冠心病合并心房顫動患者抗凝治療方案的選擇

前言

無論中西方國家，冠心病和房顫都是致殘、致死率位居前列的兩大心血管疾病，二者在發(fā)展和轉(zhuǎn)歸上互為惡化，其并存將導致死亡風險加倍。大量的臨床試驗證據(jù)表明，冠心病依靠抗血小板藥物減少心血管事件，房顫則依靠口服抗凝藥物降低腦卒中等血栓栓塞事件。冠心病合并房顫的抗凝治療難點在于這兩類藥物不能完全替代，而聯(lián)用抗血小板和抗凝藥物又面臨著出血增加的風險。如何在取得最大獲益的同時將出血風險降至最低，這是制定冠心病合并房顫抗凝治療方案的關鍵。12020/11/30風險評估（ESC房顫指南）非瓣膜病房顫的血栓栓塞風險評估

CHA2DS2-VASc出血風險評估

HAS-BLED22020/11/30血栓栓塞風險評估CHA2DS2-VASc

(a)Riskfactorsforstrokeandthrombo-embolisminnon-valvularAF‘Major’riskfactors‘Clinicallyrelevantnon-major’riskfactorsHeartfailureormoderatetosevereLVsystolicdysfunctionHypertensionAge>75yearsDiabetesmellitusPreviousstroke,TIA,orsystemicembolismVasculardiseaseaAge65–74yearsFemalesex(b)Riskfactor-basedapproachexpressedasapointbasedscoringsystem,withtheacronymCHA2DS2-VASc(Note:maximumscoreis9sinceagemaycontribute0,1,or2points)32020/11/30血栓栓塞風險評估CHA2DS2-VASc

RiskfactorsScorsCongestiveheartfailure/LVdysfunction1Hypertension1Age>752Diabetesmellitus1Stroke/TIA/thrombo-embolism2Vasculardiseasea1Age65–741Sexcategory(i.e.femalesex)1Maximumscore942020/11/30血栓栓塞風險評估CHA2DS2-VASc

RiskcategoryCHA2DS2-VAScscoreRecommendedantithrombotictherapyOne‘major’riskfactoror>2‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactors>2OACOne‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactor1EitherOACoraspirin75–325mgdaily.Preferred:OACratherthanaspirinNoriskfactors0Eitheraspirin75–325mgdailyornoantithrombotictherapy.Preferred:noantithrombotictherapyratherthanaspirin.52020/11/30出血風險評估HAS-BLED

LetterClinicalcharacteristicaPointsawardedHHypertension1AAbnormalrenalandliverfunction(1pointeach)1or2SStroke1BBleeding1LLabileINRs1EElderly(e.g.age>65years1DDrugsoralcohol(1pointeach)1or2Maximum9points62020/11/30冠心病合并房顫抗凝方案選擇穩(wěn)定冠心病急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀脈介入治療圍手術期冠脈旁路移植圍手術期冠心病伴心衰72020/11/30穩(wěn)定冠心病藥物保守治療者栓塞風險治療方案選擇高危VKA單藥治療，不建議加用阿司匹林INR2.0-3.0阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷75mg低?；蛑形０槌鲅L險阿司匹林（75-150mg）/氯吡格雷75mg82020/11/30穩(wěn)定冠心病擬擇期行PCI者高危避免DES，盡可能選擇BMSBMSVKA+阿司匹林+氯吡格雷4周出血風險高者2-4周加用PPI后VKA單藥終生INR2.0-3.0DES雷帕霉素三聯(lián)3個月2.0-2.5紫杉醇三聯(lián)6個月2.0-2.5后VKA+阿司匹林/波立維至術后12個月后VKA單藥終生抗凝低中危低危者，無需VKA治療，擇期PCI依支架術常規(guī)抗凝方案VKA抗凝任何階段均需密切監(jiān)測INR及出血傾向92020/11/30急性冠脈綜合征藥物保守治療

三聯(lián)3-6個月出血風險低者進一步延長時間加用PPI

后VKA+阿司匹林/波立維至12個月后VKA終生102020/11/30急性冠脈綜合征服用抗凝劑量華法林的NSTEMI擬行PCI者圍手術期首選華法林持續(xù)抗凝方案首選橈動脈途徑首選BMS盡量避免DES術后建議三聯(lián)抗凝6個月，出血風險極低者盡量延長三聯(lián)抗凝療程，出血風險高者一個月，不可使用DES

后以VKA+阿司匹林/氯吡格雷至術后12個月后VKA單藥抗凝終生（）112020/11/30急性冠脈綜合征服用抗凝劑量華法林的STEMI擬行PCI者術前常規(guī)負荷量阿司匹林+氯吡格雷首選橈動脈途徑術中普通肝素減量（APTT250-300S）冠脈血栓負荷重者首選血栓抽吸，其次考慮連用GPIs避免DES首選BMS術后同NSTEMI,但出血風險很高者，術后酌情縮短三聯(lián)抗凝療程（BMS2-4周，DES3-6周），后轉(zhuǎn)為口服抗凝藥物單一抗凝。低危者，無需口服抗凝藥物，遵從ACS常規(guī)抗凝。122020/11/30經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍手術期血栓栓塞風險低危者完全依照PCI圍手術期抗凝方案長期口服抗凝藥物的房顫患者

血栓栓塞風險高危者，口服抗凝藥物暫停期間，可采用普通肝素或低分子肝素“橋連治療”。另一推薦的是“口服抗凝藥物持續(xù)抗凝方案”，血栓時間率及出血發(fā)生概率均低于肝素橋連治療。132020/11/30142020/11/30152020/11/30冠狀動脈旁路移植術圍手術期服用口服抗凝藥物的房顫患者若需要CABG，建議術前普通肝素及低分子肝素橋連治療。術前停用抗凝藥物最佳時機目前研究較少，建議CABG前聽華法林至少7天，氯吡格雷5天，阿司匹林依血栓及出血風險而定。緊