婦科宮腔鏡檢查技術(shù)操作規(guī)范

婦科宮腔鏡檢查技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.宮腔鏡檢查(1)絕經(jīng)前及絕經(jīng)后異常子官出血。如子宮內(nèi)膜癌、老年性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等引起的出血。(2)不孕癥、不育癥以及反復(fù)流產(chǎn)和妊娠失敗的宮內(nèi)及頸管因素的檢查。(3)評估超聲診斷發(fā)現(xiàn)宮腔(包括內(nèi)膜)異常者，以及子宮輸卵管碘油造影發(fā)現(xiàn)宮腔異常者。(4)陰道脫落細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)癌或可疑癌細(xì)胞，不能用宮頸來源解釋者。(5)子宮內(nèi)膜增生過長的診斷及隨訪。(6)子官內(nèi)膜癌和頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察。(7)宮內(nèi)節(jié)育器取出困難時定位。(8)宮腔粘連的診斷。(9)性交后試驗，經(jīng)輸卵管插管吸取輸卵管液檢查活動精子。2.宮腔鏡治療(1)宮腔鏡下疏通輸卵管口。(2)宮腔鏡下選擇性輸卵管插管通液。(3)官腔鏡下經(jīng)輸卵管插管注藥治療輸卵管妊娠。(4)宮腔鏡下輸卵管插管進(jìn)行粘堵絕育，以及精子、卵子、受精卵注入用于輔助生殖(GIFT，ZIFT)。(5)宮腔內(nèi)異物取出術(shù)。(6)黏膜下肌瘤摘除術(shù)。(7)嵌頓宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)。(8)子宮縱隔切開術(shù)。(9)宮腔粘連分離術(shù)。(10)子宮內(nèi)膜切除術(shù)?！窘勺C】1.絕對禁忌證(1)急性子宮內(nèi)膜炎、急性或亞急性盆腔炎。(2)陰道炎、急性宮頸炎、急性頸管炎。(3)嚴(yán)重心肺功能不全。2.相對禁忌證(1)慢性盆腔炎。(2)不孕癥患者的月經(jīng)后半期，以免損害巧遇的受孕。(3)宮內(nèi)孕(絨毛活檢例外人).(4)宮腔過度狹小或頸管過窄、頸管堅硬難以擴(kuò)張者。(5)宮頸惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉吭\斷性宮腔鏡可不用麻醉，手術(shù)性宮腔鏡可在頸管麻醉、黏膜麻醉、宮頸旁阻滯麻醉、靜脈麻醉、鞍麻、硬膜外麻醉、氣管內(nèi)插管全麻下進(jìn)行。1.患者術(shù)前排空膀胱，取截石位，0.5%碘伏或消毒液常規(guī)消毒外陰及陰道，放置陰道窺器后再次用消毒液消毒陰道及宮頸。2.鏡檢前必須排空鏡體內(nèi)的空氣，液體膨?qū)m的壓力為13-15kPa，流速200—300m1./min，膨?qū)m壓力為8-10kPa(60—80mmHg)，流速20—30m1./min。3.纖維宮腔鏡的操作法(1)診斷性纖維宮腔鏡①將軟性外套管套在纖維鏡前端，以手指把軟性外套管的前端固定在離物鏡端約2cm的部位.撥動操縱桿使物鏡端的鏡頭上下移動，直視下從子宮頸外口插人物鏡，觀察宮頸管。②全面觀察宮頸管后，將宮腔鏡插入宮腔內(nèi)，先停在子宮頸內(nèi)口的稍上方全面觀察宮腔。③繼續(xù)將纖維鏡插進(jìn)，順序觀察宮腔前壁、左側(cè)子宮角、左輸卵管開口、宮腔后壁、右側(cè)子宮角、右輸卵管開口，而后觀察子宮底。④檢査完畢，在退出鏡子時再度詳細(xì)觀察宮頸管，因此處難以膨脹，易出現(xiàn)診斷錯誤。⑤纖維鏡體與軟性外套管無法一起插入宮腔時，可把軟性外套管固定在宮頸管內(nèi)后，只把鏡體向前推入宮腔，進(jìn)行觀察。再插不進(jìn)去時，解決方法是以宮腔探針來找尋插入方向及用宮頸把持鉗固定宮頸。如果宮腔探針可插入，但子宮頸內(nèi)口非常狹窄時，可用1一2號宮頸擴(kuò)張器稍微加以擴(kuò)張。勉強用力把纖維鏡往前推進(jìn)，可能折斷鏡體內(nèi)的玻璃光導(dǎo)纖維而損傷影像。(2)治療性纖維鏡①常以診斷用纖維鏡作診斷后，如需要做直視下活檢、取出宮內(nèi)節(jié)育器等處置時，接著在無麻醉下，將適用的微型鉗插人操作孔道進(jìn)行治療。②全軟性治療性纖維鏡：使用的微型鉗除傳統(tǒng)的小鉗子外，也可用大型的林氏鉗。③軟硬性治療性纖維宮腔鏡：由于鏡體前端的彎曲功能配合鏡軸的回旋功能，比較容易到達(dá)宮腔內(nèi)的目標(biāo)物，經(jīng)操作孔插入微型鉗進(jìn)行治療，如鏡體插入困難，則需要擴(kuò)張宮頸及麻醉。4.硬性宮腔鏡的操作法(1)診斷性硬性宮腔鏡：主要用于對診斷性纖維鏡所發(fā)現(xiàn)的宮腔內(nèi)病變需要做更詳細(xì)的觀察時，鏡體由宮頸一邊觀察一邊插入，插入宮腔內(nèi)以后，回轉(zhuǎn)鏡軸柄，將斜視鏡片對準(zhǔn)目標(biāo)物進(jìn)行觀察。觀察順序與纖維鏡同。(2)治療性硬性宮腔鏡:從宮腔鏡的操作孔道插入微型鉗子作直視下活檢或取出宮腔內(nèi)的息肉。因外鞘徑線較大，常需做宮頸擴(kuò)張及麻醉。【注意事項】(一)術(shù)中注意事項1.防治并發(fā)癥(1)子宮穿孔。診斷性宮腔鏡時罕見，肌瘤切除、子宮內(nèi)膜切除及縱隔切除時發(fā)生率為1%—2%，主要為機(jī)械性損傷.一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止手術(shù).經(jīng)后穹窿穿刺吸凈腹腔內(nèi)灌洗液，對癥處理。(2)出血。因切割過深，術(shù)中止血不徹底，或?qū)m縮不良引起?？捎弥寡帯⒖s宮素，必要時重新電凝止血。(3)心搏及呼吸驟停。為預(yù)防此并發(fā)癥，CON最大流量不超過100m1./min，CO2壓力不超過26.67kPa(200mmHg)，通常用4-9.3kPa(30—70mmHg)。并預(yù)防CO2氣栓或嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)。(4)低鈉水中毒。大量灌流液吸收入血循環(huán)，導(dǎo)致血容量過多及低鈉血癥，嚴(yán)重者可引起死亡.為預(yù)防低鈉水中毒必須嚴(yán)格測量宮腔出人水量?進(jìn)人循環(huán)量不應(yīng)超過11.。一旦發(fā)生低鈉水中毒，立即停止手術(shù)，利尿，治療低鈉血癥，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。(5)右旋糖酐-40或右旋糖酐-70作膨?qū)m劑時可發(fā)生過敏、凝血障礙、肺水腫、呼吸窘迫綜合征(RDS)。為預(yù)防并發(fā)癥應(yīng)詢問過敏史，嚴(yán)格控制出入量，進(jìn)入循環(huán)量不應(yīng)超過500m1.。(6)高血糖。見于葡萄糖液體迸入循環(huán)過多。進(jìn)入循環(huán)量的糖不能超過11.。(7)宮腔粘連及宮腔積血。B超下切開粘連帶，放出積血。(8)周期性腹痛，有些患者術(shù)后經(jīng)血減少、腹痛，嚴(yán)重腹痛用鎮(zhèn)痛藥無效時，偶須切除子宮。(9)子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎。嚴(yán)格掌握陰道炎、宮頸炎禁忌證，嚴(yán)格無菌操作.必要時用抗生素預(yù)防.無證據(jù)表明宮腔鏡檢查使子宮內(nèi)膜癌發(fā)生盆腔播散。2.副作用(1)CO2氣腹刺激腹膜引起不適，刺激膈神經(jīng)，引起右肩痛。(2)下腹痛，由子宮平滑肌痙攣引起。(3)副交感神經(jīng)反射引起頭暈、惡心、嘔吐、心率減慢.可給予阿托品0.5mg靜脈注射。(二)術(shù)后注意事項1.術(shù)后密切觀察血壓、脈搏、心率變化。2.禁食6hc3.注意出血情況，若出血較多，可選用縮宮素1OU肌注e酚磺乙胺(止血敏)5