老年藥物性肝病診治進展1

CONTENTS目錄01流行病學03臨床表現(xiàn)05診斷07治療02病因及發(fā)病機制04輔助檢查06鑒別診斷08注意1流行病學流行病學藥物性肝病是指由于藥物或其代謝產(chǎn)物引起的肝細胞毒性損害或肝臟對藥物及代謝產(chǎn)物的過敏反應所致的疾病，可以發(fā)生在既往有或無肝臟疾病的人群，輕者停藥后可自行恢復，重者可發(fā)生爆發(fā)性肝衰竭，甚至死亡，需積極治療、搶救。流行病學近年來，由于藥物種類不斷增加，藥物性肝病發(fā)病率明顯增高。老年人因為免疫功能降低，臟器功能減退，基礎疾病多，聯(lián)合使用多種藥物，更易造成肝損害，因此老年藥物性肝病越來越受重視。2病因及發(fā)病機制病因易感因素老年人易感因素1.胃腸道血流量減低，蠕動減慢，藥物在體內(nèi)滯留時間延長；2.肝臟重量、血流量、肝細胞數(shù)量和肝藥酶活性均減低，肝解毒能力下降3.腎血流量減少，腎小球濾過率下降，影響藥物的排泄；4.組織器官功能減退，藥物作用受體減少，靶器官對藥物作用敏感性下降，藥物蓄積；老年人易感因素5.機體水分減少，脂肪含量相對增加，一些老年常用心血管藥、抗生素及抗腫瘤藥脂溶性藥物所占比例較大，體內(nèi)藥物滯留時間延長、分布容積增多、引發(fā)肝損傷的幾率增加；6.常伴營養(yǎng)不良，血漿白蛋白含量減少，與藥物的結(jié)合能力降低，藥物排泄減慢，易蓄積中毒；7.隨著年齡增加，慢性病發(fā)病率增加，多病共存，常需要聯(lián)合用藥，長期治療，使得老年藥物性肝病發(fā)生率增加。發(fā)病機制一方面藥物或其代謝產(chǎn)物直接損害肝臟，即中毒性肝損害，與藥物劑量相關，具有可預測性；另一方面為機體對藥物的特異質(zhì)反應，藥物半抗原與肝臟特異蛋白結(jié)合為抗原，激活免疫系統(tǒng)，與藥物劑量無關，具有不可預測性；此外還認為，藥物可導致肝細胞脂肪變性，繼發(fā)壞死性炎癥或纖維化，最終可能發(fā)展為肝硬化；藥物可影響靜脈竇內(nèi)皮細胞及凝血系統(tǒng)，血竇支撐結(jié)構(gòu)的損傷可能導致肝硬化。3臨床表現(xiàn)按病程分按照國際醫(yī)學科學理事會標準，根據(jù)病程藥物性肝病分為急性和慢性藥物性肝損傷，急性藥物性肝損傷分型慢性分型老年人藥物性肝病亦無特異臨床表現(xiàn)，多起病隱匿，潛伏期較長，部分患者無明顯癥狀，且多合并其他肝病，因此老年藥物性肝病容易漏診及誤診。常見為輕度血清轉(zhuǎn)氨酶或堿性磷酸酶升高，一般不引起癥狀，或表現(xiàn)為非特異癥狀，惡心、嘔吐、乏力等；亦可為膽汁淤積型肝損傷以黃疸、乏力、納差、皮膚瘙癢多見。4輔助檢查肝功能檢查：表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、堿性磷酸酶增高，發(fā)展為肝硬化時可有凝血功能障礙，凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度減低等。免疫學檢查：淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗或巨噬細胞移動抑制試驗陽性，血清抗核抗體、抗平滑肌抗體及抗線粒體等自身抗體陰性，排除自身免疫性肝病。病毒性肝炎血清標志物檢測，排除病毒性肝病。腹部彩超及影像學檢查：無特異表現(xiàn)，但可排除一些腫瘤、自身免疫及膽道梗阻性疾病所致肝功能異常。如果診斷仍不能確定，必要時可行肝臟組織病理學檢查進行排除性診斷。5診斷目前我國藥物性肝病診斷標準1.多為用藥后1～4周內(nèi)出現(xiàn)肝損害2.初發(fā)癥狀可有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等過敏征象。3.末梢血嗜酸性粒細胞超過。4.有肝細胞損害或肝內(nèi)淤膽的病理改變和臨床表現(xiàn)。目前我國藥物性肝病診斷標準4.有肝細胞損害或肝內(nèi)淤膽的病理改變和臨床表現(xiàn)。5.藥物淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗或巨噬細胞移動抑制試驗陽性。6.病毒性肝炎血清標志物均為陰性，7.有藥源性肝損害史，再次應用相同的藥物可誘發(fā)。

凡具備上述第(1)條再加上(2)～(7)條中任何兩條即可考慮藥物性肝病。注意老年人肝損害的診斷過程中，應重視兩方面的問題：1.明確藥物使用同肝損害發(fā)生的時間關系，并排除其他導致肝損害的原因，立即停止使用導致肝損害的藥物2.判斷藥物性肝毒性的嚴重程度以指導治療、評價預后。藥物肝損傷分級：1.輕度：血清ALT和/或ALP升高，但TBIL<2．5mg/dl、INR<1．5。2.中度：血清ALT或ALP升高，伴有TBIL>2．5mg/dl或INR>1．5。3.中一重度：血清ALT、ALP、TBIL或INR升高，且須住院治療，或住院患者由于藥物性肝損傷的發(fā)生而須延長住院時間。4.重度：血清ALT或ALP升高，TBIL>2．5md/dl且伴有下列中的一項：肝衰竭(INR>1.5.腹水或肝性腦病)；繼發(fā)于藥物性肝病的其他臟器衰竭(如肺或腎衰竭)。5.致命性：藥物性肝病引起的死亡或肝移植。6鑒別診斷1.急性病毒性肝炎2.酒精性和自身免疫性肝炎3.膽道疾?。?治療注意老年藥物性肝損害重在預防，臨床醫(yī)師在老年人藥物的選擇及劑量上應慎重考慮，嚴格掌握所用藥物的適應證、禁忌癥、性能和毒副作用，用藥前對患者的肝臟儲備情況進行充分估計，避免濫用及長期大量用藥，盡量少用或不用對肝臟有毒性的藥物，高度重視中草藥引起的肝損傷，聯(lián)合用藥時注意藥物的相互作用，對有藥物性肝損害病史的患者，應避免再度給予相同或化學結(jié)構(gòu)類似的藥物。用藥期間密切監(jiān)測血藥濃度和肝功能指標，避免因無癥狀或癥狀輕微，而誤診或漏診，一旦明確診斷，應立即停用。藥物性肝病治療原則一旦發(fā)生應立即停用有關或可疑藥物，對于同時服用多種藥物不確定是哪一種藥物引起可以先停用所有藥物，等肝臟功能恢復后再從相對安全的藥物開始用，多數(shù)經(jīng)停藥、休息對癥治療后肝功能很快恢復；對于病情較重患者需住院監(jiān)測、防治肝衰竭治療。7治療一般治療患者應臥床休息，補充氨基酸、維生素，維持水、電解質(zhì)平衡，必要時給予白蛋白、血漿或全血、以穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，維護重要器官的功能，促進肝細胞再生。同時應嚴密監(jiān)測肝功能和機體各項指標的變化，若出現(xiàn)感染、肝性腦病、暴發(fā)性肝衰竭等并發(fā)癥時，應積極治療。促進體內(nèi)藥物清除根據(jù)藥物進入機體的方式、時間、速度，可進行催吐、洗胃、導瀉、活性炭吸附、利尿等，一些藥物可使用特殊解毒藥：如異煙肼用維生素B，撲熱息痛過量可用N-乙酰半胱氨酸等；必要時須進行血液透析、血液灌流、血漿置換等。保肝藥物細胞膜穩(wěn)定劑，如多烯磷脂酰膽堿；解毒保肝藥，如還原谷胱甘肽、硫普羅寧、肝泰樂等；抗炎保肝藥，如甘草甜素（強力寧）、甘草酸二胺（甘利欣）；利膽保肝藥，如S-腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸；中藥茵梔黃退黃保肝等。其他治療重癥患者出現(xiàn)肝功能衰竭時，除積極監(jiān)測和糾正其并發(fā)癥外，可采用人工肝支持療法，提供解毒、生物轉(zhuǎn)化，生物合成等功能，更好地代替功能衰竭的肝臟，療效顯著。對于預期有可能發(fā)生死亡的高?；颊?，應考慮緊急肝移植治療。療效評價對老年藥物性肝病患者治療后需進一步評價療效，評估預后，治療效果評價如下：1.治愈：臨床癥狀、體征完全消失或明顯改善，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等肝功能指標降至正常范圍；2.好轉(zhuǎn)：臨床癥狀或體征好轉(zhuǎn)，上述肝功能指標較治療前下降50%以上；3.未愈：癥狀體征無改善，肝功能指標改善不明顯或病情加重；4.死亡。8注意注意隨著社會老齡化，長期、聯(lián)合用藥、濫用藥