內(nèi)科學教學課件：高血壓 (Hypertension)

高血壓(Hypertension)高血壓分類原發(fā)性高血壓（高血壓病）95％繼發(fā)性高血壓5％以動脈血壓持續(xù)升高（≥140/90mmHg）為主要表現(xiàn)，進行性心血管損害的疾病是心、腦血管疾病的重要病因和危險因素主要影響的臟器為心、腦、腎原發(fā)性高血壓（primaryhypertension）高血壓病——心血管疾病危險因素之首高血壓是我國嚴重的公共衛(wèi)生問題每年新增高血壓患者1000萬，每年200萬人死于高血壓2006年中國高血壓人數(shù)2億高血壓是中國人群心血管病的第1位危險因素高血壓定義未使用降壓藥物情況下，經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量血壓：收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓DBP≥90mmHg動態(tài)血壓（AmbulantBloodPressureMonitoring,ABPM）：

24小時>130/80mmHg,白天>135/85mmHg,夜間>120/70mmHg

1999.WHO／ISHISH：InternationalSocietyofHypertension人群血壓分布（連續(xù)性正態(tài)分布）不同地區(qū)的定義和分級類別JNC7（美國）2013ESH2010中國理想血壓(mmHg)<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-84<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-139或85-89120-139或80-89高血壓1級140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90JNC8：

沒有對高血壓和高血壓前期進行定義2011年5月最新中國高血壓防治指南頒布

更新了降壓治療理念中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616中國高血壓防治指南2010高血壓定義首次提出高血壓是一種“心血管綜合征”更新要點血壓測量增加了對血壓變異性的監(jiān)測強調(diào)ABPM可反應不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓變異HBPM可用于觀察數(shù)日、數(shù)周至數(shù)月、數(shù)年血壓長期變異情況，評價長時血壓變異藥物選擇將ARB的適用人群擴展至8個，首次肯定了其冠心病適應癥

選擇能有效控制夜間血壓與晨峰血壓的藥物，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生降壓達標的方式應及時將血壓降低到上述目標血壓水平，但并非越快越好Ferrario,CM2011高血壓高血壓血脂異常糖尿病組織重塑鹽攝入炎癥高血壓肥胖胰島素抵抗降低CV疾病的

總體風險“Silo風險法”

多個獨立風險因素整合多個指南，降低總體心血管風險“整體風險法”LDL高血壓的管理——整體CV風險管理流行病學不同國家、地區(qū)或種族之間有差別城市成人高血壓患病率高于農(nóng)村，但此差距正在縮小高血壓患病率和血壓水平隨年齡而增高，45歲以前，男性高血壓患病率高于女性，45歲以后則女性高于男性老年人以單純收縮期高血壓為多見北方人群高血壓患病率高于南方人群。藏族人群高血壓患病率最高，苗族則最低人群中正常高值血壓檢出率達34%，正常高值血壓是高血壓的后備軍兒童高血壓：1991年~2009年中國健康和營養(yǎng)調(diào)查顯示，少年兒童的高血壓患病率呈持續(xù)上升趨勢，從1991年的7.1%上升到2009年的13.8%，年均上升率為0.47%。兒童高血壓需要排除繼發(fā)性因素。流行病學高血壓的防治是一項艱巨的任務三高：患病率、死亡率、致殘率高三低：知曉率、治療率、控制率低美國高血壓的三率不高*年齡:18–74,SBP140mmHgandDBP90mmHg,或者服用抗高血壓藥物?SBP<140mmHgandDBP<90mmHg.(JNCVI.ArchInternMed.1997)1976-1980(NHANESII)1988-1991(NHANESIII)1991-1994(NHANESIII)百分比*(%)020406080治療率100(51)(73)(68)(31)(55)(53)(10)(29)(27)知曉率控制率《中國心血管病報告2013》:我國高血壓“三率”逐年提升，但達標率不理想且上下波動25.4%HCCHCP1991~2009年九省人群高血壓知曉率、治療率和控制率情況病因：多因素疾病病因遺傳因素約占40％，環(huán)境因素約占60％，60％的高血壓患者有家族史，尚無確定相關(guān)基因環(huán)境因素：高鈉飲食；中等以上飲酒；精神應激其他：年齡因素；超重或肥胖（腹型）；避孕藥（輕度，可逆）；睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（夜間反復發(fā)作的一過性高血壓，清晨睡醒時血壓較高，白天及晚間睡前血壓較低，單純的抗高血壓藥物治療效果較差）發(fā)病機制血壓主要決定于心排出量和體循環(huán)外周血管阻力平均動脈壓=心排量×總外周血管阻力

MBP=CO×TPR高血壓的血流動力學特征主要是總外周血管阻力↑發(fā)病機制不同個體間的發(fā)病機制不盡相同不同階段有不同的機制參與血壓正常生理調(diào)節(jié)的機制不等于高血壓的發(fā)病機制高血壓始動機制很難確定發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進：各種原因使交感系統(tǒng)活性亢進，血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強。腎性水鈉潴留：血容量增加，為避免組織過度灌注，全身阻力小動脈收縮，使外周血管阻力增高。引起水鈉潴留的原因：交感活性增加，排鈉、潴鈉激素釋放改變，腎小球病變發(fā)病機制3.腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)肺循環(huán)ACE肝臟AT1WillenheimerRetal.EurHeartJ.1999;20:997

1008;Dahl?fB.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S37

S44;DaughertyAetal.JClinInvest.2000;105:1605

1612;FyhrquistFetal.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S19

S24;BoozGWetal.HeartFailRev.1998;3:125

130;BeersMHetal.edsTheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories.1999:1682

1704;AndersonS.ExpNephrol.1996;4(suppl1):34

40;FogoAB.AmJKidneyDis.2000;35:179

188.死亡腎小球濾過率↓蛋白尿醛固酮分泌腎小球硬化AngⅡ動脈粥樣硬化血管收縮血管過度增生內(nèi)皮功能障礙左室肥厚纖維化重構(gòu)細胞凋亡中風高血壓、心肌梗死心力衰竭腎功能衰竭

血管緊張素Ⅱ?qū)Π衅鞴俚挠绊懓l(fā)病機制4.細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常：遺傳性或獲得性細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常：鈉泵活性降低，鈉-鉀離子轉(zhuǎn)運缺陷，鈣泵活性降低→細胞內(nèi)鈉、鈣濃度升高→血管收縮反應性增強平滑肌細胞增生肥大發(fā)病機制5.胰島素抵抗（InsulinResistance，IR）指需要高于正常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量，提示肌體組織對胰島素處理葡萄糖的能力減退約50%的原發(fā)性高血壓患者存在IR：交感↑

IR者常伴有四聯(lián)癥：肥胖、高TG血癥、高血壓及糖耐量減退發(fā)病機制6.動脈彈性功能及血管內(nèi)皮功能異常：血管內(nèi)皮細胞能釋放多種血管活性物質(zhì)，如NO，PGI2，ET-1，EDCF等血脂異常、血糖升高、吸煙、高同型半胱氨酸血癥等均影響動脈彈性功能和血管內(nèi)皮功能大動脈彈性減退+阻力小動脈結(jié)構(gòu)/功能改變→SBP↑；DBP↓血壓控制機制中的多重相互作用KaplanandOpie.Lancet2006;367:168–76中央的因素應激腎上腺素驅(qū)動頸動脈竇2Na+↑Ca2+↑高腎素All1β

CO↑

高血壓年齡4α持續(xù)的外周血管阻力↑Ca2+K+飲食3Na+Na+

保持病理——血管長期高血壓→全身小動脈病變：小動脈中層平滑肌細胞增殖和纖維化長期HBP→促進中、大動脈As形成和發(fā)展病理——心臟高血壓→左心室肥厚、擴大（高心）→心力衰竭，可合并冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變冠狀動脈粥樣硬化病理——腦腦血管缺血與變性，形成微動脈瘤，出血性卒中腦動脈粥樣硬化，缺血性卒中（腦血栓形成；腔隙性腦梗）病理——腎臟腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球纖維化、萎縮，最終腎功能衰竭惡性高血壓時，入球小動脈和小葉間動脈發(fā)生增殖性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死，腎功能急劇惡化病理——視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化→滲出、出血，視乳頭水腫臨床表現(xiàn)癥狀無特征性常見：頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，一般癥狀較輕嚴重：視力模糊、鼻出血等約1/5無癥狀，在檢查時或出現(xiàn)并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)體征重在鑒別診斷血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒變化而波動

A2亢進，收縮期雜音，偶在頸部或腹部可聽到收縮期雜音注意周圍血管搏動征，血管雜音，心臟雜音臨床表現(xiàn)惡性或急進性高血壓起病急驟舒張壓持續(xù)≥130mmHg有眼底出血、滲出、視乳頭水腫腎臟損害突出，腎功能迅速減退預后差，死于腎衰、腦卒中或心衰特征性病理：腎小動脈纖維樣壞死并發(fā)癥高血壓危象：各種原因（緊張、寒冷等）→小動脈強烈痙攣，血壓急劇上升→伴有累及靶器官缺血的危急癥狀腦：頭痛、煩躁、眩暈心：心悸、氣急眼：視力模糊腹：惡心、嘔吐以及痙攣動脈（椎基底、頸內(nèi)、冠脈、視網(wǎng)膜）缺血癥狀并發(fā)癥高血壓腦病是指當血壓突然升高超過腦血流自動調(diào)節(jié)的閾值（中心動脈壓>140mmHg）時：血壓過高→腦血流灌注過多→腦水腫以腦病的癥狀與體征為特點：頭痛、嘔吐、意識障礙→昏迷，全身抽搐并發(fā)癥腦血管病腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作并發(fā)癥心力衰竭并發(fā)癥慢性腎功能不全并發(fā)癥主動脈夾層——猝死要因高血壓的危害觸目驚心腦卒中最重要的危險因素收縮壓每升高10mmHg——

腦卒中增加50%舒張壓每升高5mmHg——

腦卒中增加46%冠心病的危險因素收縮壓在120——139mmHg比<120mmHg者增加40%增加心力衰竭和腎臟疾病的危險心力衰竭危險性高6倍舒張壓每降低5mmHg——ESRD危險減少25%實驗室和輔助檢查評估靶器官損傷和相關(guān)危險因素常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、同型半胱氨酸，血尿酸和心電圖、眼底檢查、超聲心動圖特殊檢查

24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等實驗室和輔助檢查H型高血壓：伴有同型半胱氨酸水平升高的血壓（>10μmol/L），中國高血壓患者約占75%。H型高血壓發(fā)生腦卒中的風險更高，治療時通常加用葉酸。C型高血壓：伴有膽固醇水平升高（TC>5.7mmol/L）的血壓。C型高血壓發(fā)生冠心病的風險更高。診斷與鑒別診斷診斷：①未服用降壓藥物情況下

②2次或2次以上③非同日多次測定所得的平均值為依據(jù)

診所偶測血壓、家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測鑒別診斷：原發(fā)性、繼發(fā)性高血壓分級高血壓分層正確的血壓測量高血壓患者心血管危險分層低危：10年內(nèi)發(fā)生心、腦血管病事件的概率

<15%中危：10年內(nèi)發(fā)生心、腦血管病事件的概率

15~20%高危：10年內(nèi)發(fā)生心、腦血管病事件的概率

20~30%極高危：10年內(nèi)發(fā)生心、腦血管病事件的概率

>30%其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危

用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿病或糖耐量受損；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）；腹型肥胖

靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄

并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾?。荒I臟疾??；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變高血壓患者心血管危險分層標準劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-294降壓治療的益處收縮壓降低10-12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg-60-50-40-30-20-100-52%-38%-21%-16%卒中心衰CVD死亡CHD事件風險降低(%)CollinsandPeto,1994對17項高血壓隨機對照研究的薈萃分析（N＝47,667名）降壓治療的目的

高血壓的治療目標是最大程度地降低心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率！劉力生等，中國高血壓防治指南2011高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”。常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。治療原則目前尚無根治的方法降壓+危險因素控制+靶器官保護

治療原則——

改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運動治療原則——藥物治療60歲以上，BP>150/90mmHg;60歲以下，BP>140/90mmHg（JNC8指南建議更改）低危高血壓改善生活行為方式12周，或中危高血壓改善生活行為方式4周，血壓仍未獲得有效控制高危和極高危患者，或合并糖尿病，或其他心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥者，立即藥物治療中國2010年高血壓指南高血壓患者中國高血壓指南2010中低危<140/90mmHg合并糖尿病<130/80mmHg合并CKD<130/80mmHg合并CVD者<130/80mmHg(合并腦卒中者<140/90mmHg)老年*SBP<150mmHg----中國高血壓防治指南2010治療原則——降壓治療目標美國JNC8JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.成人高血壓患者治療的3個最重要的問題關(guān)于啟動降壓治療界值：JNC8明確指出對于<60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病、腎病，SBP≥140或者DBP≥90mmHg即可啟動降壓治療；對于≥60歲的高血壓患者，啟動降壓治療的血壓界值則為SBP≥150或者DBP≥90mmHg；關(guān)于降壓目標值：<60歲患者的目標值為<140/90mmHg，≥60歲患者的目標值為<150/90mmHg治療原則——降壓治療目標ESH/ESC2013高血壓患者ESH/ESC2013中低危<140/90mmHg合并糖尿病<140/85mmHg(如能耐受，80-85mmHg)合并CKD或CVD者<140/90mmHg老年80歲以下，SBP140-150mmHg，如能耐受，SBP<140mmHg80歲以上，若有好的精神狀態(tài)和身體狀況，SBP控制在140-150mmHgG.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;BonnyAetal.JHypertens2008;26(4):825

治療原則——降壓治療目標治療原則——多重危險因素協(xié)同控制治療的高血壓患者AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.686名高血壓患者和6810名血壓正常人群，平均隨訪22-23年冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70246810121416182022無高血壓患者P=0.0001ESH/ESC2013vs.2007：

對聯(lián)合用藥的推薦級別更加明確ACEI、ARB、CCB與利尿劑的聯(lián)合>利尿劑和β阻滯劑>其他組合(ACEI和ARB聯(lián)合不做推薦)利尿劑利尿劑ARBARBCCBCCBACEIACEIβ阻滯劑β阻滯劑α阻滯劑其他降壓藥ESH/ESC2007ESH/ESC2013G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357BonnyAetal.JHypertens2008;26(4):825

藥物治療原則——小劑量，聯(lián)合應用，個體化，效不更方

一線降壓藥物：利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時一線降壓藥物：

β-受體阻滯劑（BB）包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病一線降壓藥物：鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用CCB長期降低卒中風險最有效不同抗高血壓藥物卒中發(fā)生總分險比一線降壓藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用血肌酐超過3mg/dl患者慎用一線降壓藥物：血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達最大作用作用持續(xù)時間能達到24小時以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管病：降壓緩慢、平穩(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑，盡可能選用長效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始有心力衰竭癥狀者應采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物

ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化糖尿病：積極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖控制頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達到目標血壓常見原因：血壓測量錯誤降壓治療方案不合理（如無利尿劑）藥物干預降壓作用容量超負荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓高血壓急癥定義：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg

伴有重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓合理選擇降壓藥物避免使用的藥物：如利血平，強力的利尿降壓藥腦出血：當血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100mmHg腦梗死：一般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應靜注袢利尿劑幾種常見高血壓急癥的處理原則繼發(fā)性高血壓的常見病因腎性高血壓：腎實質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾病：嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）篩查對象中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進性和惡性高血壓患者病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機制：腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實質(zhì)性高血壓長時間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球濾過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制治療：嚴格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制