結(jié)核感染的預(yù)防性治療

結(jié)核感染的預(yù)防性治療1整理課件結(jié)核感染的預(yù)防性治療結(jié)核感染者的預(yù)防性治療是對(duì)已感染結(jié)核菌而沒(méi)有發(fā)生結(jié)核病的人進(jìn)行化學(xué)治療以阻止和減少結(jié)核病的發(fā)生.確定結(jié)核感染的手段不多，主要是PPD皮試。2整理課件PPD的作用判斷機(jī)體是否受到結(jié)核分枝桿菌感染。進(jìn)行結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查。發(fā)現(xiàn)患者、協(xié)助診斷和鑒別診斷。選擇卡介苗〔BCG〕接種對(duì)象并考核其接種效果。判斷機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)的一種常用試驗(yàn)。3整理課件結(jié)核菌素試驗(yàn)適用范圍胸片檢查異常的患者與涂陽(yáng)肺結(jié)核病人密切接觸涂陰病人需與其他疾病鑒別診斷的病人4整理課件結(jié)核菌素試驗(yàn)機(jī)制

結(jié)核菌素反響屬于遲發(fā)型變態(tài)反響〔IV)：結(jié)核桿菌侵入人體后4—8周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反響。此時(shí)做結(jié)核菌素試驗(yàn)即呈陽(yáng)性反響。5整理課件PPD操作方法1、試驗(yàn)方法分類皮上劃痕法〔Pirquet〕軟膏粘貼法〔Moro〕皮上多刺法〔Heaf〕皮內(nèi)注射法(C.Mantoux)6整理課件PPD操作方法2、注射部位和注射方法選擇在左側(cè)前臂掌側(cè)中上部1/3處，一般常用0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位的純蛋白衍生物〔PPD〕皮內(nèi)注射，使之形成直徑6-10mm的皮丘；假設(shè)患者結(jié)核變態(tài)反響強(qiáng)烈如患皰疹性結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑或一過(guò)性多發(fā)性結(jié)核過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎等，宜用1個(gè)結(jié)核菌素單位的PPD試驗(yàn)，以防局部的過(guò)度反響及可能的病灶反響?！沧⒁猓涸谧⑸淝皯?yīng)詢問(wèn)患者以前曾否做過(guò)該試驗(yàn)，如做過(guò)應(yīng)問(wèn)清時(shí)間、部位，以免引起促進(jìn)反響。〕7整理課件PPD操作方法3、注射量和皮丘的關(guān)系準(zhǔn)確地向皮內(nèi)注射0.1毫升液體，形成的丘疹直徑在6-10mm左右，這個(gè)大小程度在兒童較成人小〔平均7mm左右〕，成人女子也略小于男子〔9mm與8mm之間〕。除受注射深度影響外在個(gè)人之間也存在差異，不能把丘疹的大小當(dāng)成衡量注射量的指標(biāo)。8整理課件PPD操作方法4、注射的深度同樣注射在皮內(nèi)，觀察其各種深度變化所出現(xiàn)反響的差異，結(jié)核菌素反響直徑不因深度出現(xiàn)差異。然而深的注射與淺的注射相比，深的注射反響的分散度大。如果過(guò)深達(dá)皮下程度，結(jié)核菌素迅速被吸收出現(xiàn)的反響就小。因此應(yīng)當(dāng)十分注意必須做淺層皮內(nèi)注射。9整理課件TUOT（mg/0.1ml）稀釋度PPD（mg/0.1ml）10.01（1：10000）0.0000250.05（1：2000）0.0001100.10（1：1000）0.00021001.00（1：100）0.005PPD濃度10整理課件結(jié)果觀察于試驗(yàn)后48—72小時(shí)觀察和記錄結(jié)果，測(cè)量時(shí)以硬結(jié)〔橫徑+縱徑/2〕大小為主，不以紅暈大小作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)橛步Y(jié)為特異性變態(tài)反響，而紅暈為非特異性反響。但一般情況下硬結(jié)和紅暈大小一致。11整理課件12整理課件硬結(jié)示意圖平均直徑=橫徑+縱徑/213整理課件PPD結(jié)果判定陰性(一)：硬結(jié)平均直徑在5mm以下或無(wú)反響者為陰性。陽(yáng)性反響(+)：硬結(jié)平均直徑≥5mm者為陽(yáng)性。硬結(jié)平均直徑5mm～9mm為一般陽(yáng)性；10mm～19mm為中度陽(yáng)性；≥20mm(兒童≥15mm)或局部出現(xiàn)水皰、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽(yáng)性。14整理課件結(jié)核菌素試驗(yàn)的臨床意義15整理課件1、PPD試驗(yàn)陰性的臨床意義〔1〕未受結(jié)核菌感染，非結(jié)核病人；〔2〕已受結(jié)核菌感染但處于結(jié)核感染早期〔4—8周〕；〔3〕老年人；〔4〕營(yíng)養(yǎng)不良、HIV感染、尿毒癥、惡性腫瘤接受放、化療者等免疫功能低下者〔免疫系統(tǒng)受干擾〕；〔5〕使用腎上腺皮質(zhì)激素的患者；〔6〕有發(fā)高熱的急性傳染病〔麻疹、猩紅熱、水痘〕或粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎患者；〔7〕技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。16整理課件2、PPD試驗(yàn)陽(yáng)性的臨床意義〔1〕接種卡介苗后；〔2〕結(jié)核病病人；〔3〕無(wú)明顯臨床病癥僅呈一般陽(yáng)性反響，表示曾感染過(guò)結(jié)核桿菌；〔4〕嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽(yáng)性反響多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大；17整理課件2、PPD試驗(yàn)陽(yáng)性的臨床意義〔5〕強(qiáng)陽(yáng)性反響者，表示體內(nèi)有結(jié)核菌感染；〔6〕由陰性反響轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反響，或反響強(qiáng)度由原來(lái)小于10mm增至大于10mm，且增幅超過(guò)6mm時(shí)，表示新近有感染。由于廣泛推行卡介苗接種，結(jié)核菌素試驗(yàn)的診斷價(jià)值受到一定限制?！?〕技術(shù)誤差及其他原因引起的假陽(yáng)性反響。18整理課件表1接種卡介苗與自然感染陽(yáng)性反響的主要區(qū)別接種卡介苗自然感染硬結(jié)直徑多為5—9mm多為10—15mm硬結(jié)顏色淺紅深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟，邊緣不整較硬，邊緣清楚陽(yáng)性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短，2—3天即消失較長(zhǎng)，可達(dá)7—10天以上陽(yáng)性反應(yīng)的變化有較明顯的逐年減弱傾向，一般3—5年內(nèi)逐漸消失短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無(wú)減弱傾向，可持續(xù)若干年，甚至終身19整理課件影響結(jié)核菌素反響強(qiáng)度的因素1、結(jié)素效價(jià)與反響強(qiáng)度一般呈正相關(guān)，即效價(jià)高，硬結(jié)直徑那么大，呈直線上升，硬結(jié)直徑與結(jié)素劑量呈對(duì)數(shù)上升。2、如結(jié)素效價(jià)相同，年齡、性別、感染時(shí)間及程度、以前有無(wú)反復(fù)進(jìn)行結(jié)素試驗(yàn)，甚至于不同種族的個(gè)體間均有一定差異。20整理課件卡介苗接種后每年與不每年做結(jié)核菌素試驗(yàn)者的反響比照觀察觀察1（接種后3年）觀察2（接種后4年）接種后初次試驗(yàn)接種后每年試驗(yàn)接種后初次試驗(yàn)接種后第4年試驗(yàn)人數(shù)44166207平均值（mm）7.820.96.516.721整理課件PPD陽(yáng)性的處理積極排除結(jié)核病：假設(shè)PPD強(qiáng)陽(yáng)性，應(yīng)積極排除結(jié)核病，以免延誤治療。結(jié)核感染的預(yù)防性治療〔指南中未提及〕22整理課件肺結(jié)核的診斷一、臨床表現(xiàn)：1.咳嗽、咳痰二周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等病癥。2.發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。3.結(jié)核變態(tài)反響引起的過(guò)敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥(Poncet病)等。4.如果有干酪性肺炎、肺不張、胸腔積液，那么有相應(yīng)的體征。23整理課件肺結(jié)核的診斷二、胸片或肺CT：1．多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2．病變可局限也可多肺段侵犯。3．X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變)，也可伴有鈣化。4．易合并空洞。5．可伴有支氣管播散灶。6．可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。7．呈球形病灶時(shí)(結(jié)核球)直徑多在3cm以內(nèi)，周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。8．病變吸收慢(一個(gè)月以內(nèi)變化較小)。24整理課件肺結(jié)核的診斷三、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷：1．標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測(cè)：標(biāo)本來(lái)源：痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支氣管活檢標(biāo)本。2.直接涂片方法簡(jiǎn)單、快速，但敏感性不高，應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核，連續(xù)檢查≥3次，可提高其檢出率。3.別離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法，可直接獲得菌落，便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別，是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。25整理課件肺結(jié)核的診斷四、其它：1.PPD2.結(jié)核抗體3.組織病理檢查26整理課件其它部位結(jié)核病如果有其它部位的表現(xiàn)，PPD強(qiáng)陽(yáng)性，那么應(yīng)積極排除相應(yīng)部位的結(jié)核。27整理課件一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，那么應(yīng)按結(jié)核相關(guān)指南，積極、足療程的治療。28整理課件預(yù)防性治療理論根底結(jié)核菌首次感染人體，造成原發(fā)感染，產(chǎn)生原發(fā)綜合征，結(jié)核菌通過(guò)淋巴系統(tǒng)和血液循環(huán)可發(fā)生血行播散，此時(shí)少數(shù)嚴(yán)重感染和抵抗力低下者可發(fā)生臨床原發(fā)結(jié)核病及其嚴(yán)重并發(fā)癥：如結(jié)核性腦膜炎，全身粟粒結(jié)核病。但多數(shù)人由于特異性免疫力的逐漸產(chǎn)生,體內(nèi)的大局部結(jié)核菌被人體免疫系統(tǒng)殺死,僅留下少數(shù)潛伏的結(jié)核菌可在人體內(nèi)長(zhǎng)期存在,一旦人體抵抗力下降時(shí),結(jié)核菌就有可能生長(zhǎng)繁殖而發(fā)生結(jié)核病。預(yù)防性治療就是通過(guò)化學(xué)藥物盡可能殺死體內(nèi)感染的結(jié)核菌，減少菌量，以防止和減少新近感染者發(fā)生臨床原發(fā)結(jié)核病及嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，也可減少潛伏結(jié)核菌以后復(fù)燃而導(dǎo)致的繼發(fā)性結(jié)核病。29整理課件預(yù)防性治療的原那么1.目前結(jié)核病控制工作的重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)和治愈傳染源。2.在進(jìn)行預(yù)防性治療時(shí)，對(duì)服藥者應(yīng)有監(jiān)督管理措施。3.對(duì)每個(gè)預(yù)防性治療對(duì)象在治療前必須嚴(yán)格排除活動(dòng)性結(jié)核病。4.在預(yù)防性化療過(guò)程中應(yīng)注意藥物不良反響的觀察和處理.5.做好宣傳工作,在知情同意的前提下進(jìn)行。30整理課件河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2006年6月第23卷第3期31整理課件臨床肺科雜志2021年源4月17卷第4期32整理課件中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2006年第16卷第7期745醫(yī)務(wù)人員感染結(jié)核危險(xiǎn)性的探討33整理課件據(jù)估計(jì)，PPD強(qiáng)陽(yáng)性者，最終患肺結(jié)核的機(jī)遇是5-10%。34整理課件預(yù)防性治療的重點(diǎn)對(duì)象預(yù)防性治療的重點(diǎn)對(duì)象不是所有受結(jié)核感染者，對(duì)所有感染者均予以預(yù)防性治療是不必要，也是不實(shí)際的。因此需選擇發(fā)生結(jié)核病的高危對(duì)象作為重點(diǎn)來(lái)實(shí)施預(yù)防性治療。主要有：1.新發(fā)現(xiàn)排菌肺結(jié)核病人家庭內(nèi)受感染的兒童。2.兒童、青少年中結(jié)核菌素試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑>15mm者。3.艾滋病病毒和結(jié)核菌〔HIV/TB〕雙重感染者。4.受結(jié)核菌感染的結(jié)核病其他高發(fā)對(duì)象。如：糖尿病、矽肺、胃切除術(shù)后及長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑者。5.未經(jīng)正規(guī)化療的肺內(nèi)有非活動(dòng)性結(jié)核病灶者。35整理課件美國(guó)將作為預(yù)防性治療對(duì)象的結(jié)核感染的結(jié)核菌素反響陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)分為3個(gè)不同層次：1.一般人群以硬結(jié)平均直徑>15mm為標(biāo)準(zhǔn).2.來(lái)自結(jié)核病高疫情國(guó)家移民患有與結(jié)核病有關(guān)的疾病,如:糖尿病、矽肺、惡性腫瘤等、吸毒者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、年齡<4歲兒童陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為硬結(jié)平均直徑>10mm.3.HIV感染者與傳染性結(jié)核病人密切接觸者,胸部X線異常并與既往結(jié)核病相符者，接受免疫抑制藥物治療>1個(gè)月者陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為硬結(jié)平均直徑>5mm。我國(guó)目前一般將硬結(jié)平均直徑>15mm作為預(yù)防治療的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn).36整理課件結(jié)核感染的預(yù)防性治療方案1.INH：異煙肼預(yù)防性治療的效果已被肯定，療程為6個(gè)月為宜。但有以下缺乏：1.