踝關(guān)節(jié)骨折教學(xué)查房

概要踝關(guān)節(jié)骨折較為多見(jiàn)，無(wú)論在日常生活中或運(yùn)動(dòng)場(chǎng)上均易發(fā)生。踝部骨折加上踝部韌帶損傷，占全身?yè)p傷的4%～5%。踝部骨折多由間接暴力引起，如外翻、內(nèi)翻或外旋等。踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若對(duì)位不好，將形成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，傷踝僵硬疼痛、行走困難、痛苦甚大。多為骨與韌帶的合并傷，應(yīng)對(duì)骨折和韌帶損傷同樣重視和處理。2021/7/171解剖特點(diǎn)

踝關(guān)節(jié)骨折是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見(jiàn)于青壯年。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝。內(nèi)踝、外踝和脛骨下端關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝穴，包容距骨體。距骨體前寬后窄，踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，距骨體和穴適用性較好，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，反之，則踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而容易扭傷引起踝關(guān)節(jié)骨折。2021/7/1722021/7/1732021/7/174病因間接暴力：多見(jiàn)于跖屈扭傷。直接暴力：骨折復(fù)雜。2021/7/175臨床表現(xiàn)1.踝部腫脹，淤斑。2.內(nèi)翻或外翻畸形，嚴(yán)重者可出現(xiàn)開放性骨折脫位。3.壓痛，活動(dòng)障礙。2021/7/176患者，男，32歲，住院號(hào)1111111，主訴：跌倒后左踝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹4小時(shí)。現(xiàn)病史：患者入院前4小時(shí)意外跌倒后出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)疼痛，自述當(dāng)時(shí)左踝關(guān)節(jié)局部腫脹，活動(dòng)明顯受限，活動(dòng)后疼痛明顯加劇，查體見(jiàn)左踝腫脹明顯，壓痛陽(yáng)性，無(wú)明顯皮膚損傷及出血，X線示左側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝、脛骨遠(yuǎn)端骨折，踝關(guān)節(jié)面受累；脛骨內(nèi)踝后外側(cè)緣撕脫骨折，內(nèi)踝腫脹，左側(cè)膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)內(nèi)髁密度增高，后行包扎固定?；颊咦允鍪軅^(guò)程中無(wú)頭暈黑朦，無(wú)發(fā)熱乏力，無(wú)四肢厥冷，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)胸悶氣促?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治，急診擬“左踝骨折”收治人院。

案例2021/7/177既往史疾病史：有左肺間動(dòng)脈瘺病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病史傳染病史：否認(rèn)肺炎、結(jié)核等傳染病史預(yù)防接種史：隨社會(huì)手術(shù)外傷史：否認(rèn)輸血史：否認(rèn)過(guò)敏史：否認(rèn)家族史：否認(rèn)家族相關(guān)遺傳病史2021/7/178個(gè)人史：出生并長(zhǎng)期居住與原籍，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)煙酒史2021/7/179入院查體：體溫：℃，脈搏：87次/分，呼吸：19次/分，血壓：168/105mmHg

局部（左踝關(guān)節(jié)）腫脹疼痛，皮膚完整性無(wú)破損輔助檢查：2016-2-19X線：X線示左側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝、脛骨遠(yuǎn)端骨折，踝關(guān)節(jié)面受累；脛骨內(nèi)踝后外側(cè)緣撕脫骨折，內(nèi)踝腫脹，左側(cè)膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)內(nèi)髁密度增高，2021/7/1710護(hù)理診斷1.疼痛2.焦慮3.自理能力缺陷4.知識(shí)缺乏5.潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)2021/7/1711護(hù)理措施1.疼痛

與外傷所致的組織創(chuàng)傷、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)所致疼痛有關(guān)。（1）評(píng)估疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，注意觀察肢體腫脹和趾端血運(yùn)情況。（2）妥善保護(hù)患肢，抬高并制動(dòng)，以利于消腫和避免再度損傷。（3）指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，如讀書、看報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)和聊天等。（4）術(shù)后協(xié)助其置放患肢，變換受壓部位，遵醫(yī)囑使用止痛劑，并觀察鎮(zhèn)痛的效果、有無(wú)不良反應(yīng)，及時(shí)評(píng)估疼痛程度的變化并記錄。（5）換藥時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免加重患者的疼痛。2021/7/17122.焦慮

與疼痛、擔(dān)心疾病的預(yù)后等因素相關(guān)（1）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。（2）關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人訴說(shuō)對(duì)疼痛、即將接受治療的感受，并發(fā)泄不良情緒。（3）告訴病人患病后出現(xiàn)這些情緒反應(yīng)是正常的，協(xié)助病人使用以前成功的應(yīng)對(duì)措施。（4）讓病人了解真實(shí)的病情，以其他病友為例，說(shuō)明骨折的預(yù)后一般是比較好的，使病人樹立信心，安心接受治療。（5）幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。2021/7/17133.自理能力缺陷

與病人骨折后日常生活不能完全自理有關(guān)。

（1）注意病人的生活照料，加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，以防止術(shù)后并發(fā)癥。（2）加強(qiáng)病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。（3）鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量。2021/7/17144.知識(shí)缺乏

與病人缺乏骨折后自我護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)今后治療了解甚少有關(guān)。（1）知道病人保持良好的心理狀態(tài)，繼續(xù)注意營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，以利身心兩方面的全面康（2）講解骨折有關(guān)知識(shí)，尤其是骨折原因，做好安全教育。（3）指導(dǎo)病人患側(cè)肢體適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行功能鍛煉，防止瘢痕收縮影響肢體功能。（4）在病人可以耐受的情況下，恢復(fù)所有活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量。2021/7/17155.潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)與創(chuàng)傷有關(guān)（1）術(shù)前半小時(shí)和術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。（2）觀察創(chuàng)口敷料滲血滲液情況，如敷料滲血較多或被污染，及時(shí)更換，保持創(chuàng)口清潔、干燥。（3）換藥時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。（4）均衡膳食結(jié)構(gòu)，增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。（5）密切觀察體溫變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2021/7/1716健康教育1.手術(shù)前健康宣教（1）心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，消除緊張恐懼情緒，增強(qiáng)治療信心。（2）完成術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)檢查（攝片、心電圖、血尿常規(guī)、肝、腎功能全套等）。（3）訓(xùn)練床上排尿、便，教會(huì)患者在床上使用大小便器。（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)適當(dāng)給予高熱量、高蛋白、富含維生素飲食。（5）術(shù)前進(jìn)行藥物皮試及配血，麻醉醫(yī)生、手術(shù)室專職護(hù)士進(jìn)行術(shù)8前隨訪并簽字。（6）手術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲，并配戴手標(biāo)識(shí)帶。（7）術(shù)晨皮膚準(zhǔn)備，貼身穿好干凈的病員服，去除身上的飾物，取出假牙，取下框架眼鏡或隱形眼鏡。2021/7/17172.手術(shù)后健康宣教（1）術(shù)后石膏托固定于功能位，下肢抬高。（2）自第二天開始肌肉等張舒縮練習(xí)，自主活動(dòng)足趾和膝關(guān)節(jié)：15~30min/次，3~4次/天。3.出院宣教（1）以踝關(guān)節(jié)背伸、踏屈為主，為時(shí)2~3周。用手扳足或壓足等力量較弱的方法進(jìn)行。同時(shí)鍛煉雙下肢肌力，為負(fù)重、站立作準(zhǔn)備。（2）加大被動(dòng)屈伸的力量，使踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍加大，此時(shí)進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，由承受患肢重量至患者體重。站立時(shí)間由短到長(zhǎng)，此階段為時(shí)1~2周。2021/7/1718（2）加大被動(dòng)屈伸的力量，使踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍加大，此時(shí)進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，由承受患肢重量至患者體重。站立時(shí)間由短到長(zhǎng)，此階段為時(shí)1~2周。（3）繼續(xù)前2個(gè)階段的鍛煉，以下蹲為主，兼少許步行，為期3~6周.先將患足置于前，健足置于后，雙手抓牢固定的物體，作下蹲練習(xí)。

隨著背伸的改舍，逐漸將患足向健足靠攏