擬膽堿藥-藥理學(xué)基礎(chǔ)課件

擬膽堿藥膽堿受體沖動(dòng)藥

分類：直接沖動(dòng)膽堿受體:毛果蕓香堿抗膽堿酯酶藥:新斯的明(泳衣品牌)第一節(jié)直接沖動(dòng)膽堿受體藥M、N受體沖動(dòng)藥乙酰膽堿(Ach)

藥理作用:M樣作用:心(-),平滑肌(+),腺體BP,

N樣作用:骨骼肌(+)M受體沖動(dòng)藥毛果蕓香堿〔匹魯卡品〕從南美洲灌木pilocarpus植物葉中提取的生物堿體內(nèi)過程1、1%-2%的溶液滴眼，易透過角膜進(jìn)入眼房，用藥后數(shù)分鐘可見眼內(nèi)壓下降，可持續(xù)4-8小時(shí)2、其調(diào)節(jié)痙攣?zhàn)饔每稍?小時(shí)左右消失藥理作用

直接〔+〕M受體對(duì)腺體和眼睛作用最明顯

1．腺體分泌明顯增加汗腺、唾液腺最強(qiáng)實(shí)驗(yàn)：能使唾液腺分泌增加至350ml/h

正常40~50ml/h2．眼〔1〕縮瞳

毛果蕓香堿能興奮M受體使瞳孔括約肌向中心收縮，瞳孔縮小〔2〕降低眼內(nèi)壓

〔3〕調(diào)節(jié)痙攣視遠(yuǎn)物模糊,視近物清楚

中醫(yī)：吸陽氣治療近視等眼疾二、臨床應(yīng)用1.治療青光眼

分閉角型和開角型閉角型：前房角間隙狹窄，房水回流不暢年齡50-70歲最多主要病癥：劇烈眼痛,同側(cè)頭痛,伴惡心嘔吐等開角型：高眼壓狀態(tài)下前房角間隙不狹窄，可能由于小梁網(wǎng)及鞏膜靜脈竇阻滯主要病癥:早期輕,眼壓不穩(wěn)定,漸增高治療效果：早期毛果蕓香堿有一定療效

2.原發(fā)性枯燥綜合癥3．虹膜炎與擴(kuò)瞳藥交替應(yīng)用可防止虹膜與晶狀體粘連4．解救阿托品中毒(泳衣品牌)三、不良反響局部作用：a眼部過敏病癥〔長時(shí)間滴用〕b伴進(jìn)行性白內(nèi)障并房角狹窄的開角型青光眼可開展為閉角型青光眼c黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫落、玻璃體積血全身作用：流涎、惡心、嘔吐、小支氣管痙攣等四、給藥護(hù)理1.謹(jǐn)慎用量：早期頻點(diǎn)能起到急救作用,瞳孔大小的變化是決定點(diǎn)眼次數(shù)的標(biāo)準(zhǔn),一旦瞳孔縮小定要減少用量及次數(shù)2.滴眼時(shí)應(yīng)壓迫內(nèi)眥部3.向患者及家屬講明藥物的使用方法及應(yīng)該防止發(fā)生的情況案例

病人，女，62歲，退休教師。因患竇性心動(dòng)過緩常服阿托品治療。近期感頭痛、眼痛并有畏光、流淚現(xiàn)象，視力明顯下降。檢查：瞳孔中等散大，對(duì)光反射遲鈍，眼底見視網(wǎng)膜血管阻塞，眼壓65mmHg〔11-21mmHg〕，余未見異常。

診斷：急性閉角型青光眼

問題：1你認(rèn)為應(yīng)使用何藥治療最好，為什么？2用藥時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？第二節(jié)抗膽堿酯酶藥兩種膽堿酯酶:

部位

特點(diǎn)乙酰膽堿酯酶

神經(jīng)末梢、終板

特異性高、作用強(qiáng)

丁酰膽堿酯酶

膠質(zhì)細(xì)胞、肝腎

特異性低

血漿等作用：水解乙酰膽堿抗膽堿酯酶藥

含義:與AchE結(jié)合使AchE失去水解Ach的能力

分類:

易逆性抗膽堿酯酶藥：新斯的明難逆性抗膽堿酯酶藥：有機(jī)磷酸酯類一、易逆性抗膽堿酯酶藥【藥理作用】1.眼瞳孔縮小,調(diào)節(jié)痙攣降低眼內(nèi)壓

2.胃腸道

3.骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭

4.其他作用腺體分泌心血管系統(tǒng)中樞作用【臨床應(yīng)用】重癥肌無力腹氣脹和尿潴留青光眼競(jìng)爭性神經(jīng)肌肉阻滯藥過量阿爾茨海默病〔AD〕

常用易逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明〔neostigmine〕毒扁豆堿〔physostigmine〕依酚氯銨〔edrophoniumchloride〕吡斯的明〔pyridostigine〕安貝氯銨(ambenoniumchloride,酶抑寧)加蘭他敏(galanthamine)地美溴銨(demecariumbromide)他克林(tacrine)

新斯的明〔人工合成品〕體內(nèi)過程1、本品具有季胺基團(tuán)，不通過血腦屏障，不透過角膜2、口服吸收差，口服劑量比皮下注射劑量大10倍以上臨床可采用皮下或肌肉注射注射后5-10min起作用，維持2-4h作用和用途

1.興奮骨骼肌(-)chE(+)N2R直接(+)運(yùn)動(dòng)終板N2R

促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放Ach用途：主治重癥肌無力〔最強(qiáng)〕

給藥方法

輕癥：p.o重癥或急癥：i.h或i.m

注意:僅為對(duì)癥治療過量導(dǎo)致膽堿能危象〔神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯〕

2．興奮胃腸、膀胱平滑肌

用途：功能性〔手術(shù)后〕腹氣脹、便秘、尿潴留注意：機(jī)械性腸梗阻、尿路梗阻禁用3．抑制心臟〔弱〕使心率減慢，房室傳導(dǎo)減慢

用途：治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速注意：支哮、心動(dòng)過緩、低血壓、心絞痛禁用4．解救抗膽堿藥中毒

MR阻斷藥：阿托品N2R阻斷藥：非去極化肌松藥〔筒箭毒堿〕不良反響治療量：腹痛、惡心嘔吐、上腹不適等過量：膽堿能危象〔肌無力加重等〕注意：

用藥前必須對(duì)肌無力原因進(jìn)行鑒別給藥護(hù)理1〕口服治療時(shí)可與食物同服，減輕胃腸道反響,應(yīng)適當(dāng)增加劑量；2〕解除術(shù)后腹脹時(shí)應(yīng)在給藥前先行肛管排氣1小時(shí)，最好采用小穴位注射〔足三里〕3〕用于重癥肌無力時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：a.本品個(gè)體差異較大，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者生命特征及肌張力b.每次給藥前應(yīng)先監(jiān)測(cè)脈搏，如小于60次/分要用阿托品達(dá)正常心率后才能使用c.注意判斷膽堿能危象與肌無力危象：

d.加強(qiáng)臨床觀察，防止用藥過量，及時(shí)對(duì)癥處理相同點(diǎn)：嚴(yán)重的肌軟弱，咀嚼、吞咽、呼吸困難不同點(diǎn)：前者先有大汗、肌顫、瞳孔縮小、分泌物增多前者多發(fā)生在給藥后1小時(shí)左右后者多發(fā)生在給藥后3小時(shí)左右毒扁豆堿〔生物堿〕特點(diǎn)：1.眼：急性閉角型青光眼，但不首選作用快、強(qiáng)、久局部刺激性大2.中樞：易入腦，CNS作用明顯中藥麻醉催醒

毒扁豆堿與毛果蕓香堿治療青光眼的比較毛果蕓香堿毒扁豆堿作用機(jī)制（+）MR（-）AchE起效慢（30min）快（5min）維持時(shí)間短（4-8h）長（1-2天）不良反應(yīng)少，刺激弱多，刺激強(qiáng)

二、難逆性抗膽堿酯酶藥[毒理]有機(jī)磷+AchE磷酰化膽堿酯酶〔失活〕

Ach蓄積

中毒病癥

中毒途徑:

胃腸道

呼吸道

皮膚、粘膜

中毒表現(xiàn)：

1.急性中毒

輕：以M病癥為主中：M、N病癥重：除M、N病癥，CNS病癥

〔1〕M樣病癥眼：瞳孔縮小腺體：流涎、大汗淋漓，嚴(yán)重口吐白沫平滑肌：呼吸道痙攣呼吸困難胃腸道〔+〕腹痛、腹瀉膀胱逼尿肌〔+〕尿失禁心血管:〔-〕心、〔-〕血管BP下降〔2〕N樣病癥N1受體、N2受體均被沖動(dòng)

副交感謝動(dòng)：與M樣作用一致交感興奮：〔+〕心、〔+〕血管，BP升高N2受體興奮：肌肉震顫〔3〕中樞病癥先興奮〔煩躁不安、譫語、抽搐〕后抑制〔昏迷〕最后呼吸、循環(huán)衰竭

2、慢性中毒主要表現(xiàn)血中AChE活性下降臨床體征：神經(jīng)衰弱癥候群、腹脹、多汗、偶見肌束顫抖及瞳孔縮小

中毒診斷及防治

1.診斷測(cè)定紅細(xì)胞和血漿中的AChE的活性

2.預(yù)防

3.急性中毒的治療〔1〕消除毒物，切斷毒源a.清洗皮膚b.經(jīng)口中毒：洗胃、導(dǎo)瀉〔2〕使用解毒藥物1)阿托品：及早足量反復(fù)注射阿托品〔阿托品化〕消除M樣病癥2)AChE復(fù)活藥：消除N病癥

膽堿酯酶復(fù)活藥

〔肟基：=N-OH〕

碘解磷定〔PAM〕1.解毒機(jī)制〔1〕PAM+磷酰化AchEAchE+磷?；疨AM〔2〕PAM+有機(jī)磷酸酯類磷?；疨AM(無毒)2.臨床應(yīng)用PAM：內(nèi)吸磷、馬拉硫磷等療效較好敵百蟲、敵敵畏療效稍差樂果無效且易引起苯中毒

骨骼肌的作用最明顯,迅速控制肌束顫抖

氯解磷定〔PAM-Cl〕

與PAM相似水溶液較穩(wěn)定副作用比PAM少案例分析某女，28歲，因婆媳不和喝敵敵畏自殺，一小時(shí)后家人急送鄉(xiāng)衛(wèi)生院搶救。到院時(shí)患者面色蒼白、流涎、大汗淋漓，呼吸大蒜味、雙手肌纖顫、瞳孔縮小，呼吸18次/分、心率112次/分，但意識(shí)尚清。因無法洗胃，接診醫(yī)師給予阿托品2mg靜注，但負(fù)責(zé)搶救的院長怕量大了，會(huì)出現(xiàn)中毒，于是改為0.5mg。靜注40分鐘后，患者中毒病癥加劇，接診醫(yī)師提出加大阿托品劑量，但院長只同意再給0.5mg阿托品，2小時(shí)后，患者死亡。鑒定衛(wèi)生院阿托品用量缺乏，處理不當(dāng)，造成患者死亡為一級(jí)醫(yī)療技術(shù)事故。法院判定衛(wèi)生院賠償47628元。評(píng)析1有機(jī)磷中毒早期給予阿托品1-2mg，嚴(yán)重時(shí)可加大5-10倍，靜注或肌注。如無效可每隔5-10分鐘注射2mg，直至阿托品化〔第一天可超過200mg),并維持48小時(shí)，直至病情穩(wěn)定；2中重度中毒須阿托品聯(lián)合氯解磷定用藥小結(jié)

1．?dāng)M膽堿藥的作用方式直接〔+〕膽堿受體間接〔+〕膽堿受體即〔-〕chE藥2．新斯的明的機(jī)制？作用及用途？主要不良反響？禁忌癥？3．毒扁豆堿的特點(diǎn)？練習(xí)與思考1