骨科復(fù)合組織瓣移植術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

骨科復(fù)合組織瓣移植術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、足背復(fù)合組織瓣移植術(shù)二、股薄肌肌皮瓣移植術(shù)三、背闊肌肌皮瓣移植術(shù)四、胸大肌肌皮瓣移植術(shù)一、足背復(fù)合組織瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】手部皮膚、肌腱、骨關(guān)節(jié)缺損者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)為足背動(dòng)脈搏動(dòng)于第1、2跖骨間隙消失處（直徑2cm的圓形范圍）。皮瓣軸心線為足背動(dòng)脈搏動(dòng)的平行線及向第1趾蹼的延伸線。皮瓣帶趾伸肌腱時(shí)，解剖面在大隱靜脈深層和肌腱深層。帶肌肉時(shí)，在趾短伸肌深層。骨關(guān)節(jié)在第1跖骨腓側(cè)及第3跖骨脛側(cè)進(jìn)入骨間肌深層后，在第2跖骨深面游離。切取范圍上界至踝關(guān)節(jié)，下界達(dá)趾蹼，內(nèi)界在蹲長伸肌腱內(nèi)側(cè)，可包括大隱靜脈，外界在小趾伸肌腱外側(cè)可包括小隱靜脈。（2）根據(jù)受區(qū)皮膚缺損面積，以足背動(dòng)脈為軸心線設(shè)計(jì)皮瓣。（3）在小腿前下方及足踝部做縱形切口，找到脛前動(dòng)靜脈及腓深神經(jīng)，繼而向下游離出足背動(dòng)靜脈。（4）切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，找出大隱靜脈，保持大隱靜脈與皮瓣緊密相連，在皮瓣外側(cè)緣將腓淺神經(jīng)帶在皮瓣上。根據(jù)皮瓣攜帶不同的復(fù)合組織，在不同的平面進(jìn)行解剖。（5）切取足背肌腱皮瓣時(shí)，血管的解剖同足背皮瓣。在皮瓣兩側(cè)分別在趾長伸肌的蹕長伸肌腱深面向血管主干進(jìn)行游離。到達(dá)皮瓣的關(guān)鍵區(qū)（即足背動(dòng)脈在第1跖骨間隙消失處2cm的范圍）切開骨膜，在骨膜下游離足背血管。同時(shí)在第1跖骨間隙基底部仔細(xì)顯露足底深支，并結(jié)扎切斷。若第I跖背動(dòng)脈走行在骨間肌深層，分離困難，不能保留在肌腱皮瓣內(nèi)，可切斷結(jié)扎。結(jié)扎第1跖背動(dòng)脈對(duì)皮瓣的血液供應(yīng)影響不大。趾長伸肌腱分別在跖趾關(guān)節(jié)平面及在踝背韌帶處切斷，術(shù)中應(yīng)保留趾短伸肌腱，并保護(hù)好在踝關(guān)節(jié)附近腓深神經(jīng)進(jìn)入趾短伸肌的分支，以免造成趾下垂。（6）足背跖骨皮瓣的切取同足背肌腱皮瓣，但在結(jié)扎切斷足底深支血管后，應(yīng)保留第1跖背動(dòng)脈與第2跖骨間軟組織的聯(lián)系，保留肌袖以保證跖骨的血液供應(yīng)，跖骨近端鋸斷或楔跖骨間韌帶離斷，遠(yuǎn)端行跖趾關(guān)節(jié)解脫。跖骨頭軟骨面根據(jù)受區(qū)情況作相應(yīng)處理。（7）若切取足背的肌腱、神經(jīng)、關(guān)節(jié)皮瓣.皮瓣游離同足背神經(jīng)和肌腱皮瓣。在游離跖趾關(guān)節(jié)時(shí)，將跖趾關(guān)節(jié)的靜脈盡量帶在皮瓣上。游離動(dòng)脈時(shí)不要損傷關(guān)節(jié)支。根據(jù)受區(qū)需要選擇跖骨切斷平面?用線鋸鋸斷跖骨，切斷跖骨兩側(cè)橫韌帶，在跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端做指間關(guān)節(jié)解脫。（8）切取足背趾短伸肌皮瓣時(shí)，應(yīng)注意在踝關(guān)節(jié)處識(shí)別、保護(hù)腓深神經(jīng)及足背動(dòng)靜脈向趾短伸肌發(fā)出的神經(jīng)肌支及血管.并在肌肉四周沿肌肉深層骨膜上游離解剖。（9）切取帶姆甲瓣足背皮瓣或切取帶第2足趾足背皮瓣時(shí)，還應(yīng)仔細(xì)解剖第1跖背動(dòng)脈并注意保護(hù)到姆趾或第2趾的血管分支。（10）足背供區(qū)皮膚缺損直接縫合有張力時(shí)，取皮片移植。若切取帶第2跖骨的足背骨皮瓣的供區(qū)處理時(shí)，可將第2趾截趾，將第1、第3跖骨拉攏靠近，并將蹕長伸肌肌腱與3-5趾趾伸肌腱縫合，以覆蓋殘留的跖骨間缺損，并在腱周膜表面植皮。（11）足背供區(qū)皮膚一般不能直接縫合，需取皮片移植。【注意事項(xiàng)】1.在關(guān)鍵區(qū)游離足背血管時(shí)，應(yīng)在骨膜下游離，以確保血管不受損傷并保持與皮瓣的聯(lián)系。2.切取足背肌腱皮瓣時(shí)，切勿損傷腓深神經(jīng)趾短伸肌肌支，并應(yīng)將趾長伸肌腱遠(yuǎn)端拉緊與趾短伸肌腱縫合，以避免趾下垂。3.切取跖骨或切開跖趾關(guān)節(jié)時(shí)，應(yīng)切除第2趾，并將第跖骨頭牢固固定，以增強(qiáng)橫弓，以免影響負(fù)重和行走。4.切取足背肌腱皮瓣時(shí)，由于術(shù)后供區(qū)植皮常有瘢痕形成及足部水腫，克服這個(gè)弊病的最好方法是用腓動(dòng)脈穿支升支供應(yīng)的逆行外踝上島狀皮瓣覆蓋足部供區(qū)皮膚缺損，不僅外觀接近正常足，而且可以克服上述弊端。5.有足背動(dòng)靜脈損傷或栓塞者，脛后動(dòng)脈損傷或栓塞者應(yīng)避免應(yīng)用本皮瓣。6.有足背皮膚瘢痕者，有足背手術(shù)史者，有第1、2跖骨骨折史者，經(jīng)常在水田工作的農(nóng)民應(yīng)慎用本皮瓣。二、股薄肌肌皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】1.前臂缺血性肌肉攣縮及外傷性肌肉缺損須重建者。2.臂叢及周圍神經(jīng)損傷后的功能重建。3.骨髓炎、瘢痕、潰瘍或腫瘤切除所致的皮膚肌肉缺損，需組織充填修復(fù)者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)局部感染灶，術(shù)后可能感染者。3.供區(qū)有外傷及手術(shù)史者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)為股薄肌上1/4與下3/4交界處。皮瓣軸心線為恥骨結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)側(cè)髁后緣的連線，相當(dāng)于股薄肌的前緣。皮瓣必須設(shè)計(jì)在股薄肌的表面，解剖面在肌肉深面的肌膜外。皮瓣切取范圍上界在大腿內(nèi)側(cè)、恥骨結(jié)節(jié)下4cm，下界為該肌中下1/3交界處。但肌肉及腱性部分可延伸至脛骨內(nèi)側(cè)髁處。后界為股薄肌后緣，前界為恥骨結(jié)節(jié)至股骨內(nèi)側(cè)髁后緣的連線。（2）按受區(qū)需要在股薄肌表面設(shè)計(jì)肌皮瓣。（3）在肌皮瓣的近端前緣切開皮膚，在深筋膜y，恥骨結(jié)節(jié)下方識(shí)別長收肌和股薄肌。（4）牽開長收肌或在近端切斷長收肌.在長收肌深面、短收肌淺面、股薄肌上1/4與下3/4交界處?？梢娫诠杀〖∏熬壣蠲孢M(jìn)入股薄肌的神經(jīng)血管束，沿神經(jīng)血管束向近端繼續(xù)游離至股深動(dòng)脈或旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及其伴行靜脈的起始處。若在股薄肌上部無血管蒂，可在該肌中下部尋找血管蒂。（5）確認(rèn)有正常血管蒂后即可切取游離皮瓣。（6）在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縫匠肌止點(diǎn)處，找到股薄肌的止點(diǎn)腱，牽拉該腱可使股薄肌緊張，證實(shí)無誤后，切斷該腱止點(diǎn)，并由遠(yuǎn)向近掀起肌皮瓣，游離到擬切斷的肌肉近端部分，至此股薄肌肌皮瓣已完全游離。（7）根據(jù)受區(qū)對(duì)血管蒂長度的需要，在適當(dāng)位置切斷血管蒂及閉孔神經(jīng)，將肌皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)開始移植，供區(qū)皮膚缺損直接縫合或植皮覆蓋?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 在游離皮瓣前后緣時(shí)，切開一側(cè)邊緣后應(yīng)及時(shí)將皮下與肌膜固定數(shù)針，以防止皮瓣與其下的肌肉分離。2.皮瓣遠(yuǎn)端不宜超過股薄肌中下1/3交界處。3.股薄肌有多組營養(yǎng)血管，但以于肌腹上1/4處入肌的股深動(dòng)脈的股薄肌支為主，只要保留該支即可保證皮瓣血液供應(yīng)。主要營養(yǎng)血管來自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈者，應(yīng)在該動(dòng)脈的近端切斷。三、背闊肌肌皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】各種原因所致的四肢皮膚缺損及肌肉功能障礙者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)局部有感染灶，術(shù)后可能感染者。3.供區(qū)有外傷或手術(shù)史者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位側(cè)臥位。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)為軸心線距腋窩頂點(diǎn)下7?10cm處（相當(dāng)在第5肋間隙與肩胛骨外緣相交處），背闊肌外緣向內(nèi)約2cm處為胸背動(dòng)脈入肌點(diǎn)。皮瓣的軸心線為腋后窩頂點(diǎn)與髂后上棘的連線、解剖面在背闊肌的深面。皮瓣切取范圍上界至腋窩頂部，下界達(dá)第12肋下方5cm，外界可達(dá)腋中線，內(nèi)側(cè)界達(dá)脊柱緣。（2）根據(jù)受區(qū)面積，在背闊肌表面設(shè)計(jì)肌皮瓣。（3）首先做背闊肌肌皮瓣外緣上部切口，切開皮膚后識(shí)別并游離背闊肌前緣，在第5肋間與肩胛骨外緣相交處，仔細(xì)在背闊肌深面游離，并掀起該肌，在背闊肌外緣內(nèi)側(cè)約2cm處，即可看到胸背神經(jīng)血管束在該處入肌。（4）繼續(xù)向下切開背闊肌前緣的余下部分，并在背闊肌的深面由外側(cè)向內(nèi)側(cè)鈍性游離至肌皮瓣的內(nèi)側(cè)緣深面。在游離過程中應(yīng)仔細(xì)分開背闊肌與前鋸肌和腹外斜肌相結(jié)合的部位，直至腰背筋膜。并根據(jù)實(shí)際需要帶上部分腰背筋膜，切斷腰背筋膜遠(yuǎn)側(cè)起始處。（5）在背闊肌下部深面游離過程中，會(huì)遇到肋間血管穿支，須——仔細(xì)切斷結(jié)扎。（6）切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，由遠(yuǎn)及近掀起肌皮瓣。在游離內(nèi)側(cè)緣上部時(shí)，應(yīng)仔細(xì)將背闊肌與大圓肌分開，并游離背闊肌至肱骨干止點(diǎn)。（7）根據(jù)血管蒂長度需要，胸背血管可進(jìn)一步向近側(cè)游離至肩胛血管分叉處或游離至肩胛下血管在腋血管的起始處。胸背神經(jīng)游離至臂叢后束的起始處。（8）觀察肌皮瓣血液供應(yīng)良好，刺激胸背神經(jīng)可見肌肉明顯收縮后，待受區(qū)準(zhǔn)備妥當(dāng)，即可切斷神經(jīng)血管蒂及在朧骨干的止點(diǎn)，進(jìn)行移植。供區(qū)皮膚缺損直接縫合或椬皮覆蓋?！咀⒁馐马?xiàng)】1.用于肌肉功能電建者，肌力應(yīng)在4級(jí)以上。2.第5肋間隙與肩胛骨外緣相交處為胸背神經(jīng)血管束入肌處的體表投影，于此處分離時(shí)應(yīng)避免損傷胸背血管神經(jīng)束。3.切取背闊肌常只涉及其外側(cè)部分。切斷背闊肌時(shí)，應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎出血點(diǎn)。由于創(chuàng)面較大、滲血較多，術(shù)后仍有出現(xiàn)血腫可能。4.皮瓣切取面積較大時(shí)，其瘢痕可能影響上肢功能。四、胸大肌肌皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】各種原因所致的身體皮膚或組織缺損或肌肉功能障礙者?！窘勺C】.1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)局部有感染灶，術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）鎖骨頭肌皮瓣移植術(shù)①皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)于鎖骨中點(diǎn)下方3-5cm處。此點(diǎn)為胸肩峰動(dòng)脈的入肌點(diǎn)，皮瓣軸心線為通過關(guān)鍵點(diǎn)做與鎖骨的平行線。解剖面在胸大肌深面，皮瓣切取范圍上界平鎖骨，下界平乳頭，外側(cè)界為胸大肌外側(cè)緣，內(nèi)側(cè)界為胸骨緣。②根據(jù)受區(qū)需要沿軸心線設(shè)計(jì)皮瓣。③沿鎖骨下緣做橫切口，向外側(cè)延長至三角肌胸大肌溝。勒開皮膚，以頭靜脈為標(biāo)志，分開三角肌與胸大肌，并繼續(xù)將胸大肌上緣游離至胸大肌鎖骨部起點(diǎn)外側(cè)。④在鎖骨內(nèi)側(cè)半下緣，切開骨膜行骨膜下剝離，使胸大肌鎖骨部上緣完全游離。⑤在三角肌胸大肌溝內(nèi)沿頭靜脈向近端解剖，在胸大肌深面即可找到胸肩峰動(dòng)脈進(jìn)入胸大肌的肌支及其伴行靜脈和支配胸大肌的胸前神經(jīng)。血管神經(jīng)從肌上緣進(jìn)入肌肉。⑥切開皮瓣下緣及內(nèi)側(cè)緣，在胸大肌的朧骨干止點(diǎn)分離胸大肌前后兩層腱板，切斷腱板前層止點(diǎn)，從腱的下方很容易沿鎖骨與胸肋部淺溝將胸大肌的鎖骨部和胸肋部分開。⑦在胸大肌與胸小肌間隙游離并掀起鎖骨部皮瓣。⑧根據(jù)血管蒂長度需要，緡?yán)m(xù)沿胸肩峰血管向近端游離。⑨若肌皮瓣移植術(shù)血液的供應(yīng)良好，待受區(qū)準(zhǔn)備妥當(dāng)后，即可切斷神經(jīng)血管蒂行游離移植。（2）胸肋部肌皮瓣移植術(shù)①皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)為鎖骨中點(diǎn)下方3-5cm處。皮瓣的軸心線為喙突與劍突的連線，此線為胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支的行椏投影。解剖面在胸大肌深面、切取范圍上界為鎖骨下方，F(xiàn)界為腹直肌前鞘丄部，外側(cè)界為腋中線，內(nèi)側(cè)界為胸骨緣。②根據(jù)受區(qū)需要沿軸心線設(shè)汁皮瓣?通常設(shè)汁山外向內(nèi)下的斜形肌皮瓣。③順行法切取胸肋部皮瓣：首先切開胸肋部肌皮瓣的外側(cè)緣，在腋前線沿胸入肌外側(cè)緣剝離，并在胸大肌深面肌膜外，向上翻起胸大肌外側(cè)緣，在鎖骨中線處的肌溝內(nèi)，顯露胸肩峰動(dòng)脈的h胸肌支、伴行靜脈及胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)。④繼續(xù)沿胸肋部外側(cè)緣向F游離至腹g肌前鞘，并切取適當(dāng)長度的腹直肌前鞘。⑤在胸大肌深面、胸小肌和肋叫肌表曲、由外向內(nèi)游離胸大肌至胸骨緣。⑥切開肌皮瓣的內(nèi)側(cè)緣，離斷胸大肌陶肋部的起始部。⑦在切口內(nèi)側(cè)緣上部，沿鎖骨部胸肋部的淺溝內(nèi)將兩肌分開。注意保護(hù)鎖骨中線處進(jìn)入胸肋部的血管。⑧在切口外側(cè)緣上方肱骨干處，將峋肋部與鎖骨部肌腱止點(diǎn)分開，并切斷胸肋部肌腱止點(diǎn)，此時(shí)，胸肋部除血管蒂未斷外，已全部游離。⑨若代二頭肌可帶蒂移位，胸肋部止點(diǎn)固定在喙突上，腹直肌前鞘與肱二頭肌肌腱編織縫合，也可與肱橈肌或穿背洞等方法固定縫合。若游離移棺，切斷血管神經(jīng)蒂后，轉(zhuǎn)移到受朕。供區(qū)皮膚缺損可直接縫合或植皮覆蓋。⑩逆行法則首先切開皮瓣外側(cè)緣，在外側(cè)緣的中下部，于胸夭肌的深面，由外向內(nèi)鈍性游離，將胸大肌與胸小肌及胸壁分開。繼而切開皮瓣的內(nèi)側(cè)緣。在肌皮瓣的下部切取部分腹直肌前鞘3提起腹直肌前鞘，由遠(yuǎn)向近，在胸大肌深面掀起肌皮瓣。在胸大肌深面肌膜下可看到支配胸大肌胸肋部的血管神經(jīng)束、循此血管束，繼續(xù)向近端在胸大肌鎖骨部深面再仔細(xì)游離一段距離，到胸肩峰動(dòng)脈主干。切斷胸肋部在肱骨干的腱止點(diǎn)，并循鎖骨部與胸肋部之間的淺溝、將胸大肌鎖骨部與胸肋部肌肉分開，注意保護(hù)鎖骨中線處的胸肋部血