事故調(diào)查與分析技術(shù)概論

1.1事故與事故特性人們在進行有目的的活動過程中,突然發(fā)生的違反人們意愿,并可能使有目的的活動發(fā)生暫時性或永久性中止,造成人員傷亡或(和)財產(chǎn)損失的意外事件.事故的定義三個特征背景源于有目的的活動性質(zhì)違反人們意愿后果活動停止1.事故法則1.1事故與事故特性2.定義安全生產(chǎn)事故隱患是指生產(chǎn)經(jīng)營單位違反安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和安全生產(chǎn)管理制度的規(guī)定,或者因其他因素在生產(chǎn)經(jīng)營活動中存在可能導(dǎo)致事故發(fā)生的物的危險狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷.分類一般事故隱患重大事故隱患

階段產(chǎn)生-孕育發(fā)展-形成消亡-消亡事故隱患的形成與發(fā)展★1.1事故與事故特性3.事故隱患的分類1、一般分類一般事故隱患，是指危害和整改難度較小，發(fā)現(xiàn)后能夠立即整改排除的隱患。重大事故隱患，是指危害和整改難度較大，應(yīng)當(dāng)全部或者局部停產(chǎn)停業(yè)，并經(jīng)過一定時間整改治理方能排除的隱患，或者因外部因素影響致使生產(chǎn)經(jīng)營單位自身難以排除的隱患。4.3、按事故嚴(yán)重程度分類主要用傷亡人數(shù)和經(jīng)濟損失來衡量《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定：輕傷（損失工作日低于105日的失能傷害）、重傷（相當(dāng)于損失工作日等于或超過105日的失能傷害）和死亡

輕傷事故：只有輕傷的事故

重傷事故：有重傷而無人員死亡的事故

死亡事故：死亡1人以上的事故5.生產(chǎn)安全事故事故等級★

特別重大事故30人以上死亡或100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒）；或1億元以上直接經(jīng)濟損失重大事故10人以上30人以下死亡；或50人以上100人以下重傷；或5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟損失較大事故3人以上10人以下死亡；或10人以上50人以下重傷或1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟損失一般事故3人以下死亡;或10人以下重傷;或1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故6.生產(chǎn)事故設(shè)備事故火災(zāi)事故爆炸事故交通事故醫(yī)療事故破壞事故工傷事故質(zhì)量事故常見事故類型1.2事故的分類7.企業(yè)在冊職工在生產(chǎn)活動所涉及的區(qū)域內(nèi),由于生產(chǎn)過程中存在著危險因素,突然使人體組織受到損傷或某些器官失去正常機理,以致受傷人員立即工作中斷的一切事故.工傷事故工傷事故1.2事故的分類直接原因GB6441-86《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》8.[1]事故報告的主體事故發(fā)生單位現(xiàn)場人員事故單位責(zé)任人有關(guān)政府職能部門有關(guān)地方人民政府其他報告義務(wù)人1.3事故報告9.[2]事故報告的對象現(xiàn)場有關(guān)人員：報告單位主要負(fù)責(zé)人或有關(guān)負(fù)責(zé)人；單位負(fù)責(zé)人：報告縣級以上人民政府安監(jiān)部門及有關(guān)部門;縣級以上人民政府安監(jiān)部門及有關(guān)部門：一是報告上一級人民政府安監(jiān)部門及有關(guān)部門，二是報告本級人民政府；1.3事故報告安監(jiān)部門和有關(guān)部門在接到事故報告后，應(yīng)當(dāng)通知同級的公安機關(guān)、勞動保障部門、工會和人民檢察院。10.[3]報告層級要求一般事故：上報至設(shè)區(qū)的市級安全監(jiān)管部門等部門及市人民政府。

同時通知公安機關(guān)、勞動保障行政部門、工會和人民檢察院。較大事故：逐級上報至省級安全監(jiān)管局等部門及省級人民政府。要求報至安全監(jiān)管總局。特別重大事故、重大事故：逐級上報至安全監(jiān)管總局等部門及國務(wù)院。要求逐級上報，但必要時，可越級上報。1.3事故報告11.[4]報告時限要求★事故現(xiàn)場人員：立即單位負(fù)責(zé)人：1小時安全監(jiān)管部門、有關(guān)部門：不得超過2小時安全監(jiān)管總局及省級人民政府：重大、特大事故立即上報國務(wù)院。按照《生產(chǎn)安全事故信息報告和處置辦法》，對于較大以上事故，有關(guān)單位可按1小時原則，越級上報，先電話后文字。1.3事故報告12.事故補報事故報告后出現(xiàn)新情況的，應(yīng)當(dāng)及時補報。自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，事故造成的傷亡人數(shù)發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時補報。道路交通事故、火災(zāi)事故自發(fā)生之日起7日內(nèi)，事故造成的傷亡人數(shù)發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時補報?！?3.[6]事故報告其他要求事故報告應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、完整，任何單位和個人對事故不得遲報、漏報、謊報或者瞞報。單位負(fù)責(zé)人接報后，應(yīng)當(dāng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，或者采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。有關(guān)人民政府、安監(jiān)部門接報后，其負(fù)責(zé)人應(yīng)立即趕赴現(xiàn)場，組織事故救援，并通知同級公安機關(guān)、勞動保障部門、工會和人民檢察院。1.3事故報告14.調(diào)查事故的基本事實事故原因和責(zé)任分析對責(zé)任者提出處理意見提出合理的事故防范措施職工吸取教訓(xùn)完善安全管理1.4事故調(diào)查15.[1]事故調(diào)查主體特別重大事故：國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門。重大事故：事故發(fā)生地省級人民政府較大事故：設(shè)區(qū)的市級人民政府一般事故：縣級人民政府。注意：省級人民政府、設(shè)區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查。未造成人員傷亡的一般事故，縣級人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進行調(diào)查。1.4事故調(diào)查16.跨行政區(qū)域發(fā)生的事故調(diào)查特別重大事故以下等級事故，事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位不在同一個縣級以上行政區(qū)域的，由事故發(fā)生地人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查，事故發(fā)生單位所在地人民政府應(yīng)當(dāng)派人參加。17.[2]事故調(diào)查組的組成（P8圖1-3）★原則：遵循精簡、效能的原則。具體要求：應(yīng)由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)以及工會派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察院派人參加。事故調(diào)查組可以聘請有關(guān)專家參與調(diào)查。注意：有所需知識和專長，并與所調(diào)查的事故沒有直接利害關(guān)系1.4事故調(diào)查18.1.4事故調(diào)查事故調(diào)查程序★（1）成立事故調(diào)查小組（2）事故的現(xiàn)場處理（3）物證搜集（4）事故事實材料的搜集（5）證人材料搜集（6）現(xiàn)場攝影（7）事故圖繪制（8）事故原因分析（9）事故調(diào)查報告編寫（10）事故調(diào)查結(jié)案歸檔19.查明事故經(jīng)過,原因,人員傷亡及直接經(jīng)濟損失提交事故調(diào)查報告認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任總結(jié)事故教訓(xùn),提出防范和整改措施提出對事故責(zé)任者的處理建議1.4事故調(diào)查【4】事故調(diào)查組的職責(zé)★20.[5]事故調(diào)查應(yīng)遵循的原則★實事求是、尊重科學(xué)“四不放過”公正、公開分級管轄原則1.4事故調(diào)查21.“四不放過”事故原因不查清不放過防范措施不落實不放過職工群眾未受到教育不放過事故責(zé)任者未受到處理不放過22.[6]事故調(diào)查組的權(quán)力調(diào)閱一切與事故有關(guān)的檔案資料；向當(dāng)事人和有關(guān)人員了解事故一切情況；事故現(xiàn)場處理必須經(jīng)調(diào)查組許可；任何單位或個人不得干涉調(diào)查組工作。1.4事故調(diào)查23.責(zé)任事故依據(jù):國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》程序：從直接原因入手，逐步深入到間接原因。直接原因間接原因不安全狀態(tài)；不安全行為。國家標(biāo)準(zhǔn)。技術(shù)和設(shè)計教育和指導(dǎo)組織和管理1.4事故調(diào)查【7】事故原因分析★24.事故原因分析的基本步驟整理和閱讀調(diào)查材料。分析傷害方式。按以下幾方面進行分析：受傷部位，受傷性質(zhì)，起因物，致害物，傷害方式，不安全狀態(tài)，不安全行為。確定事故的直接原因。確定事故的間接原因。1.4事故調(diào)查25.1.4事故調(diào)查直接原因機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)、人的不安全行為間接原因設(shè)備狀況、勞動管理、人員培訓(xùn)、制度建設(shè)、安全操作等不合理＋事故原因分析（P10-13）26.事故案例分析1：攪拌機致人受傷事故一日，某縣燃料公司蜂窩煤生產(chǎn)車間，王某和曾某操作攪拌機，另有3人負(fù)責(zé)撿蜂窩煤。約8時30分，曾某有事離開，由王某單獨操作。8時50分，王某見攪拌機不能正常將煤料送上運輸皮帶，便站在攪拌機有旋轉(zhuǎn)齒輪的一側(cè)，用鐵鍬將機內(nèi)煤料鏟到出口處。在鏟料過程中，攪拌機一對離地約80cm、直徑約15cm、相向嚙合的齒輪將王的衣袖夾住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。而離他僅7m遠(yuǎn)的3個撿煤工人，竟無一人看見。事故導(dǎo)致王某右肘以下粉碎。據(jù)調(diào)查，該公司攪拌機投入運行10多年來，其齒輪一直沒有安裝防護罩。在運行過程中，多次將上機操作的工人衣服夾住，但因其轉(zhuǎn)速較慢且工人采取的措施得當(dāng)，一般只將衣服夾爛，未出現(xiàn)傷人事故，未引起企業(yè)的重視。事故發(fā)生后，公司領(lǐng)導(dǎo)立即派人安裝了防護罩。但對于右臂僅存10cm的王某來說，一條手臂換了一個安全防護罩，代價太大了。27.事故原因分析直接原因：（1）齒輪部位沒有安裝安全防護裝置；（2）操作人員忽視安全，憑以往經(jīng)驗做事。間接原因：（1）企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)不重視安全防護投入；（2）工人缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。

28.[8]責(zé)任分析1.4事故調(diào)查責(zé)任事故非責(zé)任事故直接原因間接原因主要原因直接責(zé)任主要責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任分析事故原因確定事故性質(zhì)劃分事故責(zé)任29.誰來承擔(dān)責(zé)任？①直接責(zé)任者指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。②主要責(zé)任者指對事故的發(fā)生起主要作用的人員。主要在違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)造成事故的；違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；違反勞動紀(jì)律、擅自開動機械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的情況下。③領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者指對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。1.4事故調(diào)查30.責(zé)任追究的原則以責(zé)任論處分：根據(jù)責(zé)任、過錯的大小和后果的嚴(yán)重程度決定處理。案內(nèi)平衡：在同一起事故中，基本上體現(xiàn)責(zé)任與處分對等。案外平衡：在類似的事故中，力求相同或相似的情況，處理程度也相同或相似。31.[9]整改措施整改措施也稱安全對策措施，即針對發(fā)生事故的類別、原因、性質(zhì)采取相應(yīng)的安全對策措施。（1）安全技術(shù)整改措施（硬件）（2）安全管理整改措施（軟件）（3）安全培訓(xùn)和教育1.4事故調(diào)查32.[10]事故調(diào)查報告書（1）事故調(diào)查報告書的內(nèi)容事故調(diào)查報告書的核心內(nèi)容反映對事故的調(diào)查分析結(jié)果，即反映事故的調(diào)查分析結(jié)果（事故發(fā)生全過程、事故原因、人員傷亡、經(jīng)濟損失、事故責(zé)任、事故處理意見和防范措施的建議等）。1.4事故調(diào)查33.事故調(diào)查報告書的具體內(nèi)容包括：事故發(fā)生單位概況；事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況；事故造成