置引流管放置的時間？每天引流量？顏色？提示出現(xiàn)異常？留置引流管拔出時間？拔管指征？誰來拔？（CVC）拔管后觀察內(nèi)容？訪談責任護士（手術(shù)患者16條）9.該患者術(shù)后進食時間？如何選擇飲食？（具體）10.該患者主要治療措施？每天輸液總量？11.該患者心理狀況？出理心理問題影響因素？家庭支持力度？12.該患者對疾病相關(guān)知識的了解情況？對治療、護理配合程度？

應(yīng)從哪些方面給予指導(dǎo)？13.該患者術(shù)后恢復(fù)情況？觀察要點？如何觀察？（康復(fù)）14.該患者存在哪些護理風險？如何評估？如何預(yù)防？15.該患者主要護理問題？護理計劃？所采取護理措施？16.哪些表現(xiàn)提示可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥？何種并發(fā)癥？如何預(yù)防？

如何處理？訪談責任護士（手術(shù)患者16條）層級？崗位職責？自備用藥管理（制度、方法、落實措施）

備用藥管理

儀器、設(shè)備、急救車管理5.口頭醫(yī)囑、危急值管理（執(zhí)行方法、報告流程、補記時間）6.技術(shù)操作：抽考CPR、吸痰、手衛(wèi)生、除顫儀、微量泵、心電監(jiān)護儀的使用，同時考評估要點、注意事項7.知曉患者安全目標（結(jié)合?？铺厣?.熟練掌握14條護理核心制度9.護理績效分配方案？醫(yī)院給予的福利待遇？對醫(yī)院的滿意度？

訪談護士（9條）知情同意理解接受健康教育：如腕帶的作用患者風險防范：如留陪的重要性患者的權(quán)益患者安全目標知曉防范措施

訪談病人1、一名護士確實回答不出，知道的護士能主動示意回答就更能讓檢查者滿意，如有2－3個護士主動舉手回答問題，會讓檢查者留下護士們都熟悉制度/流程/操作規(guī)范/護理常規(guī)的印象（評審專家允許）2、一般由低年資護士回答有困難時可請高年資護士或護士長回答3、回答問題應(yīng)做到：不驚慌、誠實、熱情回答、表現(xiàn)出愿意學(xué)習(xí)的態(tài)度，要全面但不能夸夸其談

訪談注意事項六、資料準備護理情況簡介、計劃與總結(jié)、各班職責、培訓(xùn)計劃及記錄、?？谱o理常規(guī)、科室儀器管理制度及操作規(guī)范護士個人檔案（檔案首頁、考核評價、崗前培訓(xùn)？在職教育、資格證書等）、年內(nèi)排班表護理不良事件根因分析記錄、績效考核及分配原始記錄科室病人健康教育、臨床路徑及單病種資料、護理查房

病例討論記錄（護士長手冊）優(yōu)質(zhì)護理資料專冊、護理質(zhì)控專冊、分層培訓(xùn)專冊危重癥護理專冊、風險評估表等資料要求：已按條款和類別整理，統(tǒng)一目錄

護理單元

七、4個特殊科室檢查要點檢查組別：第2組條款20項檢查要點分區(qū)、標識、手術(shù)安全核查培訓(xùn)、制度、常規(guī)、人員配備醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械、高值耗材管理醫(yī)療廢棄物處理、手衛(wèi)生物品消毒滅菌高危藥品特殊藥品及標本管理1.手術(shù)室檢查組別：第2組條款20項查看手術(shù)病人的交接（疾病、臺數(shù)、手術(shù)名稱、醫(yī)生、部位等），詢問手術(shù)病人什么時間切皮術(shù)前預(yù)防使用抗菌素是什么時間，切口怎么標識訪談巡回護士胃腸手術(shù)用什么方法清潔胃腸，是否到病房進行術(shù)前訪視。骨科關(guān)節(jié)手術(shù)需要多長時間詢問手術(shù)風險評估，知情同意查看手術(shù)安全核查詢問麻醉術(shù)后的病人什么情況下拔氣管插管訪談科室護理人員配備、分層管理，兩年以下的護理人員有多少，每年有多少臺手術(shù)訪談手術(shù)室壓瘡評估怎么規(guī)定查看手術(shù)前的器械核對，無菌持物罐的消毒日期，看手術(shù)暫停核對程序查看急救車的管理，除顫儀的檢查記錄訪談麻醉復(fù)蘇護士職責，查看麻醉復(fù)蘇室護士的記錄、危急值登記現(xiàn)場查看（21）1.手術(shù)室12.查看手術(shù)室耗材的進、出庫記錄、領(lǐng)用量13.查看手術(shù)室的防護用品14.查看藥品管理、危險品（氧氣、氮氣）的管理、標本管理、標本的送檢交接記錄15.無菌物品管理（登記、檢查制度、發(fā)放制度）16.連臺手術(shù)做衛(wèi)生不能逆流17.查看無菌包、腔鏡清洗室18.查看醫(yī)療廢物的登記，訪談醫(yī)療廢棄物的處理、交接19.訪談手術(shù)室護士分層培訓(xùn)及考核20.訪談手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護理措施21.查看手術(shù)室布局環(huán)境是否規(guī)范現(xiàn)場查看1.手術(shù)室檢查組別：第2組條款20項

檢查要點床位，護士配置，交接流程，身份識別，職責危重病人管理、多重耐藥菌感染病人管理保護性約束輸血、藥品管理、急救儀器設(shè)備使用及管理護理記錄單、ICU質(zhì)量監(jiān)測指標、導(dǎo)管管理護理會診、疑難病例討論護理不良事件2.重癥醫(yī)學(xué)科檢查組別：第2組條款20項

現(xiàn)場查看（17條）2.重癥醫(yī)學(xué)科查看ICU床位，護士配置，訪談護士長、護士層級劃分。查看病人轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出ICU交接流程、身份識別，查看ICU轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出交接記錄單。訪談護理人員崗位職責，責任護士十知道。危重病人管理（?？谱o理、氣道護理、壓瘡管理、風險評估、并發(fā)癥、靜脈導(dǎo)管管理、病歷、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、置管/拔管適應(yīng)癥、多重耐藥菌感染）。查對保護性約束的護理記錄，是否有保護性約束醫(yī)囑及約束帶的觀察護理記錄。查看護士輸液、留置針操作情況。查看手術(shù)中的輸血記錄，是否與醫(yī)生記錄一致，記錄是否完整。查看昏迷病人眼部護理，醫(yī)生有無醫(yī)囑，查看ICU護理常規(guī)。檢查組別：第2組條款20項

9.訪談護士為多重耐藥菌感染病人如何實施護理。10.考核護士吸痰、CPR等操作，考核護士為插管病人作口腔護理，作口腔護理時應(yīng)觀察什么。11.考核護士使用呼吸機病人的護理，有哪些并發(fā)癥及預(yù)防措施。12.考核特殊藥物觀察注意事項。13.訪談護士ICU質(zhì)量監(jiān)測指標有哪些。14.詢問護士留置導(dǎo)管的相關(guān)血流感染率，呼吸機相關(guān)肺炎感染率、留置尿管泌尿系感染率是上升還是下降，為什么下降，采取了哪些措施。15.毒麻藥品管理。16.訪談護士長科室有沒有護理會診，怎么會診，查看相關(guān)記錄。17.查看疑難病例討論記錄和不良事件討論分析記錄。2.重癥醫(yī)學(xué)科

檢查要點布局、分區(qū)、急診預(yù)檢分診流程自我防護護理人員配置、崗位管理及分層級培訓(xùn)、人員職責應(yīng)急預(yù)案急診留觀患者的治療與護理門診輸液流程患者身份識別、宣教搶救設(shè)施、設(shè)備3.急診科檢查組別：第2組條款20項

查看科室布局，有無分區(qū)、分級救治現(xiàn)場查看急診預(yù)檢分診流程、指征，發(fā)熱病人如何分診，訪談護理人員如接診疑似傳染病的患者如何判斷、如何預(yù)檢分診、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行哪些自我防護（近期流行的疾?。┎榭磁虐啾恚L談護理人員配置、崗位管理及分層級培訓(xùn)，訪談各層級護理人員職責訪談護理人員遇群傷事件如何分診、處理，有無相關(guān)制度或應(yīng)急預(yù)案現(xiàn)場查看急診留觀患者的治療與護理、腕帶的使用、有無風險評估、安全措施、特殊患者（無