嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇診療指南【2019版】

105.嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇概述vet綜合征（vetsndrome，S，早期又稱嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇（svemoclonicpilpsyininnySMAgainstEpilepsy，DravetDS病因和流行病學(xué)DS是一組以嬰幼兒起病、熱相關(guān)、影響認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)發(fā)育、藥物難治性為主SCN1A，編碼鈉離子通道α1亞單位，研究報(bào)道70％～80Dravet綜合征患者是由SCN1A突變導(dǎo)致的。少數(shù)未攜帶SCN1A基因突變的女性患者被發(fā)現(xiàn)攜帶C19基因的變異（5％19，與神經(jīng)元的連接和突觸膜上信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)有關(guān)。除此之外，目前已知的致病基因還包括SCN1A，SCN2A，SCN8A，SCN9A，SCN1B，PCDH19，GABRA1，GABRG2，STXBP1，HCN1，CHD2，KCNA2X連鎖隱性DS病例為新生突變。DS1/40000～1/200002:1；占小兒各型肌陣攣性癲29.513％，37％，患兒10％。臨床表現(xiàn)DS15.6個(gè)月。首次28％～35％患兒可能以無(wú)熱驚DS腦病。DS1～425DS發(fā)作同期腦電圖顯示半數(shù)為局灶起源放電，多數(shù)呈不規(guī)則不節(jié)律的慢棘慢波發(fā)30（或亦有運(yùn)動(dòng)性發(fā)作伴有意識(shí)障礙和自主神經(jīng)癥狀、自動(dòng)癥、肌張力降低等。DS患1輔助檢查頭顱MRIDS患兒早期頭顱MRI絕大多數(shù)正常，隨著年齡增長(zhǎng)可出現(xiàn)異可出現(xiàn)海馬硬化，半側(cè)陣攣持續(xù)狀態(tài)患兒恢復(fù)期可遺留半側(cè)腦萎縮。視頻腦電圖（VEEG） DS患兒早期腦電圖多正常，1歲以后出現(xiàn)背景活動(dòng)異常以慢波增多為主隨后出現(xiàn)全導(dǎo)棘慢波或多棘慢波局灶性或多灶性異常放電約1/3的患兒可被閃光刺激誘發(fā)在患兒1歲之后發(fā)作類型增多腦電圖背景逐漸惡化主要表現(xiàn)為雙側(cè)中央頂區(qū)為主的5～7Hz節(jié)律慢波長(zhǎng)程發(fā)放也可有陣發(fā)高波幅慢波節(jié)律。診斷臨床診斷 DS的診斷依靠臨床表現(xiàn)、頭部影像學(xué)、腦電圖等臨床和電生理評(píng)估。診斷標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)：有癲癇或熱驚厥家族史；出現(xiàn)癇性發(fā)作前生長(zhǎng)發(fā)育正常；1歲前；；腦電圖可見(jiàn)廣泛性棘波和多棘波；早期光敏感；2歲后神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯；體溫升高加重癲癇發(fā)作。SS知情，征求意見(jiàn)后，再次生育前可考慮產(chǎn)前診斷。鑒別診斷DSDS再出現(xiàn)典型的肌陣攣癲癇，也很難明確診斷。但是對(duì)于典型患者，DS熱驚厥、ennoxstut綜合征（GS，肌陣攣站立不能性癲癲oose綜合征，進(jìn)行性肌陣攣癲癇（PM，嚴(yán)重嬰兒多灶性癲癇（SMFE）等相鑒別。治療DS量。避免誘發(fā)癲癇的因素 ①體溫升高減少熱水浴和過(guò)度運(yùn)動(dòng)尤其在炎熱的天氣體溫升高時(shí)應(yīng)用口服或直腸給藥的退熱藥（有些退熱藥會(huì)引發(fā)肝損害尤其在與丙戊酸同服時(shí)，需先咨詢醫(yī)師。②減少光刺激等：對(duì)于聲光或碰觸敏感的患者需要盡可能避免③關(guān)于注射疫苗相關(guān)癲癇雖然發(fā)現(xiàn)很多DS患兒PAGEPAGE679DSDSDS24小時(shí)應(yīng)用預(yù)防性退熱藥。藥物治療DS是一種嚴(yán)重的藥物難治性癲癇，傳統(tǒng)的和新型的抗癲癇藥很多國(guó)家沒(méi)有上市SCN1ADS患者的發(fā)作。生酮飲食 生酮飲食是療效顯著的治療方法之一但是需要在多科醫(yī)師協(xié)作管理模式下進(jìn)行神經(jīng)科營(yíng)養(yǎng)科內(nèi)分泌心理醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科的參與將利于生酮飲食的治療實(shí)施應(yīng)該注意到該療法的副反應(yīng)包括惡心嘔吐便秘血脂異常、腎結(jié)石等；同時(shí)改良的生酮飲食療法等也在評(píng)估中。手術(shù)治療大多數(shù)DS患者并不適用于外科切除性手術(shù)治療。神經(jīng)調(diào)控治療，包括迷走神經(jīng)刺激術(shù)（S、腦深部磁刺激（S）是潛在的治療選擇，但是目前還沒(méi)有特別充分的病例治療數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)相應(yīng)的治療效果。冊(cè)。手冊(cè)內(nèi)容應(yīng)該包括需要到醫(yī)院急診就診的情況，3～5分鐘內(nèi)就應(yīng)啟動(dòng)救援心理健康。新興治療 對(duì)于難治性癲癇的小分子治療一直是癲癇領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)新型抗癲癇藥正在不斷推目前有小型試驗(yàn)證實(shí)大麻二對(duì)于輔助控制DS的發(fā)作有明顯療效其他藥物如減肥藥芬弗拉明血清素能調(diào)治療和細(xì)胞治療的多種新型治療手段已經(jīng)在其他神經(jīng)系統(tǒng)罕見(jiàn)病領(lǐng)域進(jìn)入臨床DS也將迎來(lái)相應(yīng)的基因治療。預(yù)后DS的死亡原因是癲癇猝死（SUDEP）和癲癇持續(xù)狀態(tài)，因此需積極控制病情，及現(xiàn)發(fā)育遲緩、持續(xù)性步態(tài)共濟(jì)失調(diào)以及認(rèn)知和（或）行為障礙。診療流程（圖105-1）圖105-1Dravet綜合征（DS）診療流程參考文獻(xiàn)DallaBernardina,B.,etal.,Nosologicalclassificationofepilepsiesinthefirstthreeyearsoflife.ProgClinBiolRes,1983,124:165-183.Hurst,D.L.Epidemiologyofseveremyoclonicepilepsyofinfancy.Epilepsia,1990,31(4):397-400.Caraballo,R.,etal.,Epilepsiesduringthefirstyearoflife.RevNeurol,1997,25(146):1521-1524.Chiron,C.,etal.,Stiripentolinseveremyoclonicepilepsyininfancy:arandomisedplacebo-controlledsyndrome-dedicatedtrial.STICLOstudygroup.Lancet,2000,356(9242):1638-1642.Kassai,B.,etal.,Severemyoclonicepilepsyininfancy:asystematicreviewandameta-analysisofindividualpatientdata.Epilepsia,2008,49(2):343-348.Ragona,F.,etal.,Dravetsyndrome:earlyclinicalmanifestationsandcognitiveoutcomein37Italianpatients.BrainDev,2010,32(1):71-77.Skluzacek,J.V.,etal.,Dravetsyndromeandparentassociations:theIDEALeagueexperiencewithcomorbidconditions,mortality,management,adaptation,andgrief.Epilepsia,2011,52Suppl2:95-101.Brunklaus,A.,etal.,Prognostic,clinicalanddemographicfeaturesinSCN1Amutation-positiveDravetsyndrome.Brain,2012,135(Pt8):2329-2336.Krueger,J.，A.T.Berg.IncidenceofDravetSyndromeinaUSPopulation.PediatrNeurolBriefs,2015,29(12):92.Rosander,C.,T.Hallbook.DravetsyndromeinSweden:apopulation-basedstudy.DevMedChildNeurol,2015,57(7):628-633.Wilmshurst,J.M.,etal.,Summaryofrecommendationsforthemanagementofinfantileseizures:TaskForceReportfortheILAECommissionofPediatrics.Epilepsia,2015,56(8):1185-1197.Shmuely,S.,etal.,MortalityinDravetsyndrome:Areview.EpilepsyBehav,2016,64(PtA):69-74.Wirrell,E.C.,etal.,OptimizingthediagnosisandmanagementofDravetsyndrome:recommendationsfromaNorthAmericanconsensuspanel.PediatrNeurol,2017,68:18-34e3.Brodie,M.J.,E.Ben-Menachem.C