內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)考核案例6課件

內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)考核案例62021年春季考核患者根本信息性別：女年齡：47歲入院日期：2021-11-20出院日期：2021-12-04主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，雙下肢水腫1周。12/6/2023現(xiàn)病史10年前檢查FPG12.6mmol/L，伴口干、多飲、多尿癥狀，夜尿次數(shù)增多，約2-3次/夜，伴消瘦，體重半年來(lái)下降約10斤，診為“糖尿病”，患者未予重視，間斷應(yīng)用降糖藥物治療，具體不詳。1年前出現(xiàn)視物模糊，伴眼前黑影，查眼底示“雙眼玻璃體渾濁聲像，右眼底模糊不清、左眼底散在片狀出血、滲出”，遂行手術(shù)治療，術(shù)后皮下注射門(mén)冬胰島素30治療，住院期間查肌電圖提示有周?chē)窠?jīng)病變。1周前出現(xiàn)雙下肢水腫，伴有胸悶不適，感乏力，現(xiàn)為進(jìn)一步診療住院。12/6/2023既往史、個(gè)人史等既往史：有糖尿病雙眼視網(wǎng)膜病變手術(shù)、闌尾切除、剖腹產(chǎn)手術(shù)史。個(gè)人史：無(wú)特殊。家族史：無(wú)糖尿病高血壓家族病史。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物過(guò)敏史。12/6/2023體格檢查P：88次/分BP：150/90mmHgH：1.60mW：70.0KgBMI：27.34kg/m2WC：92.0cm12/6/2023實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)〔2021-11-16外院〕：尿蛋白3+，尿糖1+。12/6/202312/6/2023入院診斷2型糖尿病糖尿病性腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病周?chē)窠?jīng)病變血糖監(jiān)測(cè)值〔mmol/L〕l日期空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前11-2213.89.6-----11-2312.08.9---11.95.811-274.77.35.413.07.34.99.712-0111.9-11.416.48.4-15.412-035.87.76.511.410.58.39.1初始治療方案降糖治療：門(mén)冬胰島素30注射液早10u晚6uih；利尿：呋塞米40mgqd；改善微循環(huán)：前列地爾10μgqd、羥苯磺酸鈣0.5tid；保護(hù)腎功能：腎康注射液80mgqd；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺1000μgqd、依帕司他片50mgtid、木丹顆粒1袋tid。12/6/2023D2病程及用藥方案調(diào)整主訴：偶有乏力不適，有視物模糊，胸悶不適較前稍有改善。查體：BP160/90mmHg，雙下肢中度水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱，皮溫稍低。輔助檢查：空腹胰島素128.10pmol/L，空腹C肽1.85nmol/L；血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.44×1012/L，血紅蛋白77g/L；生化檢查示：尿素氮22.46mmol/L，肌酐492μmol/L，總蛋白54.4g/L，白蛋白27.7g/L，葡萄糖8.74mmol/L，低密脂蛋白3.91mmol/L，鈣1.75mmol/L，鉀4.85mmol/L；HbA1c9.50%。用藥方案：治療方案不變。主訴：乏力不適、胸悶不適好轉(zhuǎn)。查體：BP180/100mmHg，雙下肢中度水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱，皮溫稍低。輔助檢查：24h出量1000ml;24h尿蛋白定量

2.80g/天。用藥方案：血糖較高，將門(mén)冬胰島素30注射液劑量由早10u晚6u調(diào)整為早12u晚8u，予硝苯地平緩釋片20mgbid降血壓。D3病程及用藥方案調(diào)整主訴：乏力不適、胸悶不適稍好轉(zhuǎn)，查體：BP175/100mmHg，雙下肢中度水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱，皮溫稍低。輔助檢查：D4天監(jiān)測(cè)血糖12.0-8.9-/-/-/-11.9-5.8。用藥方案：將門(mén)冬胰島素30注射液劑量由早12u晚8u調(diào)整為早14u晚10u。D5病程及用藥方案調(diào)整主訴：無(wú)乏力、胸悶不適。查體：BP170/100mmHg，雙下肢輕中度水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱，皮溫稍低。輔助檢查：生化：尿素氮24.10mmol/L，肌酐446μmol/L，總蛋白55.9g/L，白蛋白25.9g/L，鈣1.80mmol/L，鉀4.61mmol/L，血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.88×1012/L，血紅蛋白91g/L。用藥方案：給予促紅細(xì)胞生成素4000IU，每周3次治療貧血，將呋塞米由40mgqd調(diào)整為60mgqd利尿，患者肌酐升高明顯，予以血液凈化治療。D6病程及用藥方案調(diào)整主訴：未訴特殊不適。查體：BP170/100mmHg，雙下肢可及可凹性水腫。輔助檢查：用藥方案：D6、7、8共進(jìn)行了3次血液凈化治療。將門(mén)冬胰島素30注射液劑量由早14u晚10u調(diào)整為早10u晚8u，予以碳酸鈣D3600mgqd及骨化三醇0.25μgqod補(bǔ)鈣治療。D9病程及用藥方案調(diào)整主訴：患者雙下肢水腫較前有所消退。查體：BP140/100mHg輔助檢查：復(fù)查腎功＋電解質(zhì)：尿素氮9.00mmol/L，肌酐223μmol/L，鈣1.80mmol/L，鉀3.98mmol/L。用藥方案：繼續(xù)行第四次血液凈化治療。D12主訴：患者雙下肢輕度水腫。查體：BP140/100mHg。輔助檢查：生化：尿素17.40mmol/L，肌酐265μmol/L，總蛋白51.1g/L，白蛋白24.4g/L，鈣1.84mmol/L。用藥方案：繼續(xù)行第五次血液凈化治療，停用硝苯地平緩釋片，調(diào)整為硝苯地平控釋片30mgbid，并予以臨時(shí)補(bǔ)充白蛋白10g。目前患者情況稍好轉(zhuǎn)，予以帶藥出院。D15〔今日出院〕出院診斷慢性腎衰竭〔尿毒癥期〕2型糖尿病2型糖尿病腎病2型糖尿病視網(wǎng)膜病變2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變出院帶藥藥品名稱(chēng)劑量