急性冠脈綜合征抗栓治療

急性冠脈綜合征(ACS)

ST段抬高-ACS非ST段抬高-ACS

(STE-ACS)(NSTE-ACS)

ST段抬高-MI

非ST段抬高-MI不穩(wěn)定心絞痛

(STE-MI)(NSTE-MI)(UA)ACS:充分用好

已證實(shí)的有效手段再灌注策略

--溶栓治療

--急診PCI抗凝治療–UFH--LMWHs

–磺達(dá)肝癸鈉–比伐盧定抗血小板治療–阿司匹林

–氯吡(普拉)格雷–Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑抗缺血

-

阻滯劑-硝酸酯類(lèi)-CCB一.再灌注治療發(fā)病<12h,STEMI(IA)發(fā)病12~24h,仍有癥狀/缺血證據(jù)(IIaB)無(wú)癥狀、穩(wěn)定的AMI不推薦急診PCI(IIIB)只干預(yù)罪犯血管vs完全血運(yùn)重建有爭(zhēng)議強(qiáng)調(diào):首診-干預(yù)(FMC-D):直接PCI<90min,轉(zhuǎn)運(yùn)PCI<120min;如>120min,則在30min內(nèi)溶栓1.直接PCI有PCI條件

2013`ACCF/AHASTEMI指南:急診PCIPRAMI研究，NEngl在線(xiàn)2013`ACCF/AHASTEMI指南

2.先溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI重新提出

STREAM試驗(yàn)2013`ACC會(huì)議15國(guó)1915例STEMI不能急診PCI,需轉(zhuǎn)運(yùn)

先溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)未溶栓轉(zhuǎn)運(yùn)

造影有正常血流58%21%

完全閉塞16%59%

根據(jù)造影結(jié)果,再?zèng)Q定血運(yùn)重建PCI

30d主要終點(diǎn)12.4%

14.3%2/3避免急診PCIArmstrongPW,NEnglJM,3013,5Marinline3.

溶栓治療不能PCI;又不能轉(zhuǎn)運(yùn)

STEMI溶栓指征:

①發(fā)病3h內(nèi)溶栓,療效與直接PCI相當(dāng)②發(fā)病3~12h,

療效不如PCI,

但仍獲益③發(fā)病12~24h,

有持續(xù)/間斷缺血癥狀和持續(xù)ST抬高,溶栓仍有效

2010《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》非特異性纖溶酶原激活劑:鏈激酶:150萬(wàn)U+100mI生理鹽水,60min靜滴尿激酶:150萬(wàn)U+100mI生理鹽水,30min靜滴溶栓后12h,開(kāi)始LMWHIH,至出院或8d

特異性纖溶酶原激活劑:

人重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA):

先靜注15mg;mg/kg在30min靜滴(不超50mg);mg/kg于60min靜滴(不超35mg)

溶栓前靜注UFH60U/kg(最大4000U),繼之12U/kg/h(最大1000U/h)靜滴,至少48h;以后LMWHIH,至出院或最多8d尿激酶/鏈激酶為非選擇性溶栓劑:

對(duì)全身凝血系統(tǒng)影響大,溶栓期間不需充分抗凝,溶栓后12h開(kāi)始肝素抗凝

r-tPA/普佑克為選擇性溶栓劑:僅作用血栓內(nèi)的纖維蛋白,溶栓同時(shí)需肝素抗凝溶栓結(jié)束后肝素用法:不同其他相關(guān)問(wèn)題:①STEMI溶栓/未溶栓:何時(shí)PCI有爭(zhēng)議發(fā)病≥12h/無(wú)癥狀/無(wú)缺血,擇期PCI(2~4周)持續(xù)反復(fù)缺血/不穩(wěn)定,仍可12~24h內(nèi)PCI②UA/NSTEMI:何時(shí)PCI有爭(zhēng)議急診/擇期PCI結(jié)果相同;個(gè)體取決于危險(xiǎn)分層③UA/NSTEMI:仍不溶栓,溶栓有害無(wú)益二.抗凝治療抗栓藥物作用靶點(diǎn)及研究進(jìn)展抗凝藥物抗血小板藥物

組織因子膠原磺達(dá)肝癸鈉

阿司匹林血漿凝血瀑布二磷酸腺苷血栓素A2氯吡格雷凝血酶原普拉格雷

GPⅡb/Ⅲa替卡格雷LMWHs

抗凝血酶ⅢXa因子受體GPⅡb/Ⅲa

凝血酶

血小板聚集

受體拮抗劑比伐盧定纖維蛋白原纖維蛋白

血栓

阿哌沙班利伐沙班達(dá)比加群所有ACS:均應(yīng)雙抗血小板+抗凝(I-A)抗凝推薦:

2014`ACC/AHA指南:

①依諾肝素(I-A)②或磺達(dá)肝癸鈉(I-B)③沒(méi)有依諾肝素/磺達(dá)肝癸鈉,則給

UFH或其他LWMH(I-C)抗凝推薦:2014`ACC/AHA指南:接受PCI:靜脈UFH(I-C)或比伐盧定(I-B)用依諾肝素已8~12h,PCI前再給(I-B)用磺達(dá)肝癸鈉,PCI前靜脈UFH85IU/kg(I-B)無(wú)論是否PCI:均應(yīng)立即抗凝+雙抗血小板(I-C)，AHA/ACCNSTE-ACS指南更新

1.PCI后:

抗凝應(yīng)立即或24h內(nèi)停用(I-C)2.未行PCI:抗凝最多8天或至出院(I-A)3.CABG:

①繼續(xù)用UFH(I-B);②術(shù)前12~24h停依諾肝素,術(shù)前24h?；沁_(dá)肝癸鈉,術(shù)前3h停比伐盧定(I-B)，AHA/ACCNSTE-ACS指南更新

抗凝推薦:

2014`ACC/AHA指南普通肝素被廢棄嗎否!UFH能被魚(yú)精蛋白完全中和,體外循環(huán)仍常用不經(jīng)腎排泄，用于腎衰，優(yōu)于LMWHUFH抑制接觸激活途徑:LMWH作用有限,磺達(dá)肝癸鈉無(wú)此作用;防止導(dǎo)管尖/支架/濾器血栓,UFH最優(yōu)UFH靜注迅速起抗凝作用,緊急抗凝時(shí)必需用UFH充分說(shuō)明:體外循環(huán)時(shí),用UFH心導(dǎo)管術(shù)時(shí),不用磺達(dá)肝葵鈉XIaIXaVIIa-ⅢIIa纖維蛋白原纖維蛋白(血栓)XaVIIIaVa

接觸激活途徑組織因子激活途徑PCI術(shù)中抗凝劑選擇:UFHXIIaXIIa僅在有異物才作用LMWH磺達(dá)肝癸鈉UFHUFHUFHUFHLMWH三.抗血小板治療抗栓藥物作用靶點(diǎn)及研究進(jìn)展抗凝藥物抗血小板藥物

組織因子膠原磺達(dá)肝癸鈉

阿司匹林血漿凝血瀑布二磷酸腺苷血栓素A2氯吡格雷凝血酶原普拉格雷

GPⅡb/Ⅲa替卡格雷LMWHs抗凝血酶Ⅲ

Xa因子受體

GPⅡb/Ⅲa

凝血酶

血小板聚集

受體拮抗劑比伐盧定纖維蛋白原纖維蛋白

血栓

阿哌沙班利伐沙班達(dá)比加群1.阿司匹林:急性心肌梗死,無(wú)禁忌,均應(yīng)立即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林

0.3(I/B),

繼以/d長(zhǎng)期維持(I/A)2.噻吩吡啶類(lèi)(P2Y12抑制劑)

氯吡格雷:

前體藥/受CPY多態(tài)性影響無(wú)論是否溶栓/PCI,均應(yīng)負(fù)荷300mg(I-B);然后75mg/d(I-A)置入支架,75mg/d至少1年(I-B)未置支架,75mg/d至少1月(IIa-C)DAPT時(shí)間:有爭(zhēng)議噻吩吡啶類(lèi)(P2Y12抑制劑)

普拉格雷:前體藥/但不受CYP219影響

更高的活性轉(zhuǎn)化率和更高的生物利用度起效快/更強(qiáng),減少事件優(yōu)于氯吡格雷

2012`ESC;2011`ACCF/AHA批準(zhǔn)用于ACS吸煙、PPI不影響療效負(fù)荷60mg,10mg/d(>75歲5mg/d)TRITON-TIMI38研究;TRILOGY-ACS研究;GENERATION研究;PARADOX研究;DOSAPI研究噻吩吡啶類(lèi)(P2Y12抑制劑)

替格瑞洛:

非前體藥/直接而可逆地抑制作用起效快、變異小、停藥恢復(fù)快和氯吡格雷比,顯著↓死亡/MI/卒中,

不增加大出血負(fù)荷180mg,維持90mgbidPLATO研究3.GPIIb/IlIa受體拮抗劑:不常規(guī)推薦,用于血栓負(fù)荷重或氯吡格雷未給適當(dāng)負(fù)荷量者,可能獲益AMI急診PCI:

冠脈內(nèi)給藥優(yōu)于靜脈復(fù)雜病變、長(zhǎng)支架、小血管支架,PCI后g/kg/min持續(xù)靜滴24~48h

抗栓要點(diǎn):

2015`ESCS指南:阿司匹林0.3g,長(zhǎng)期維持75~100mg

(Ⅰ-A)

加用P2Y12抑制劑12個(gè)月(Ⅰ-A)

替格瑞洛負(fù)荷180mg,90mgbid

(Ⅰ-B)普拉格雷負(fù)荷60mg,10mgqd(Ⅰ-B)不能服普拉格雷及替格瑞洛,推薦氯吡格雷

300~600mg負(fù)荷,75mgqd(Ⅰ-B)出血風(fēng)險(xiǎn)高,支架后P2Y12抑制劑3~6個(gè)月(Ⅱa-A)GPⅡa/Ⅲb抑制劑,僅PCI中急救或血栓并發(fā)癥用

2015歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC2015）專(zhuān)題報(bào)道

抗血小板:

注意事項(xiàng)PCI負(fù)荷量:氯吡格雷服后2h起作用,3~7d達(dá)穩(wěn)態(tài),75mg/d服5d以上,PCI前不需頓服;術(shù)前6h:

負(fù)荷300mg;術(shù)前2h:負(fù)荷600mg外科手術(shù)前:

氯比格雷/替卡格雷停5d,普拉格雷停7d,GPIIb/IlIa至少停2~4hCABG手術(shù):阿司匹林可用至術(shù)前雙抗血小板:出血問(wèn)題消化道出血占50%高危人+PPI:

西咪替丁影響CYP219,

不宜用;ESC