醫(yī)院培訓課件：《跟骨內(nèi)移截骨副舟骨切除脛骨肌腱重建治療副舟骨源性平足癥》

跟骨內(nèi)移截骨副舟骨切除脛骨肌腱重建治療副舟骨源性平足癥

研究目的探討跟骨內(nèi)移截骨副舟骨切除脛骨肌腱重建治療副舟骨源性平足癥方法和臨床療效副舟骨應(yīng)用解剖先天性發(fā)育異常足部最大的副骨，發(fā)生率約10-21%位于足弓內(nèi)側(cè)面及舟骨粗隆后內(nèi)側(cè)通常通過纖維軟骨與舟骨相關(guān)節(jié)副舟骨源性平足癥定義有癥狀副舟骨患者，由于脛后肌腱全部或者大部分異常止于副舟骨上導致脛后肌腱功能失調(diào)從而引起平足癥副舟骨與脛后肌腱解剖異常：副舟骨突起撞擊脛后肌腱脛后肌腱全部附著于副舟骨脛后肌腱部分附著于副舟骨脛后肌腱止于副舟骨后再發(fā)出肌腱到脛后肌腱止點EsatKlter,etal.JOrthopSci(2004)9:408–409.KiterE,ErdagN,KaratosunV,etal.ActaOrthopScand1999;70:618–21.副舟骨源性平足癥的可能機制I型副舟骨即籽骨型：對脛后肌腱形成內(nèi)部撞擊導致脛后肌腱變長、斷裂（內(nèi)部撞擊）副舟骨源性平足癥的可能機制II型副舟骨即關(guān)節(jié)型脛后肌腱全部或者大部分異常止于副舟骨，舟骨與副舟骨形成假關(guān)節(jié)，負重時，舟骨-副舟骨分離，導致脛后肌腱功能不全而致平足癥（假關(guān)節(jié)分離）脛后肌腱越過較大的副舟骨時，副舟骨與脛后肌腱形成磨損，脛后肌腱變長或斷裂，導致脛后肌腱功能不全致平足癥（外部撞擊）副舟骨對脛后肌腱形成外部撞擊，導致脛后肌腱功能不全副舟骨源性平足癥的可能機制III型副舟骨即鳥嘴型

少見，副舟骨與脛后肌腱形成磨損，脛后肌腱變長或斷裂，導致脛后肌腱功能不全致平足（外部撞擊）副舟骨源性平足癥的治療副舟骨源性平足癥的治療首選保守治療，但保守無效時需手術(shù)干預，包括單純副舟骨切除、Kidner手術(shù)及其改良術(shù)式，副舟骨和足舟骨融合等，但這些術(shù)式均不能矯正平足畸形，矯正平足畸形主要依靠截骨、關(guān)節(jié)融合急輔助相關(guān)軟組織手術(shù)跟骨內(nèi)移截骨副舟骨切除脛骨肌腱重建是治療副舟骨源性平足癥的理想選擇

LeeMS，VanoreJV，ThomasJL，etal.Diagnosisandtreatmentadultflatfoot.JFootAnkleSurg，2005，44（2）：78-113材料與方法納入標準Ⅱ型副舟骨伴有平足畸形患者出現(xiàn)后跟外翻，但畸形無固定跟骨外翻角TBC<15°；TMT<25°排除標準僵硬性平足畸形固定骨骺尚未閉合合并全身性疾病不能耐受手術(shù)病例資料2011年3月～2014年4月納入10例-男4例；女6例,平均35.8歲（16-55歲）-Ⅱ型9例；Ⅲ型1例

-所有患者均行副舟骨切除帶線錨釘脛后肌腱前置重建+跟骨內(nèi)移截骨材料與方法評價指標主觀：疼痛、外觀、負重行走客觀：AOFAS評分X線：跟距角，距骨－第1跖骨角，跟骨傾斜角，足全長站立位正側(cè)位片，足舟骨位片CT：副舟骨大小、位置及分型，關(guān)節(jié)面是否有破壞MRI：副舟骨與脛后肌腱的關(guān)系，脛后肌腱是否有變性、斷裂CT與MRI檢查

手術(shù)技術(shù)手術(shù)要點:跟骨外側(cè)壁斜行切口，與足底呈45°；截骨平面從距骨后緣后方1~1.5cm處向前跖側(cè)延伸至跟

骨下結(jié)節(jié)遠側(cè)1~1.5cm處,后方截骨塊向內(nèi)側(cè)平移1~1.5cm；最多不能超過50%，且推移距離與跟骨外翻的嚴重程度成正比，不能使跟骨發(fā)生上下移位空心釘或鋼板固定于中足內(nèi)側(cè)舟骨頭部作弧形切口，切除副舟骨帶線錨釘重建脛后肌腱結(jié)果10例患者均獲得隨訪，隨訪時間4-28個月，平均14．5個月。術(shù)后6個月10例患者患足疼痛均消失VAS評分由術(shù)前8.36±1.50分降低至末次隨訪時2.35±0.78分。AOFAS評分從術(shù)前(58．40+4.4)分提高到末次隨訪時(89．22+2．0)分10例全都獲得骨性愈合，平均愈合時間11．8周本組無傷口感染、裂開、斷釘及截骨不愈合或者延遲愈合隨訪結(jié)果手術(shù)前后患者x線片測量結(jié)果（n=10x±s）時間足弓高度（mm）跟骨傾斜角（°）側(cè)位跟距角（°）正位跟距角（°）正位距骨-第一跖骨角（°）側(cè)位距骨-第一跖骨角（°）術(shù)前

末次隨訪統(tǒng)計值3.6±0.6

14.0±3.3t=15.0p=0.0009.0±2.020.2±1.7t=13.84p=0.00048.8±2.037.8±1.0t=11.25p=0.00040.0±2.522.0±3.4t=22.81p=0.00016.0±1.03.9±1.0t=10.45p=0.00012.7±2.23.7±1.2t=11.14p=0.000典型病例安XX，女性，

20歲，ID:61921597雙側(cè)副舟骨源性典型病例典型病例11°58°12°典型病例20°TMT0°TC角30°小結(jié)副舟骨切除后將脛后肌腱用錨釘重建于足舟骨上不但可獲得良好的腱骨愈合，而且恢復了脛后肌腱對內(nèi)側(cè)足弓的懸吊作用跟骨內(nèi)移截骨可有效糾正后跟外翻畸形，內(nèi)移跟腱止點，增加了距下關(guān)節(jié)與跟腱止點的距離,同時使跟腱向距下關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸內(nèi)側(cè)偏移，去除了由于后跟外翻所致異位跟腱力線異常產(chǎn)生的持續(xù)力量,增加后足內(nèi)翻的拉力，使跟腱協(xié)助后跟內(nèi)翻并維持其中立,從而有效糾正后足外翻畸形恢復足弓高度跟骨內(nèi)移后可降低第一跖骨、內(nèi)側(cè)足弓和距舟關(guān)節(jié)的力矩,增加足外側(cè)面的負重，改變了功能不全的脛后肌腱的應(yīng)力分布ArangioGA,SalatheEP.Abiomechanicalanalysisofposteriortibialtendondysfunction,medialdisplacementcalcanealosteotomyandflexordigitorumlongustransferinadultacquiredflatfoot.ClinBiomech(Bristol,Avon).2009,24:385-390.跟骨內(nèi)移截骨副舟骨切除脛骨肌腱重建不但能有效恢復足弓，矯正平足畸形，而且能有效矯正后足解剖結(jié)構(gòu)異常，是治療副舟骨源性平足癥的理想選擇結(jié)論JasiewiczB，PotaczekT，KackiW，eta1．Re