神經(jīng)外科癲癇外科治療技術(shù)操作規(guī)范

神經(jīng)外科癲癇外科治療技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.經(jīng)過正規(guī)、系統(tǒng)的抗癲癇藥物治療，血藥濃度在有效濃度范圍，仍不能控制癲癇發(fā)作，且病程在2年以上者。2.發(fā)作頻繁，影響生活和工作。3.影像學(xué)檢査有明確的腦內(nèi)病灶，且EEG檢查支持發(fā)作來(lái)自病灶區(qū)域，則可早期手術(shù)?！窘勺C】1.有糖尿病、心律失常、精神病、嚴(yán)重肺疾患和妊娠等全身性疾病，無(wú)法接受全麻或開顱手術(shù)者。2.預(yù)期手術(shù)療效不好者。3.出凝血功能障礙或有嚴(yán)重出血傾向者。4.手術(shù)可能會(huì)引起嚴(yán)重腦功能障礙者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.常規(guī)神經(jīng)外科開顱術(shù)前準(zhǔn)備。2.CT和（或）MRI腦影像檢査，有時(shí)PET.SPECT-CT或腦磁共振圖等功能影像檢査可提供重要信息，3.多次發(fā)作間期EEG（頭皮、誘發(fā)、禁睡、動(dòng)態(tài)、睡眠等）檢査。4.至少獲取3次自然發(fā)作的發(fā)作期視頻EEG資料。5.神經(jīng)心理學(xué)檢査。6.取得病人與家屬的理解與合作?！静僮鞣椒俺绦颉?.全麻下，或可在局部麻醉加基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行。2.腦皮質(zhì)的致癇灶切除，包括大腦皮質(zhì)致癇灶切除、選擇性杏仁核海馬切除、嬰兒偏癱大腦半球切除等。3.傳導(dǎo)通路或纖維的切斷。包括胼胝體前2/3或后1/3切開術(shù)、胼胝體加前聯(lián)合切開術(shù)和腦皮質(zhì)軟膜下橫纖維切斷術(shù)等。4.癲癇的立體定向腦深部核團(tuán)毀損術(shù)。包括雙側(cè)杏仁核、一側(cè)海馬杏仁核毀損術(shù)。ForelH區(qū)毀損術(shù)和雙側(cè)扣帶回多靶點(diǎn)毀損術(shù)等。5.癲癇的刺激手術(shù)，包括小腦慢性刺激和迷走神經(jīng)刺激等?！咀⒁馐马?xiàng)】1.行術(shù)中ECoG監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)減少麻醉藥用量。2.同“神經(jīng)外科開顱手術(shù)”，提倡微創(chuàng)。3.注意保護(hù)功能區(qū)皮質(zhì)?！警熜гu(píng)價(jià)】1.治愈發(fā)作消失，無(wú)須服藥。2.顯著改善發(fā)作顯著減少。發(fā)作減少＞75%，只須少景服藥。3.效果良好發(fā)作減少＞50%，須用持久藥物維持。4.有效但較差發(fā)作減少＞25%，須進(jìn)行術(shù)前的藥物治療。5.無(wú)效或惡化發(fā)作與術(shù)前相比無(wú)改善、惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)后并發(fā)癥?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.同“神經(jīng)外科開顱手術(shù)”。2.與切除的部位有關(guān)。一、大腦皮質(zhì)致癇灶切除術(shù)是目前治療癱癇發(fā)作的主要方法?！具m應(yīng)證】1.癲癇外科治療的“適應(yīng)證”。2.致癇灶定位明確?！窘勺C】1.癲癇外科治療手術(shù)“禁忌證”。2.雙側(cè)、多腦葉致癇灶。【操作方法及程序】1.同“癲癇手術(shù)方法”。2.以致癇灶為中心開顱。3.術(shù)中應(yīng)用ECoG，必要時(shí)還可做腦深部電極EEG記錄.明確致癇灶區(qū)范圍，劃出皮質(zhì)切除區(qū)。4.皮質(zhì)切除的深度以灰質(zhì)層為宜，盡量保留其下的白質(zhì)纖維。二、前顳葉切除術(shù)【適應(yīng)證】癲癇外科治療“適應(yīng)證”。2.致癇灶定位明確。【禁忌證】1.癲癇外科治療手術(shù)“禁忌證”。2.雙側(cè)顳葉致癇灶?！静僮鞣椒俺绦颉?.采用全麻，取平臥位頭偏向?qū)?cè)，也可取側(cè)臥位。2.開顱取顳基底瓣或改良的翼點(diǎn)入路，要充分顯露出顳葉前部，并能保持最佳美容。頭皮切口從上顳線前的發(fā)際內(nèi)起始，弧形向后沿顳上線到耳上點(diǎn)，沿耳郭前沿下達(dá)顴弓根部，形成一側(cè)反“？”形。3.暴露顳葉及部分額葉，行術(shù)中ECoG監(jiān)測(cè)，確認(rèn)致櫚灶，劃出切除范圍。4.經(jīng)外側(cè)裂入路，分離至顱底，清楚顯露顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。5.切除范圍：通常語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)側(cè)為從顳尖向后4.5?5cm，非語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)側(cè)5.5?6cm，一般不超過Labbe靜脈，可分塊切除也可整塊切除。6.切除完畢再行ECoG監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)有殘留棘波灶再補(bǔ)充切除。7.常規(guī)關(guān)顱。【注意事項(xiàng)】1.顳淺動(dòng)脈在切口前沿，應(yīng)加以保護(hù)勿傷其主干。2.保護(hù)外側(cè)裂血管是經(jīng)外側(cè)裂入路減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。3.注意保護(hù)顳葉內(nèi)側(cè)面相鄰的腦干和神經(jīng)。4.對(duì)顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)要辨別清楚，防止損傷周圍結(jié)構(gòu)。5.打開腦室顳角后棉片保護(hù)，防止血液流入腦室內(nèi)。6.術(shù)前致癇灶精確定位是關(guān)鍵，木中ECoG監(jiān)測(cè)只起輔助作用。三、選擇性杏仁核海馬切除術(shù)【適應(yīng)證】1.顳葉癲癇外科治療的“適應(yīng)證”。2.定位明確的顳葉內(nèi)側(cè)面致癇灶，外側(cè)面止常。【禁忌證】1.癲癇外科治療手術(shù)“禁忌證2.外側(cè)顳葉致癇灶病人。3.雙側(cè)顳葉致癇灶病人。【操作方法及程序】1.常規(guī)從外側(cè)裂入路或顳葉底硬腦膜外入路，暴露顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，選擇性切除杏仁核及海馬結(jié)構(gòu)。2.在術(shù)前定位基本明確的基礎(chǔ)上，切除前可行腦深部電極探查。3.避免損傷大腦后動(dòng)脈及海馬旁結(jié)構(gòu)。4.手術(shù)在顯微鏡下操作，要用自動(dòng)牽開器牽開，以減少對(duì)腦組織牽拉損傷。5.主要手術(shù)步驟：先將脈絡(luò)叢電凝切斷，然后分塊切除杏仁核，再?gòu)那跋蚝笤谲浤は掳押ｑR旁回和海馬切除，向后再把海馬傘及海馬槽切斷。6.脈絡(luò)叢切斷后已鄰近大腦腳的外上緣，特別要注意保護(hù)大腦后動(dòng)脈供應(yīng)顳葉底面的分支及Ammon角動(dòng)脈。7.海馬組織嚴(yán)格限制在軟膜內(nèi)切除，勿傷及任何穿支血管以免造成腦干出血或內(nèi)側(cè)視束及基底節(jié)的損傷。【注意事項(xiàng)】1.此部位手術(shù)必須在顯微鏡下操作，保護(hù)好外側(cè)裂內(nèi)的血管及顱中窩底的血管。2.保護(hù)好顳葉內(nèi)側(cè)面毗鄰的視束、基底節(jié)和大腦后動(dòng)脈及其分支。3.保留大腦腳、顳葉內(nèi)側(cè)及底面軟腦膜與蛛網(wǎng)膜。4.當(dāng)兩側(cè)海馬皆有致癇灶時(shí)只能做一側(cè)海馬結(jié)構(gòu)的切除，禁忌行雙側(cè)海馬切除手術(shù)，以免造成嚴(yán)重記憶障礙。四、肼胝體切開術(shù)有肼胝體前2/3切開、肼胝體后1/3切開、前聯(lián)合切開、海馬聯(lián)合切開等木式，現(xiàn)以胼胝體前2/3切開術(shù)為代表述之?！静僮鞣椒俺绦颉?.全麻，病人仰臥，頭抬高10°。2.手術(shù)入路取右額頂中線旁馬蹄形切口，開顱。3.切開硬腦膜，翻向矢狀竇區(qū)，保護(hù)好大腦半球表面的血管。4.進(jìn)入縱裂，從兩條并行的阱周動(dòng)脈間分開，可見到其下呈白色的胼胝體纖維。5.沿肼胝體的長(zhǎng)軸用剝離器縱形切開，至顯露出藍(lán)色的半透明的室管膜為止，從前向后切開胼胝體的前2/3，長(zhǎng)度為5?6cm。6.切斷范圍、深淺滿意后用生理鹽水沖洗術(shù)野，在縱裂內(nèi)盡量不殘留任何止血異物，止血徹底并沖洗后額葉復(fù)位，逐層縫合關(guān)顱。【注意事項(xiàng)】1.大腦皮質(zhì)回流靜脈勿損傷或結(jié)扎切斷。2.進(jìn)入縱裂底要保護(hù)好兩側(cè)胼胝體周圍動(dòng)脈，從中間分開，減少牽拉。3.胼胝體內(nèi)的小出血點(diǎn)用雙極電凝則可，防滲血流入側(cè)腦室。4.室管膜盡量保持完整，一旦發(fā)生破口，可用海綿條附著封閉。五、多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)(MST)是一種姑息性手術(shù)，主要用于腦功能區(qū)致癇灶，或大腦半球廣泛性癲癇，較少單獨(dú)采用，常與皮質(zhì)致癇灶切除或胼胝體切開術(shù)聯(lián)合應(yīng)用?！静僮鞣椒俺绦颉?.全麻，根據(jù)致癇灶的部位與范圍，可取仰臥位或側(cè)臥位。2.開顱，顯露的腦皮質(zhì)范圍盡可能大一些。3.行ECoG監(jiān)測(cè)，劃出異常放電的地域圖。4.在顯微鏡下操作，用特制的軟膜橫切刀行切割手術(shù)。5.橫切刀要保持與腦回走行垂直，刀的頭不得穿破軟膜也不得損傷軟膜上的血管。6.每一道切割間距5mm，深度為4mm。7.對(duì)切割道的小出血不要使用雙極電凝止血，因其易損害皮質(zhì)的神經(jīng)元，用棉片甩迫則可。8.當(dāng)整個(gè)橫切手術(shù)完成后再用ECoG對(duì)手術(shù)區(qū)進(jìn)行再探査，通常術(shù)前所見的棘波可基本消失?！咀⒁馐马?xiàng)】1.用格柵電極行皮質(zhì)ECoG的檢査，范圍要足夠大。2.切割手術(shù)應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下操作。3.橫切刀要保持與腦回走行垂直。六、大腦半球切除術(shù)用于治療嬰兒偏癱伴頑固性癲病、廣泛性腦面血管瘤病和一側(cè)半球廣泛嚴(yán)重的癲癇病人。方法有解剖性半球切除、改良的解剖性半球切除、功能性半球切除和保護(hù)白質(zhì)的半球切除等。改良的解剖性半球切除術(shù)包括用肌瓣填塞室間孔并用絲線固定，再用生物膠固定，隉斷硬膜下腔與腦室系統(tǒng)的交通，把硬腦膜嚴(yán)密縫合在大腦鐮和顱中窩的腦膜上，以減小硬膜下腔等手術(shù)技巧，與解剖性半球切除的主要區(qū)別在于關(guān)顱的方式?！静僮鞣椒俺绦颉?.全麻，仰臥位，頭偏向?qū)?cè)。2.患惻大腦半球大馬蹄形瓣開顱，開顱后對(duì)大腦皮質(zhì)進(jìn)行觀察、觸診。3.先從外側(cè)裂把蛛網(wǎng)膜打開，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈。4.在前交通動(dòng)脈遠(yuǎn)端電凝后切斷大腦前動(dòng)脈，在大腦中動(dòng)脈發(fā)出豆紋動(dòng)脈遠(yuǎn)端電凝后切斷該動(dòng)脈。5.切斷LabW靜脈，抬起顳葉后部，在大腦后動(dòng)脈分出后交通動(dòng)脈的遠(yuǎn)端切斷該動(dòng)脈。6.切斷進(jìn)入矢狀竇的全部引流靜脈，沿縱裂將胼胝體全程切開直達(dá)側(cè)腦室。7.保留基底節(jié)，沿側(cè)腦室外側(cè)緣切汗圍繞基底節(jié)的外側(cè)白質(zhì)。8.最后切除海馬和杏仁核，電凝切除脈絡(luò)叢組織?！咀⒁馐马?xiàng)】1.主要血管電凝或結(jié)扎要可靠。2.術(shù)中一定要用棉片堵塞室間孔，并徹底止血，防止術(shù)后無(wú)菌性腦膜炎的發(fā)生。3.硬腦膜一定要縫在大腦鐮與顱中窩底的硬腦膜上，盡量縮小大腦半球切除后的死腔，減少術(shù)后晚期并發(fā)癥的發(fā)生?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后病人在ICU病室嚴(yán)密觀察生命體征變化，嚴(yán)防術(shù)后顱內(nèi)出血或失血性休克的發(fā)生，還要防止翻身轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)腦或腦干移位以及腦疝發(fā)生。2.當(dāng)腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下隙有血時(shí)，行腰椎穿刺放出血性腦脊液，有助于防止粘連，有助于減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。3.體溫增高時(shí)可行冬眠及物理降溫治療。4.術(shù)后仍要繼續(xù)抗癡癇藥物治療，依據(jù)臨床發(fā)作情況和EEG檢査來(lái)決定是否減量或停止服用抗癲癇藥物?！拘g(shù)后并發(fā)癥】1.常見無(wú)菌性腦膜炎、感染等2.可出現(xiàn)術(shù)后偏癱、偏盲、偏身感覺障礙和失語(yǔ)等。3.急性失連合綜合征和裂腦綜合征。4.急性腦干移位或腦疝發(fā)生。5.術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥可能有腦表面含鐵血黃素沉著癥等。七、迷走神經(jīng)刺激術(shù)【適應(yīng)證】1.同癲癇外科治療的手術(shù)“適應(yīng)證”。2.雙側(cè)致癇灶、廣泛癇樣放電，以及致桐灶無(wú)法確定側(cè)別。3.不能或不接受開顱手術(shù)?！窘傋C】1.同癲癇外科治療的“禁忌證”。2.頸、胸部術(shù)后。3.頸、胸部有皮膚感染灶者【操作方法及程序】1.全麻，取仰臥位，一般行左側(cè)迷走神經(jīng)刺激。2.鎖骨上一橫指半處做10cm長(zhǎng)的切口，于頸動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈之間解剖迷走神經(jīng)，長(zhǎng)度至少3cm，將刺激電極纏繞在迷走神經(jīng)上。3.在左鎖骨中部