循證醫(yī)學(xué)：病因?qū)W問題的循證實(shí)踐課件

病因和不良反應(yīng)問題的循證實(shí)踐1馬

彬蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)研究所教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作研究分中心主要內(nèi)容2基本概念如何提出病因和不良反應(yīng)問題如何回答病因和不良反應(yīng)問題病因?qū)W常見的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則34基本概念5醫(yī)療過程中臨床醫(yī)師經(jīng)常需要考慮是否某種危險(xiǎn)因素或治療措施對(duì)患者有害。文獻(xiàn)中尋找有關(guān)科學(xué)研究的證據(jù)來回答提出的問題，即進(jìn)行“循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐”?；靖拍?循證實(shí)踐5步驟：提出/明確臨床問題檢索證據(jù)評(píng)估證據(jù)應(yīng)用證據(jù)后效評(píng)價(jià)如何提出病因和不良反應(yīng)問題7舉例：患者，女性，78歲。以“跌倒1h”為主訴入院?；颊哂兴哒系K10年，長(zhǎng)期睡前服用艾司唑侖（舒樂安定）3-4mg，入院當(dāng)晚在夜間起床去衛(wèi)生間過程中跌倒。入院后X線檢查，發(fā)現(xiàn)“左側(cè)股骨嵌插性骨折”。在骨科進(jìn)行了內(nèi)固定手術(shù)?；颊呒覍僭儐枺夯颊咭归g跌倒發(fā)生骨折是否與長(zhǎng)期服用舒樂安定有關(guān)？如何提出病因和不良反應(yīng)問題81.明確問題：患者家屬提出的問題：患者的這次骨折是否與長(zhǎng)期服用舒樂安定有關(guān)？轉(zhuǎn)化為可回答的臨床問題：老年女性患者服用苯二氮卓類藥物是否會(huì)引起骨折？如何提出病因和不良反應(yīng)問題91.構(gòu)建問題（PICO）：P:長(zhǎng)期服用舒樂安定的患者I/E:使用苯二氮卓類藥物

C:未使用苯二氮卓類藥物O:骨折或股骨脛骨折如何回答病因和不良反應(yīng)問題102.檢索證據(jù)：檢索式：Benzodiazepine

AND

fracture數(shù)據(jù)庫(kù)：首選二次數(shù)據(jù)庫(kù)如何回答病因和不良反應(yīng)問題2.檢索證據(jù)：UpToDataClinical

EvidenceACP

Journal

ClubCochrane

LibraryPubMed（CBM,CNKI,VIP

et

al）11如何回答病因和不良反應(yīng)問題122.檢索證據(jù)：檢索數(shù)據(jù)庫(kù)檢索結(jié)果UpToData0Clinical

Evidence0ACP

Journal

Club0Cochrane

Library0PubMed54病因?qū)W常見的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案13設(shè)計(jì)類型性質(zhì)可行性論證強(qiáng)度RCT前瞻性差++++Cohort

Study前瞻性較好+++Case

control

study回顧性好+橫斷面調(diào)查斷面好+描述性研究前瞻/回顧好+/-隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)合格的研究對(duì)象研究的目標(biāo)人群（隨機(jī)抽樣）研究對(duì)象（N）不合格的研究對(duì)象自愿加入試驗(yàn)的合格的研究對(duì)象（N）隨機(jī)分配試驗(yàn)組對(duì)照組陽(yáng)性 陰性陽(yáng)性 陰性病因?qū)W常見的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案14暴露組研究目標(biāo)人群研究對(duì)象非暴露組不發(fā)病發(fā)病發(fā)病不發(fā)病過去現(xiàn)在將來收集隊(duì)列隨訪收集隊(duì)列 隨訪前瞻性隊(duì)列回顧性隊(duì)列隊(duì)列研究病因?qū)W常見的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案15可能產(chǎn)生的主要偏倚由于非隨機(jī)，暴露組的某些重要特征與非暴露組不同。某些混雜因素?zé)o法控制。在有關(guān)鈣通道阻滯劑與癌癥危險(xiǎn)性的研究中，高血壓將可能是一個(gè)混雜因素?；€的描述和混雜因素的調(diào)整。 例：調(diào)整前：RR=1.5（P=0.03）調(diào)整多項(xiàng)導(dǎo)致基線不同的因素后：RR=2.3

（P=0.0004）研究者不能主動(dòng)控制暴露。16病因?qū)W常見的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案病例對(duì)照研究研究對(duì)象對(duì)照組無(wú)暴露暴露暴露無(wú)暴露橫斷面研究研究目標(biāo)人群普查/抽樣研究對(duì)象有病

無(wú)暴露有病

有暴露17無(wú)病

有暴露無(wú)病

無(wú)暴露病因?qū)W常見的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案暴露組適用于（病例對(duì)照研究）適用于少見病、有很長(zhǎng)潛伏期疾病的研究。時(shí)間短、省錢省力。對(duì)病人無(wú)害

。適用于（橫斷面研究）無(wú)對(duì)照只能為進(jìn)一步研究提供線索18病因?qū)W常見的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到一篇研究：Chang

CM,Wu

EC,Chang

IS.

Benzodiazepine

andrisk

of

hi

fracture

in

older

people:

a

nested

case-control

study

in

Taiwan.Am

J

GeriatrPsychiatry.2008,16(8):686-92.19病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則評(píng)估證據(jù)真實(shí)性評(píng)價(jià)（Validity）重要性評(píng)價(jià)（Importance）適用性評(píng)價(jià)（Applying）20病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則21真實(shí)性評(píng)價(jià)研究的兩組間除暴露因素不同，其他重要特征在組間是否可比？暴露組與非暴露組對(duì)于暴露因素的確定和臨床結(jié)局的測(cè)量方法是否一致（是否客觀或采用了盲法）？隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否隨訪了所有納入的研究對(duì)象？研究結(jié)果是否符合病因的條件？病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則22真實(shí)性評(píng)價(jià)研究的兩組間除暴露因素不同，其他重要特征在組間是否可比？基線可比性與研究結(jié)果論證強(qiáng)度高低直接相關(guān)?；€是否可比，混雜因素對(duì)研究結(jié)果的影響大小，首先需要看該研究的設(shè)計(jì)類型。病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則23真實(shí)性評(píng)價(jià)我們找到的證據(jù)：是巢式病例對(duì)照研究。巢式病例對(duì)照研究是將隊(duì)列研究與病例對(duì)照研究

相結(jié)合的一種雙向研究設(shè)計(jì)。在隊(duì)列研究的基礎(chǔ)上，收集隊(duì)列成員的暴露信息及有關(guān)資料，隨訪至滿足

病例對(duì)照研究所需要的樣本量為止。再以隊(duì)列中發(fā)

現(xiàn)的病例作為病例組，對(duì)照組來自同一隊(duì)列未患病

者，進(jìn)行病例對(duì)照研究。病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則24真實(shí)性評(píng)價(jià)暴露組與非暴露組對(duì)于暴露因素的確定和臨床結(jié)局的測(cè)量方法是否一致（是否客觀或采用了盲法）？研究者可能對(duì)那些已知使用苯二氮卓類藥物的對(duì)象更加關(guān)注、更細(xì)致。發(fā)生了骨折的患者比較關(guān)心自己的疾病狀況，可能更容易回憶起以往接觸過的暴露。盲法可以避免。病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則25真實(shí)性評(píng)價(jià)暴露組與非暴露組對(duì)于暴露因素的確定和臨床結(jié)局的測(cè)量方法是否一致（是否客觀或采用了盲法）？我們找到的證據(jù)：來自臺(tái)灣，苯二氮卓類藥物在臺(tái)灣只能憑醫(yī)師處方購(gòu)買，數(shù)據(jù)庫(kù)可以記錄該信息。因此，關(guān)于該暴露因素的測(cè)定相對(duì)可靠。但文章中沒有提及患者或登記信息者是否知道研究假設(shè)。病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則26真實(shí)性評(píng)價(jià)隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否隨訪了所有納入的研究對(duì)象？隨訪時(shí)間是否合適是影響研究結(jié)果真實(shí)性的重要因素之一。隨訪時(shí)間的確定與暴露因素（即可疑診治干預(yù)措施）導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的自然病程有關(guān)。病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則27真實(shí)性評(píng)價(jià)隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否隨訪了所有納入的研究對(duì)象？了解自然病史的重要性。失訪率

<10%

可以接受10%--20%

特殊處理>20%

不能接受病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則28真實(shí)性評(píng)價(jià)隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否隨訪了所有納入的研究對(duì)象？我們找到的證據(jù)中：是回顧性病例對(duì)照試驗(yàn)，因此不存在失訪問題。研究者回顧性分析暴露因素時(shí)，以骨折之前6個(gè)月是否服用過苯二氮卓類藥物作為是否暴露的標(biāo)準(zhǔn)。因此，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的為6個(gè)月。病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則29真實(shí)性評(píng)價(jià)研究結(jié)果是否符合病因條件？因果效應(yīng)的先后順序是否合理？是否存在劑量-效應(yīng)關(guān)系？暴露因素的消長(zhǎng)是否與不良反應(yīng)的消長(zhǎng)一致？不同研究的結(jié)果是否一致？暴露因素與不良反應(yīng)的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律？病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則30真實(shí)性評(píng)價(jià)因果效應(yīng)的先后順序是否合理？現(xiàn)有因后有果。因果效應(yīng)先后順序依賴于前瞻性研究。我們找到的證據(jù)：是回顧性研究，因此在因果效應(yīng)先后順序的論證強(qiáng)度較低。病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則31真實(shí)性評(píng)價(jià)暴露因素的消長(zhǎng)是否與不良反應(yīng)的消長(zhǎng)一致？疾病的發(fā)生是否隨著暴露因素的去除而減少或消失？治療的副作用是否隨著治療的終止而消失,隨著治療的再次使用而加重或再次出現(xiàn)？我們找到的證據(jù)中顯示：不存在這樣的關(guān)系。病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則32真實(shí)性評(píng)價(jià)不同研究的結(jié)果是否一致？是否在不同地區(qū)和時(shí)間、不同研究者和不同設(shè)計(jì)方案研究中都獲得一致的結(jié)論？我們找到的證據(jù)中顯示：來自不同國(guó)家及不同研究者的多個(gè)研究都是提示相似的研究結(jié)果。但多數(shù)為回顧性研究，缺少更高質(zhì)量的隊(duì)列研究的結(jié)果。病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則33真實(shí)性評(píng)價(jià)暴露因素與不良反應(yīng)的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律？如果病因?qū)W和不良反應(yīng)研究揭示的因果關(guān)系有生物學(xué)的可解釋性，則可增加因果聯(lián)系的證據(jù)，結(jié)果的真實(shí)性高。我們找到的證據(jù)中：沒有提供生物學(xué)合理性的解釋和討論，但根據(jù)專業(yè)知識(shí)分析，這種相關(guān)性是有其生物學(xué)合理性的。病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則34重要性評(píng)價(jià)暴露因素與不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何？多發(fā)生1例不良反應(yīng)所需要治療的患者數(shù)（NNH）？暴露因素與不良反應(yīng)之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的精確度如何？病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則35重要性評(píng)價(jià)暴露因素與不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何？前瞻性研究中（RCT和前瞻性隊(duì)列研究中），關(guān)聯(lián)強(qiáng)度用RR表示；回顧性研究（病例對(duì)照研究），關(guān)聯(lián)強(qiáng)度用OR表示，是RR的估計(jì)值。病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則重要性評(píng)價(jià)暴露因素與不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何？使用苯二氮卓類藥物組骨折發(fā)生率a

/

a+bRR

==未使用苯二氮卓類藥物組骨折發(fā)生率c

/

c+d36病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則重要性評(píng)價(jià)暴露因素與不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何？a

/

a+bRR=c

/

c+d0.2=0.1=

237病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則重要性評(píng)價(jià)暴露因素與不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何？adOR=bc20x90=80x10=

2.2538病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則39重要性評(píng)價(jià)暴露因素與不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何？3.由于受各種偏倚的影響，RR>3或OR>4才有意義。例如：RR/OR：1.2—1.5之間，弱相關(guān)；

RR/OR：1.6—2.9之間，中等程度相關(guān)；

RR/OR：3.0以上之間，強(qiáng)相關(guān)；病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則40重要性評(píng)價(jià)暴露因素與不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何？不能僅依據(jù)RR和OR值的具體數(shù)值大小判斷關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，還需考慮試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型和各種偏倚控制的程度。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度也影響因果關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的評(píng)估。病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則41重要性評(píng)價(jià)暴露因素與不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何？6.當(dāng)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度增加時(shí)，可能需要引起重視的OR值會(huì)相應(yīng)的降低。我們找到的證據(jù)中：服用30天以內(nèi)的OR=5.8、短效的OR=2.2、中等劑量的OR=2.3。但對(duì)混雜因素調(diào)整之后的OR都有所降低，調(diào)整之后的OR分別為5.6、1.8、1.8。病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則42重要性評(píng)價(jià)多發(fā)生1例不良反應(yīng)所需要治療的患者數(shù)（NNH）？NNH：患者接受某種干預(yù)措施，與對(duì)照組相比多發(fā)生1例不良反應(yīng)所需治療的患者數(shù)。NNH的值越小，某治療措施引起的副反應(yīng)就越大。NNH =

1

/ARI=1/EER–CER病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則43重要性評(píng)價(jià)多發(fā)生1例不良反應(yīng)所需要治療的患者數(shù)（NNH）？RR/OR不能說明不良反應(yīng)發(fā)生的頻率。當(dāng)RR相同時(shí)，如果不良反應(yīng)的發(fā)生率不同，得出的NNH也不相同。病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則44重要性評(píng)價(jià)暴露因素與不良反應(yīng)之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的精確度如何？除采用RR/OR值判斷因果關(guān)聯(lián)強(qiáng)度外，還需要同時(shí)考慮CI的精確度。我們找到的證據(jù)中：藥物與骨折發(fā)生的OR=1.7，95%的CI為：1.2-2.5。病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則45適用性評(píng)價(jià)你的患者與研究中的研究對(duì)象是否存在較大的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果的不能應(yīng)用？你的患者可能接觸到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要的不同？是否應(yīng)該停止或繼續(xù)暴露因素？病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則46適用性評(píng)價(jià)你的患者與研究中的研究對(duì)象是否存在較大的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果的不能應(yīng)用？人口學(xué)特點(diǎn)（年齡、性別、種族等）社會(huì)學(xué)特征（社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)收入等）病理生理學(xué)指標(biāo)（不良反應(yīng)產(chǎn)生的危險(xiǎn)程度、對(duì)治療的反應(yīng)等）病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則47適用性評(píng)價(jià)你的患者可能接觸到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要的不同？例如：19世紀(jì)70年代的研究顯示口服避孕藥有增加血栓性靜脈炎的發(fā)生。該證據(jù)不能用于現(xiàn)在的患者，因?yàn)槟壳暗目诜茉兴幹械拇萍に睾枯^以前很低。病因和不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則48適用性評(píng)價(jià)是否應(yīng)該停止或繼續(xù)