宮頸脫落細(xì)胞 劉陽

宮頸/陰道液基細(xì)胞學(xué)主講人：劉陽2023.03.14做好宮頸癌篩查工作的重要性和緊迫性宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，居世界第二位，僅次于乳腺癌，特別是近年來宮頸癌年輕化趨勢明顯，嚴(yán)重威脅婦女的健康和生命。因此，早起發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療顯得尤為重要，尤其是在宮頸癌前病變階段的發(fā)現(xiàn)對其治療效果更好。宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)癌前病變的首選方法，而且還可以通過觀察陰道上皮細(xì)胞的形態(tài)改變準(zhǔn)確的反應(yīng)出體內(nèi)激素水平的變化規(guī)律，是評估女性激素水平的簡單有效的方法。宮頸脫落細(xì)胞學(xué)目前的發(fā)展現(xiàn)狀由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，目前縣市級及以下基層醫(yī)療單位一般均采用傳統(tǒng)的宮頸刮片（手工制片），雖然對宮頸癌的防治起到了重要作用，然而仍存在相當(dāng)數(shù)量的誤診率及假陰性率，在一定程度上已不能適應(yīng)宮頸脫落細(xì)胞學(xué)發(fā)展。在對傳統(tǒng)巴氏涂片技術(shù)的反思中，假陰性病例的發(fā)生主要表現(xiàn)在一、標(biāo)本取材問題傳統(tǒng)的巴氏涂片是利用不同質(zhì)地的取材器（最常見的是拇指刮板），從宮頸上皮移行區(qū)取材直接涂于玻璃片上，在細(xì)胞轉(zhuǎn)移過程中有大部分的細(xì)胞殘留在取材器上扔掉了。因此，異常的宮頸上皮細(xì)胞很可能滯留在取材器上沒被轉(zhuǎn)移到玻片而扔掉，造成細(xì)胞成分的丟失。再者就是取材位置不當(dāng)，未包括整個宮頸表面，特別是絕經(jīng)后婦女，鱗柱交界退縮至頸管內(nèi)，刮片時不易刮到。在對傳統(tǒng)巴氏涂片技術(shù)的反思中，

假陰性病例的發(fā)生主要表現(xiàn)在二、涂片質(zhì)量較差的問題傳統(tǒng)方法轉(zhuǎn)移到玻片上的異常細(xì)胞可能由于粘液的存在而粘附在一起，相互重疊，或被炎癥細(xì)胞、血細(xì)胞覆蓋而難以發(fā)現(xiàn)或辨別。涂片在送檢過程中滯留時間過長，固定不及時，細(xì)胞干燥，細(xì)胞形態(tài)很容易發(fā)生改變（風(fēng)干現(xiàn)象），不利于細(xì)胞觀察，影響診斷。由于風(fēng)干，有的細(xì)胞核變大，模糊，有可能被誤判為較高一級的病變。在對傳統(tǒng)巴氏涂片技術(shù)的反思中，假陰性病例的發(fā)生主要表現(xiàn)在三、閱片、診斷問題由于細(xì)胞學(xué)醫(yī)生的疏忽而未注意到本來可以發(fā)現(xiàn)的異常細(xì)胞，或者未對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的異常細(xì)胞沒有做出正確的解釋，沒能及時做出準(zhǔn)確診斷。

值得注意的是：涂片質(zhì)量的好壞是決定細(xì)胞學(xué)醫(yī)生診斷水平發(fā)揮的一個非常重要因素。我們醫(yī)院目前的制片情況我們醫(yī)院均采用薄層液基制片系統(tǒng)制片（TCT)，有效的客服了傳統(tǒng)涂片存在的諸多缺點(diǎn)，且制出的標(biāo)本薄而均勻，從而提高了對宮頸細(xì)胞學(xué)診斷的特異性和敏感性，減少了誤診率，提高了陽性檢出率。染色方法、染色要求及注意事項(xiàng)

一、染色方法

1、染色的好壞直接決定了標(biāo)本片的質(zhì)量，一張染色好的標(biāo)本片細(xì)胞漿和細(xì)胞核著色恰到好處，細(xì)胞核著色深淺適度，結(jié)構(gòu)清晰，背景無雜質(zhì)。因此，我們采用改良巴氏染色法。

2、染色具體步驟（略）

3、說明：蘇木素及EA-50液的染色時間要根據(jù)具體情況，如染料配制時間的長短，季節(jié)、環(huán)境溫度等染色方法、染色要求及注意事項(xiàng)二、染色要求細(xì)胞學(xué)涂片的染色很重要，染色的好壞直接關(guān)系到閱片的質(zhì)量。染色時一定要達(dá)到以下三個要求：1、核的結(jié)構(gòu)要清晰，此是診斷癌細(xì)胞的重要依據(jù)。2、細(xì)胞漿和核的分色較好。3、透明，目的使細(xì)胞的厚度和細(xì)胞的重疊不影響鏡檢。染色方法、染色要求及注意事項(xiàng)三、注意事項(xiàng)結(jié)合染色要求，根據(jù)我們液基細(xì)胞室?guī)啄陙淼娜旧w會。我們認(rèn)為染色時要注意以下幾點(diǎn)：1、蘇木素在使用前最好過濾一下，否則片子上易有蘇木素沉渣，影響閱片質(zhì)量。另外染色較淡時，可適量添加一些原液。2、鹽酸酒精脫色時操作必須敏捷，否則蘇木素染色可能完全褪去，從而影響細(xì)胞核的著色質(zhì)量。3、封片前應(yīng)將涂片和細(xì)胞內(nèi)的水分除盡，如圖片上有水分，涂片表面模糊不清，鏡下可見微小水滴，因而看不清細(xì)胞結(jié)構(gòu)。當(dāng)空氣比較潮濕時，在封片前必須保持干燥。標(biāo)本質(zhì)量的評估

無論是傳統(tǒng)涂片還是液基涂片，制片質(zhì)量的好壞都是細(xì)胞學(xué)判讀的重要先決條件。一、標(biāo)本質(zhì)量的分級根據(jù)TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)可將其劃分為“滿意”與“不滿意”兩級1、滿意判讀滿意。（描述有或無宮頸管、移行區(qū)成分、及其它質(zhì)量指標(biāo)，如：血細(xì)胞及炎性滲出物的部分遮蓋等）2、不滿意適用于不滿意的標(biāo)本。補(bǔ)充說明：不滿意標(biāo)本涂片中是否看到移行區(qū)成分，應(yīng)及時反饋給臨床采樣醫(yī)生，這樣能促進(jìn)采樣醫(yī)生提高對標(biāo)本采集的關(guān)注，考慮改進(jìn)采樣模式。以減少資源的浪費(fèi)以及病人的痛苦。標(biāo)本質(zhì)量的評估二、一張滿意標(biāo)本要求鱗狀細(xì)胞最低數(shù)量的標(biāo)準(zhǔn)：1、傳統(tǒng)涂片一張滿意的傳統(tǒng)涂片大約需要8000—12000個保存完好的形態(tài)清晰的鱗狀細(xì)胞。2、液基涂片一張滿意的液基涂片最低需要5000個保存完好的形態(tài)清晰的鱗狀細(xì)胞。

注明：只要有不正常的細(xì)胞（ASC-US、AGC或更嚴(yán)重的病變細(xì)胞）的涂片都可判讀為滿意標(biāo)本。性激素對細(xì)胞的影響

陰道的復(fù)層鱗狀上皮，尤其是陰道上段的上皮，其生長、發(fā)育、成熟直接受性激素的影響，包括成熟的速度、糖原的形成及粘液的分泌等。1、雌激素：對陰道上皮的作用主要是使各層細(xì)胞增生并成熟，促使底層細(xì)胞向中層細(xì)胞分化，中層細(xì)胞向表層細(xì)胞分化，并成熟而脫落。不同的年齡、月經(jīng)周期中的不同階段，由于雌激素水平不一致而脫落的陰道上皮亦隨之而有不同的表現(xiàn)，因此可以了解卵巢的功能狀態(tài)。2、孕激素：雌激素水平低落時，孕激素對陰道上皮有輕度的增生作用，但是只能發(fā)育到中層細(xì)胞，在高雌激素水平時，孕激素的作用是使上皮限制角化并大量脫落。陰道涂片表現(xiàn)以中層細(xì)胞為主，且成群聚集，有卷邊及皺褶，細(xì)胞內(nèi)富含糖原，黏液亦增多。性激素對陰道上皮細(xì)胞的影響3、雄激素：正常情況下女性體內(nèi)雄激素水平很低，不影響陰道上皮的變化，但是若大劑量治療時，則對陰道上皮的作用類似孕激素。見下圖：性激素對陰道上皮的影響排卵期細(xì)胞改變，大量紅染致密核表層細(xì)胞，平鋪。性激素對陰道上皮的影響

黃體期細(xì)胞改變，幾乎全為藍(lán)染上皮細(xì)胞，出現(xiàn)“堆、褶、皺”。性激素對陰道上皮的影響

絕經(jīng)期細(xì)胞改變，底層細(xì)胞多見，裸核常見，有時可見到小組織細(xì)胞，出現(xiàn)紅染底層細(xì)胞。性激素對陰道上皮的影響絕經(jīng)期萎縮性涂片：大片副基底層細(xì)胞或基底層細(xì)胞和一些裸核性激素對陰道上皮的影響絕經(jīng)期萎縮性改變（伴有炎癥）性激素對陰道上皮的影響

總結(jié)：上皮細(xì)胞的成熟是被雌激素促進(jìn)的，被孕激素抑制的，因此在妊娠期及哺乳期同樣表現(xiàn)萎縮性的改變，但是細(xì)胞多以中層細(xì)胞為主，胞漿內(nèi)糖原含量豐富，邊緣增厚，核周透亮。

注意：在絕經(jīng)5年以上的婦女液基涂片中，如果發(fā)現(xiàn)大量的中表層鱗狀細(xì)胞，我們必須提示給臨床，細(xì)胞形態(tài)與年齡不符，建議進(jìn)一步檢查?？词欠駪?yīng)用激素治療或者存在使激素水平變化的卵巢組織的病變等。挖空細(xì)胞、假挖空細(xì)胞（糖原）、核周空暈的鑒別

目前研究認(rèn)為HPV感染是造成陰道上皮內(nèi)瘤變的首要病因，而HPV感染的涂片最典型的特征就是挖空細(xì)胞，因此，真正的挖空細(xì)胞、假挖空細(xì)胞、核周暈應(yīng)該區(qū)分開來。下圖所示：挖空細(xì)胞、假挖空細(xì)胞（糖原）、核周空暈的鑒別挖空細(xì)胞、假挖空細(xì)胞（糖原）、核周空暈的鑒別挖空細(xì)胞、假挖空細(xì)胞（糖原）、核周空暈的鑒別子宮內(nèi)膜細(xì)胞的異常脫落1、在育齡婦女月經(jīng)周期的后半期或是在絕經(jīng)后婦女的宮頸涂片中出現(xiàn)宮內(nèi)膜細(xì)胞，稱子宮內(nèi)膜不正常脫落。2、大于45歲婦女的涂片中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞應(yīng)該提示給臨床。特別是在絕經(jīng)后婦女的涂片中發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)膜細(xì)胞是非常有意義的發(fā)現(xiàn)。3、TBS系統(tǒng)不要求報(bào)告45歲以下婦女子宮內(nèi)膜細(xì)胞不正常脫落，因?yàn)樵诖四挲g階段發(fā)生癌的可能性極小。子宮內(nèi)膜細(xì)胞與宮頸管柱狀細(xì)胞子宮內(nèi)膜細(xì)胞已絕經(jīng)的70歲婦女，出現(xiàn)宮內(nèi)膜細(xì)胞。建議宮內(nèi)膜活檢。（物鏡，10x）

子宮內(nèi)膜細(xì)胞小于40歲的婦女，未絕經(jīng)。出現(xiàn)宮內(nèi)膜細(xì)胞不需要特別提及

微生物感染霉菌?。喊咨钪榫⑸锔腥?/p>

陰道