持續(xù)腎臟替代治療概述及臨床應(yīng)用

持續(xù)腎臟替代治療概述及臨床應(yīng)用

精選ppt定義：CRRT:是指任何一種在旨在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。CRRT=Continuous連續(xù)性Renal腎功能

Replacement替代Therapy治療精選pptNomenclature〔CRRT常用的治療模式〕CAVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)AVSCUF動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾VVSCUF靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾CAVHD連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CAVHDF連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)CHFD連續(xù)性高通量透析HVHF高容量血液濾過(guò)精選pptCBP的命名上述模式統(tǒng)稱(chēng)連續(xù)性腎臟替代治療〔continuousrenalrepla－cementtherapy，CRRT〕，包括所有緩慢、連續(xù)性去除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。近年來(lái)，CRRT技術(shù)日趨成熟，臨床療效評(píng)價(jià)日益肯定，其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了腎臟替代治療領(lǐng)域，已經(jīng)擴(kuò)展到各種臨床上常見(jiàn)危重病的急救，已超出腎臟替代治療的局限性，CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際內(nèi)容精選pptCBP的命名2000年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，將CRRT更名為連續(xù)性血液凈化CBP〔ContinuousBloodPurification〕CBP的定義同時(shí)有所擴(kuò)大，包括了血液灌流，血漿置換，體外肺膜〔ECMO〕，分子吸附循環(huán)系統(tǒng)〔MARS〕，連續(xù)血漿別離吸附〔CPFA〕但是CRRT的應(yīng)用技術(shù)始終是廣義CBP的根底精選pptCBP的作用機(jī)制彌散對(duì)流吸附500Da5000Da50000Da精選ppt彌散Diffusion經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以到達(dá)相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析〔dialysis〕中精選ppt對(duì)流Convection在跨膜壓〔TMP〕的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方法即為對(duì)流人的腎小球以對(duì)流去除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過(guò)中精選ppt吸附Adsorption溶質(zhì)吸附在濾器膜的外表、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹(shù)脂上，從而到達(dá)去除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中，也用于CBP治療精選ppt血液濾器結(jié)構(gòu)精選ppt血液濾過(guò)：是血液通過(guò)濾過(guò)器時(shí)，大局部體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過(guò)膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分〔稱(chēng)置換液〕，從而到達(dá)排除體內(nèi)廢物和過(guò)多水分的目的。精選ppt置換液概念：濾過(guò)液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱(chēng)置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無(wú)成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備直接進(jìn)入血液，必須無(wú)菌、無(wú)致熱原??！精選pptCBP的特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)去除率高去除炎性介質(zhì)利于營(yíng)養(yǎng)支持精選pptCBP去除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換精選pptCBP去除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換精選pptCBP去除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換精選pptCBP去除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換精選pptCBP的適應(yīng)癥腎臟疾病非腎臟疾病精選ppt非腎臟疾病SIRSMODSARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒SAP慢性心力衰竭肝功能不全中毒風(fēng)濕免疫性疾病精選ppt腎臟疾病急性腎衰慢性腎衰維持性血液透析少尿患者需要大量補(bǔ)液慢性液體潴留酸堿和電解質(zhì)紊亂精選ppt本卷須知CBP作為一種侵入性的治療，可引起血管通路相關(guān)的并發(fā)癥。CBP治療超濾液中的抗生素濃度與血漿水平相近，表示水溶性抗生素喪失，這對(duì)重癥感染或膿毒血癥患者來(lái)說(shuō)十分危險(xiǎn)，應(yīng)調(diào)整抗生素劑量，以到達(dá)有效血藥濃度。CBP治療過(guò)程中需要一定的抗凝，這在重?；颊咧杏锌赡軐?dǎo)致出血或血小板減少。精選pptCBP的血管通路CBP血管通路主要有三類(lèi)

中心靜脈置管

動(dòng)靜脈直接穿刺

動(dòng)靜脈外瘺〔或內(nèi)瘺〕

中心靜脈置管是CBP中最常使用的臨時(shí)性血管通路精選pptCRRT時(shí)血流量

血流量是指從體內(nèi)引血進(jìn)人濾器的速度。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不好的病人，血流量可在12Om1/min

以下，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)良好的病人，可以將血流量設(shè)置在200m1/min左右。血流量在一定程度上決定著置換量的大小，過(guò)小的血流量不可能有較大的置換量。精選ppt前稀釋法優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)1可確保濾液流量2可去除紅細(xì)胞或蛋白結(jié)合溶質(zhì)3抗凝劑使用量小缺點(diǎn)：1去除效率不佳；2需要濾液量多；3需要補(bǔ)液量大；精選ppt后稀釋法優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1去除效率高2濾液量少也可到達(dá)去除要求3補(bǔ)液量少也可滿(mǎn)足臨床要求缺點(diǎn)：1血流量小的病例獲得必要的濾液流量受到限制；2不能去除結(jié)合在紅細(xì)胞或蛋白上的溶質(zhì)。精選pptCBP壓力監(jiān)測(cè)PAPBEPVPDPFDTMP精選pptPA動(dòng)脈壓為血泵前壓力血泵轉(zhuǎn)動(dòng)抽吸血液產(chǎn)生通常為負(fù)壓主要反響血管通路能夠提供的血流量和血泵轉(zhuǎn)動(dòng)速度的關(guān)系血流量缺乏，負(fù)值增大一般動(dòng)靜脈瘺時(shí)，會(huì)出現(xiàn)正值通過(guò)血管通路產(chǎn)生正值，除外機(jī)器測(cè)量問(wèn)題后，需要檢查導(dǎo)管的放置問(wèn)題精選pptPBE濾器前壓為體外循環(huán)壓力最高處血泵流量、濾器阻力、血管通路靜脈端阻力相關(guān)壓力值升高可能血流量增加濾器凝血或者空心纖維堵塞回路靜脈堵塞也是凈化過(guò)程中的平安指標(biāo)過(guò)高會(huì)導(dǎo)致接頭崩裂，失血，濾器破裂超過(guò)報(bào)警界限，需要人為處理，降低壓力

精選pptPV靜脈壓為血液流回體內(nèi)的壓力通常為正值主要反響靜脈入口通暢與否出現(xiàn)負(fù)值血流量過(guò)小濾器位置高于心臟水平很多患者中心經(jīng)脈壓很低根本通過(guò)增加血流量可以改善精選pptPD廢液壓分為兩個(gè)局部一是小局部血流壓力通過(guò)超濾液體傳導(dǎo)產(chǎn)生，正值二是超濾液泵產(chǎn)生，負(fù)值出現(xiàn)大的負(fù)值濾器凝血嚴(yán)重超濾率過(guò)大

精選pptPFD濾器壓力降PBE－PV為計(jì)算值壓力上下與濾器阻力和血流速度有關(guān)血流速度增加，PFD增加血流速度一定時(shí)，PFD反響了濾器凝血情況精選pptTMP跨膜壓計(jì)算值，[〔PBE＋PV〕/2]-PD主要反響濾器要完成目前設(shè)定的超濾率所需要的壓力血泵對(duì)血流的擠壓＋超濾液泵的抽吸作用TMP過(guò)大濾器凝血超濾率過(guò)大，超過(guò)了濾器的性能精選ppt技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失精選ppt臨床并發(fā)癥

血栓感染和敗血癥生物不相容性和過(guò)敏反響低溫營(yíng)養(yǎng)喪失血液凈化不充分低血壓，低血容量出血：血液通路建立與拔除；抗凝。精選ppt抗凝劑選擇1、普通肝素2、低分子肝素3、局部肝素抗凝4、局部枸櫞酸抗凝5、前列腺素精選ppt護(hù)理方面病人應(yīng)住單間，專(zhuān)人護(hù)理持續(xù)密切觀(guān)察病人情況：如血壓、脈搏、心電圖、濾過(guò)液量、中心靜脈壓等等，及早覺(jué)察血液動(dòng)力不穩(wěn)定的情況。確保體液及電解質(zhì)平衡：確保血液管路系統(tǒng)通暢：維持病人充足營(yíng)養(yǎng)：鼻飼/TPN，密切觀(guān)察及記錄病人出入量。維持穿刺導(dǎo)管的完整性：預(yù)防病人體溫過(guò)低：給予病人及其家屬心理上支持；及早處理潛在的并發(fā)癥：精選ppt1、CRRT機(jī)開(kāi)機(jī)后進(jìn)行自檢2、自檢后，安裝管路、濾器及各監(jiān)測(cè)傳感器3、預(yù)沖血液濾過(guò)器、管路（0.9%NS2000ml+肝素鈉100mg），排凈濾器及管路中空氣，濾器中空纖維膜充分肝素化4、根據(jù)治療需要，設(shè)定血流量、置換液量、除水量、肝素量、透析液量等數(shù)值5、配置置換液6、進(jìn)行藥物調(diào)整（前置換、后置換）7、建立血管通路8、引血9、監(jiān)測(cè)CRRT機(jī)操作程序精選ppt精選ppt血泵補(bǔ)液泵靜脈壺濾器動(dòng)脈端靜脈端排液泵動(dòng)脈壺靜脈壓模式與參數(shù)設(shè)定動(dòng)脈壓濾前壓空氣捕捉器精選ppt精選ppt精選ppt常規(guī)肝素化抗凝法適用于無(wú)出血傾向的患者，CBP開(kāi)始前以肝素鹽水(12500IU／2L),預(yù)沖濾器及管路，閉路循環(huán)15～30分鐘；治療開(kāi)始前給予首劑肝素2000～3000IU(16～24mg)或0.3～0.5mg／kg1次推注；維持給藥肝素500～2000IU／h(4～16mg／h)，使ACT較根底值延長(zhǎng)80％左右。精選ppt1.盡量選用前稀釋對(duì)于容易凝血的和血流量不好(100ml/min以下)的病人,盡量選用前稀釋.但考慮到后稀釋的治療效果較好,那么可以前后稀釋交叉使用,比方做一小時(shí)前稀釋,再做一小時(shí)后稀釋,這樣輪換.原那么上是越往后治療越加大前稀釋的比例2.不要敲濾器防止濾器的血凝塊流到靜脈壺，造成靜脈壺凝血堵塞。3.靜脈壺的液面調(diào)到約80%減少血液和空氣的接觸。4.每隔一小時(shí)記錄PBE〔濾前壓〕PV〔靜脈壓〕和PD2如果PBE隔一小時(shí)升高一半,說(shuō)明濾器有凝血傾向,可以在血泵前的側(cè)管接上鹽水,稀釋濾器的血液.如果PV隔一小時(shí)升高一半,說(shuō)明靜脈壺有凝血傾向或靜脈回路不暢通,這時(shí)可以改為后稀釋,以稀釋靜脈壺的血液，以及檢查回路情況.原那么：壓力有變化，就得注意觀(guān)察，有變化，就得干預(yù)5.每隔30-60min沖一次100-200ml生理鹽水對(duì)于無(wú)肝素治療病人，可采用每隔30-60min在血泵前側(cè)管沖一次鹽水〔如200ml〕，但必須在超濾設(shè)置里面將其脫掉?！沧ⅲ簺_鹽水速度不宜過(guò)快〕治療過(guò)程的預(yù)防凝血精選ppt封管封管液：肝素鈉2ml+NS2ml封管法：NS5ml脈沖推注→封管液0.8~1.2ml(q.d)啟用：抽出封管液(原液量+1ml)遺棄→精選ppt堵管防治1.封管：q.d；抽出封管液(原液量+0.5ml)遺棄→NS5ml脈沖推注→