肝膽外科門體分流術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

肝膽外科門體分流術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、脾腎分流術(shù)【適應(yīng)證】1.有明攝門靜脈高壓，伴有廣泛的食管和胃底靜脈曲張，并有嚴重的或反復(fù)多次曲張靜脈破裂大出血者。2.門靜脈高壓患者，影像學(xué)檢查未能顯示門靜脈或雖能顯示而直徑較細者?！窘勺C】1.木前影像學(xué)檢査或術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾靜脈直徑＜1cm者，或脾靜胂炎明顯、靜脈壁薄厚不均或十分脆弱者.2.急診出血者。3.以前曾行脾切除及斷流術(shù)者。4.肝臟功能Child分級C級者。5.術(shù)中操作不當，破損及修補處較多者?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口：左側(cè)腹直肌切口、胸腹聯(lián)合切口、正中切口下端橫行折向左側(cè)（即L形切口）等均可，更常用的是左側(cè)肋緣下切口。2.進腹后先測門靜脈壓力，然后探查肝、脾、網(wǎng)膜、左腎等情況，注意有無粘連、門靜脈的寬度及有無栓塞。3.游離脾臟，先結(jié)扎脾動脈，自胃和橫結(jié)腸脾曲之間進入網(wǎng)膜囊，顯露胰腺體尾部，分離脾動脈，以7-0絲線結(jié)扎之。結(jié)扎切斷脾結(jié)腸韌帶，游離脾下極，結(jié)扎切斷脾腎韌帶，托出脾臟，依次切斷并縫扎脾膈韌帶、脾胃韌帶，完全游離脾臟。4.切除脾臟和游離脾靜脈：于切口外托住脾臟，于近脾門處依次分離脾靜脈主干及脾動脈，鉗夾切斷，并分別以7-0絲線結(jié)扎。分離胰尾，若分離困難，可切除胰尾遠端。脾切除后第二次測量門靜脈壓力。5.游離腎靜脈：于左腎門處切開后腹臆，找到并顯露腎靜脈，貼近靜脈壁剝離前側(cè)約2/3周徑、4cm一段備吻合用。6.脾腎靜脈端側(cè)吻合：同時用兩把大平鑷夾持腎靜脈前壁，用三葉鉗的相應(yīng)一葉夾緊腎靜脈前壁約2/3周徑，將三葉鉗的另一葉張開，拉下脾靜脈殘端，以越過鉗葉間2cm為宜。剪去脾靜雖殘端，并修剪切緣。松開脾靜脈三葉鉗，放出血塊后再次扣緊，使殘端和腎靜脈近且無張力。尖刀刺破腎靜脈前壁，根據(jù)脾靜脈口徑，適當擴大腎靜脈切口。3-0細絲線牽引腎靜脈切口前緣，顯露后壁。以5-0無損傷不吸收縫線連續(xù)外翻縫合后壁，再連續(xù)外翻縫合前壁，針距1mm左右。完成前壁2/3吻合時，緩緩放松脾靜脈側(cè)三葉鉗：完全沖出積存血塊，迅速扣緊，用肝素稀釋液沖洗吻合口，繼續(xù)完成前壁的吻合。依次放開腎靜脈、脾靜脈的三葉鉗，如有噴血點，可予以加縫一針。止血滿意后，進行第三次測壓。7.縫合腹壁切口：生理鹽水沖洗腹腔后，確切止血。后腹膜切口不需縫合。左膈下置雙套管引流，術(shù)后接負壓吸引。逐層縫合腹壁。【注意事項】1.術(shù)前注意改善肝功能，糾正凝血異常，術(shù)前應(yīng)置胃管、尿管。2.術(shù)中止血要徹底，靜脈吻合要淮確、迅速、輕巧，力求一次吻合滿意，盡量減少加針數(shù)量。3.術(shù)后不宜給予止血藥，術(shù)后胃腸減壓至胃腸功能恢復(fù)。二、腸系膜上靜脈-下腔靜脈側(cè)惻吻合術(shù)【適應(yīng)證】1.有明顯門靜脈高壓，伴有廣泛的食管和胃底靜脈曲張，并有嚴重的或反復(fù)多次曲張靜脈破裂大出血者。2.門靜脈高壓癥出血已行脾切除術(shù)病人。3.門靜脈血栓形成肝外門靜脈高壓癥者?！窘勺C】1.腸系膜上靜脈血栓形成，壁厚薄不均和有靜脈周圍炎。2.小腸系膜肥厚、水腫、縮短，降低腸系膜靜脈的順應(yīng)性，吻合后張力大。3.慢性胰腺炎，胰頭腫大，十二指腸第二段降低，使腸系膜上靜脈與下腔靜脈間距離增大。4.腸系膜上靜脈分支過早、無可供吻合用的外科干。5.肝臟功能Child分級C級者?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口：一般采用右側(cè)腹直肌切口、2.提起橫結(jié)腸，切開橫結(jié)腸系膜根部的腹膜，顯露腸系膜上靜脈，檢査其擴張程度，有無血栓形成及閉塞，若該靜脈壁厚，硬索狀，則不能行此手術(shù)。3.充分游離十二指腸第2、3段及胰頭，剪開Treitz韌帶，便胰頭和十二指腸右移，縮短腸系膜靜脈與下腔靜脈間的距離。4.分離腸系膜上靜脈：從后側(cè)切開腸系膜上，靜脈外面的結(jié)締組織，在鞘內(nèi)將腸系膜上靜脈叢血管床充分游離，上至胰頸后，下至其腸系膜血管的分支處。5.游離下腔靜脈，切開橫結(jié)腸系膜腹膜后，鈍性分離法充分游離十二指腸第三段，并將其向右上牽起。剪開下腔靜脈前方的結(jié)締組織，并妥善結(jié)扎下腔靜脈外鞘上的血管和淋巴管。游離下腔靜脈的長度為6?7cm。6.吻合：以匹配的Satinsky鉗或下腔靜脈鉗部分夾持下腔靜脈前壁和腸系膜上靜脈后外側(cè)壁，對攏兩血管鉗進行吻合，避免兩血管間有張力。吻合口佚徑一般為2cm，以5.0血管針線連續(xù)外翻縫合前、后壁。7.嚴密止血，逐層關(guān)腹。腹腔內(nèi)不放置引流?！咀⒁馐马棥?.在分離腸系膜上靜脈時，應(yīng)注意結(jié)扎其周圍擴張的淋巴管，以免術(shù)后發(fā)生淋巴瘺或乳糜腹水。2.游離腸系膜上靜脈是本手術(shù)的關(guān)鍵，必須充分游離之。3.盡量減小吻合口間的張力。三、限制性門腔靜脈惻惻分流術(shù)【適應(yīng)證】1.適用于治療肝內(nèi)型門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張破裂出血靜止期伴脾大脾功能亢進的患者。對于未曾發(fā)生過食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，預(yù)防性實施本手術(shù)尚存爭議。2.對于肝內(nèi)型門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張破裂急性大出血患者，經(jīng)短時間綜合非手術(shù)治療無效時，應(yīng)爭取在出血后24h內(nèi)急診手術(shù)。3.對于曾行脾切除及其他手術(shù)而復(fù)發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血病人，如門靜脈通暢，無血栓形成者亦可施行本手術(shù)。4.患者的肝功能分級屬ChildA級或B級。【禁忌證】1.術(shù)前影像學(xué)檢査，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成者。2.肝臟功能Child分級C級者?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口：行兩側(cè)第十一肋頂點連線的上腹部橫切口，兩端達腋前線，已行脾切除未者，可采用右上腹經(jīng)腹直肌切口。2.進腹后經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈較粗大分支插管，測定自由門靜脈壓。探査有無腹水、肝脾大小及其硬變程度以及腹內(nèi)粘連情況。經(jīng)小網(wǎng)膜孔，探查門靜脈壁的厚薄、彈性及有無血栓，以估計行分流術(shù)的可行性。注意動作輕柔。3.按常規(guī)方法行脾切除術(shù)后再測門靜脈壓。丁膽總管后方剪開肝十二指腸韌帶表面，分離尋找門靜脈外側(cè)壁，一般游離門靜脈2/3周徑、3?4cm—段即可。切開小網(wǎng)膜孔后面之后腹膜，鈍性分離擴大切口，直至顯露下腔靜脈前壁。游離1/2周徑—段下腔靜脈，注意勿傷及肝下緣后方的細小肝短靜脈。4.在已分離好的門、腔靜脈壁上分別縫兩針6-0Proline線作為牽引線，針距12mm左右，以確定吻合口位置，使其方向與門靜脈走行方向一致。置放無損傷三翼血管鉗，將門、腔靜脈壁部分拉合鉗閉3用月形剪分別在牽引線間于門、腔靜脈壁上各剪一橢圓形小孔，其直徑為10?12rmn。用6-0Proline線連續(xù)外翻縫合門、腔靜脈后壁，一般針距1.5mm，縫合5?6針即可，前壁以6-0Proline線間斷外翻縫合5.6針。5.吻合完畢后，先開放腔靜脈側(cè)三翼紺葉，再開放門靜脈側(cè)鉗葉。如無漏血，即可輕提前壁縫合線，同時輕輕退出三翼鉗。如針距間有明顯漏血，于漏血處可修補1針。至于針眼處少量滲血，可用熱生理鹽水紗布壓迫即止。然后將已準備好的套有長32mm鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管（或化療泵導(dǎo)管）的7號絲線繞過吻合口后方，使導(dǎo)管正好位于吻合口處將絲線打結(jié)。導(dǎo)管即成為一直徑10mm的圓環(huán)套于吻合口上，以防術(shù)后吻合口擴大。6.常規(guī)取肝組織活檢，再仔細檢査肝下和脾窩處無滲血后，脾窩置煙卷引流管，再測門靜脈壓，關(guān)腹?！咀⒁馐?/p>